美罗培南治疗重症肺炎36例.pdf

中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 日第 10 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother,July?2010,Vol?10,No?4?论著?美罗培南治疗重症肺炎 36 例赵云峰,?张卫国*摘要:?目的?评价美罗培南治疗重症肺炎的临床疗效及安全性。方法?以 36 例重症肺炎患者为研究对象,给予美罗培南0.5或 1 g 每 8小时 1 次静脉滴脉,疗程为(10.5 3.5)d,观察重症肺炎患者体温变化,测定重症肺炎患者治疗前、后的血清超敏 C 反应蛋白(hsCRP)、血常规、动脉血氧分压(PaO2)及氧合指数(PaO2/FiO2),血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr),留取痰液进行痰培养检查,复查胸部 CT;比较重症肺炎患者治疗前、后相关数值的差异,并观察美罗培南的不良反应。结果?5 例重症肺炎患者死亡。31例重症肺炎患者应用美罗培南治疗后体温明显下降,体温降至正常时间平均为(3.2 1.3)d;重症肺炎患者治疗后血清超敏 CRP 浓度(6.7 2.5)mg/L,明显低于治疗前(70.3 15.2)mg/L,治疗后外周血白细胞总数(7.4 2.1)!109/L,明显低于治疗前(15.8 4.7)!109/L,治疗后 PaO2(81.5 15.5)mm?Hg,明显高于治疗前(46.2 11.9)mmHg,治疗后 PaO2/FiO2(391.6 46.7),明显高于治疗前(230.1 35.5),差异均有统计学意义(P 均 0.05);痰液病原体的清除率为 92.6%;胸部 CT 检查肺部炎性渗出病灶较前明显吸收;31 例存活的重症肺炎患者未观察到不良反应。结论?美罗培南对重症肺炎患者有良好的治疗效果。关键词:?美罗培南;?重症肺炎;?治疗中图分类号:R563.1;R978.1?文献标志码:A?文章编号:1009?7708(2010)04?0273?04Evaluation of meropenem in 36 patients with severe pneumoniaZH A O Yunf eng,?ZH A NG Weiguo.?(Dep artment ofRespiratory Diseases,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanj ing?210009,China)Abstract:?Objective T o evaluate clinical efficacy and safety of meropenem in treating patients with severe pneumonia.MethodsThirty?six patients with severe pneumonia were given meropenem 0.5 or 1 g,q8h intravenously for(10.5 3.5)days.Bodytemperature change was observed.Serum high?sensitivity C?reactive protein,blood routine test,alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),arterial blood oxygen pressure(PaO2)and oxygenation index(PaO2/FiO2)were compared before and after treatment.Sputum culture and chest CT werereviewed.Adverse reaction of meropenem was evaluated.Results In the 31 surviving patients with severe pneumonia,bodytemperature decreased significantly to normal within average(3.2 1.3)days.Serum high?sensitivity C?reactive protein leveldecreased significantly from(70.3 15.2)mg/L to(6.7 2.5)mg/L after treatment.Peripheral white blood cell count re?duced significantly from(15.8 4.7)!109/L to(7.4 2.1)!109/L after treatment.PaO2increased significantly from(46.2 11.9)mmHg to(81.5 15.5)mmHg after treatment.PaO2/FiO2increased significantly from 230.1 35.5 to 391.6 46.7.All the above comparisons showed statistical significance(P 0.05).Sputum pathogen clearance was 92.6%.T he pulmonary inflammatory lesions on chest CTsubsided apparently after treatment.No adverse reaction was observed in the 31 survivors of severe pneumonia.ConclusionsMeropenem shows good therapeutic effect in patients with severe pneumonia.Key words:?meropenem;?severe pneumonia;?treatment?作者单位:东南大学附属中大医院呼吸科,?南京?210009;*检验科。?作者简介:赵云峰(1971),男,主治医师,博士,主要从事呼吸系统疾病临床及基础研究。?通信作者:赵云峰,E?mail:。?重症肺炎是指肺炎患者除肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。目前国内外多个肺炎诊治指南对重症肺炎患者推荐给予美罗培南治疗 1?3。本研究通过对 36 例重症肺炎患者的治疗,评价美罗培南在重症肺炎治疗中的作用。材料与方法一、入选病例本研究为回顾性,选择东南大学附属中大医院273中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月20 日第 10 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother,July?2010,Vol?10,No?4呼吸科病房 2008 年 3 月 2009 年 6 月入院的 36例重症肺炎患者为研究对象,其中男 20 例,女 16例,年龄 53 76 岁,平均年龄(60 14)岁;重症社区获得性肺炎(CAP)患者 30例,重症医院获得性肺炎(HAP)患者 6 例。36 例中 19 例继发于慢性阻塞性肺部疾病(COPD),5 例继发于中枢神经系统疾病导致误吸,4 例继发于支气管扩张,3 例继发于特发性肺间质纤维化,5 例重症肺炎患者无基础疾病。重症肺炎的诊断按 2007 年美国感染病学会和美国胸科学会重症肺炎诊断标准 1,包括主要标准和次要标准,主要标准:#需行有创机械通气;感染性休克,需要给予血管收缩剂治疗。次要标准:#呼吸频率%30 次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)&250;病变累及多个肺叶;(意识障碍或定向障碍;)氮质血症;白细胞减少(4.0!109/L);+血小板减少(100!109/L);,低体温(36 );.低血压需要强力的液体复苏。符合 1 项主要标准或 3 项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。从重症肺炎患者入住呼吸科病房作为研究起点,治疗 2 周后(第 15天)或患者死亡作为研究终点。本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准,所有纳入研究的患者均签署了知情同意书。以上 36 例重症肺炎患者经吸氧(包括机械通气)、抗感染、祛痰、输液和血管活性药物等治疗,2周内有 5 例重症肺炎患者死亡;2 周后 20 例患者痊愈出院、11 例重症肺炎患者病情稳定 1(病情稳定指标包括:#体温&37.8 ;心率&100 次/min;呼吸频率&24 次/min;(收缩压%90 mmHg;)呼吸室内空气条件下 SaO2%90%或 PaO2%60 mm?H g;能够口服进食;+精神状态正常)。所有入选重症肺炎患者给予抗生素前常规进行痰培养检查、并根据患者病情变化复查痰培养;测定重症肺炎患者治疗前、治疗 2 周后(第 15 天)血清超敏C 反应蛋白(hsCRP)、血常规、PaO2、PaO2/FiO2、肝功能 丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肾功能 尿素氮(BUN)、肌酐(Cr);根据患者病情变化及时复查胸部 CT。二、用药指征及方法36 例入选病例中有 21 例由于应用其他抗菌药物(包括第二、第三代头孢菌素,喹诺酮类,大环内酯类,?内酰胺类?内酰胺酶抑制剂复合制剂等)无效或效果欠佳(用药 3 d 后感染体征无明显好转或加重)并根据痰培养结果(对美罗培南敏感)而换用美罗培南;15例系经验给药,入院时即给予美罗培南。感染得到有效控制后及时降阶梯治疗,停用美罗培南,换用其他抗菌药。给药方法:0.5 1.0 g 美罗培南加入生理盐水 100 mL 后,静脉滴注,每 8 小时1 次(对于出现肾功能不全的重症肺炎患者,根据肌酐清除率调整美罗培南剂量),疗程 6 14 d,平均疗程(10.5 3.5)d。三、观察项目(一)用药前后体温变化?按照患者体温的高低分为:低热 37.4 38.0 ,中热 38.1 39.0 ,高热 39.1 41.0 。(二)实验室及胸部 CT 检查?治疗前、后血清hsCRP、外周血白细胞总数、肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、Cr)及胸部 CT 炎性渗出病灶吸收情况。(三)痰培养结果?细菌学评价标准 4:#清除,指治疗后所取所有标本中病原菌消失;部分清除,指原有 2 种以上病原菌中有 1 种已被清除或原所取不同部位标本中部分被清除;未清除,指治疗结束后原有病原菌仍存在;(替换,指在治疗期间或治疗结束后分离到新的病原菌。(四)不良反应?给予美罗培南期间密切观察患者包括皮疹、胃肠道反应、肌肉抽搐、精神神经症状等不良反应。(五)疗效评价 5?#痊愈:患者体温降至正常,痰培养病原菌被清除,患者精神状态完全恢复,胸部CT 检查显示肺部炎性渗出病灶吸收%50%。显效:患者体温有所下降,痰培养病原菌部分清除或替换,患者精神状态明显改善,胸部 CT 检查肺部炎性渗出病灶吸收 50%。无效:患者病情无好转或加重,体温不退或升高,痰培养病原菌未清除,患者精神状态未改善,胸部 CT 检查肺部炎性渗出病灶较前增大。四、统计学处理采用 SPSS 13.0 统计软件,实验结果以均数 标准差表示,治疗前、后均数的比较采用组内配对 t检验;以 P 0.05 为差异有统计学意义,以 P 0.01为差异有非常显著统计学意义。结?果一、重症肺炎患者体温变化36 例重症肺炎患者给予美罗培南前均有不同程度发热,2 周内有 5 例重症肺炎患者死亡。在存活的 31 例重症肺炎患者中高热患者 25 例、中等发热患者 6 例,用药后体温均逐渐降为正常,应用美罗274中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月 20 日第 10 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother,July?2010,Vol?10,No?4培南后体温降至正常时间平均为(3.2 1.3)d;5例死亡患者在给予美罗培南后体温未见明显改变。二、31例存活的重症肺炎患者给予美罗培南治疗前后有关指标比较结果显示 31 例存活的重症肺炎患者治疗前后比较,血 清 hsCRP、外周 血白 细胞 总数、PaO2、PaO2/FiO2各指标治疗前后差异均有显著统计学意义(t 值分别为 4.25、3.12、3.57、4.26 和5.58,P 均 0.05)(表 1)。三、痰病原学检查本研究入选 30 例 CAP 患者,6 例 HAP 患者。36 例中 32例患者痰培养找到病原体,其中铜绿假单胞菌 10 株、肺炎链球菌 6 株、肺炎克雷伯菌 5 株(产 ESBLs 菌株)、流感嗜血杆菌 4 株、白念珠菌 3株、曲霉 2 株、阴沟肠杆菌 1 株(产 ESBLs 菌株)、大肠埃希菌 1 株(产 ESBLs 菌株)。32 株病原体中 20株(62.5%)为耐药菌。30 例 CAP 患者中,分离到肺炎链球菌 6株、铜绿假单胞菌 5 株、肺炎克雷伯菌5株、流感嗜血杆菌 4 株、白念珠菌 3 株、曲霉 2 株、阴沟肠杆菌 1株,4 例患者无痰;6 例 H AP 患者中,分离到铜绿假单胞菌 5株、大肠埃希菌 1 株。36 例重症肺炎患者给予美罗培南治疗前,有 21例患者应用其他抗生素治疗无效并根据痰培养结果将抗生素调整为美罗培南。其中感染肺炎链球菌 6例、铜绿假单胞菌 6 例、流感嗜血杆菌 4 例、肺炎克雷伯菌 3 例、阴沟肠杆菌 1 例、1 例为铜绿假单胞菌与变形杆菌混合感染。15 例重症肺炎患者入院时即给予美罗培南治疗,4 例患者无痰,11 例患者痰培养结果为铜绿假单胞菌 3例、肺炎克雷伯菌 2例、大肠埃希菌 1 例、白念珠菌 3 例、曲霉 2 例,其中痰培养查见真菌的重症肺炎患者同时给予抗真菌药及美罗培南治疗。给予美罗培南治疗后 1 周复查痰培养,结果显示除 2 例痰培养为嗜麦芽窄食单胞菌外,其余均未查见病原菌,痰液病原菌清除率为92.6%。在 36 例重症肺炎患者中,5 例死亡(留痰标本进行痰培养时,尚未给予美罗培南治疗)。在 5 例死亡患者中痰培养分别为白念珠菌 3 例、曲霉 2例,考虑患者死于真菌合并细菌感染 5 例患者血清 1,3?D 葡聚糖(G)试验均为阳性、2 例患者半乳甘露聚糖(GM)试验阳性。四、胸部 CT 及不良反应36 例重症肺炎患者给予美罗培南治疗后复查胸部 CT,除 5 例死亡患者胸部 CT 检查显示肺部炎性渗出病灶较治疗前进展外,其余 31 例患者肺部炎性渗出病灶较治疗前明显吸收好转。在存活的 31例重症肺炎患者中,未观察到与美罗培南有关的不良反应;在死亡的 5 例重症肺炎患者存活期间,未观察到谵妄、癫痫等中枢神经系统症状。五、总疗效判断本组病例中痊愈 20例,占 55.6%;显效 11例,占30.5%;无效 5 例,占 13.9%;总有效率为86.1%。表 1?31例存活的重症肺炎患者给予美罗培南治疗前、后有关指标比较(x s)Table 1.Comparison of clinical parameters in 31 survivors of severe pneumonia before and after meropenem treatmentParameterSerum hsCRP/(mg/L)WBC/(!109/L)PaO2/mmHgPaO2/FiO2ALT/(U/L)AST/(U/L)BU N/(mmol/L)Cr/(?mol/L)Pretreatment70.3 15.215.8 4.746.2 11.9230.1 35.530.8 7.933.9 9.87.0 2.5149.2 25.5Post?treatment6.7 2.5a7.4 2.1a81.5 15.5a391.6 46.7a37.2 9.5b43.5 14.7b8.4 3.0b180.4 33.9b?aP 0.05 versus pretreatment.讨?论肺炎是下呼吸道感染性疾病,病原体包括细菌、病毒、非典型病原体等,根据病情严重程度可分为普通肺炎及重症肺炎;根据感染病原体的环境分为CAP 和 HAP。流行病学调查显示 HAP 病死率在20%70%,而重症 CAP 患者的病死率可高达50%6。国内资料显示重症 CAP 病死率为45.0%,重症 HAP 病死率高达 58.5%7。目前推荐的重症肺炎的治疗原则是指在重症肺炎获得细菌培养结果之前,应早期给予广谱抗生素联合治疗,尽可能覆盖所有最可能的病原菌,如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌和产 ESBL 或 Ampc 酶的肠杆菌科细菌。美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素,对各种?内酰胺酶高度稳定,具有强大的杀菌能力,对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的杀菌活性,尤其对包括铜绿假单胞菌在内的不发酵糖革兰阴性菌有较强的抗菌活性,目前已经成为临床上治疗重症感染以及需氧菌与厌氧菌混合感染的首选抗生素275中国感染与化疗杂志 2010 年 7 月20 日第 10 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother,July?2010,Vol?10,No?4之一 8。本研究入选的 36 例重症肺炎患者,尽管 30 例为 CAP 患者,但绝大多数患者存在 COPD、中枢神经系统疾病、支气管扩张、特发性肺间质纤维化等基础疾病。19 例继发于长期住院治疗的 COPD 患者,而流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属以及铜绿假单胞菌是引起 COPD患者急性加重甚至导致肺炎的常见病原菌 9。由于支气管结构发生病理改变,引发支气管扩张感染的病原菌以铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等病原菌居多;另外,误吸所致重症肺炎患者的病原菌往往是革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌的混合感染。本研究痰培养结果以革兰阴性菌为主,耐药率高,与重症肺炎患者存在基础疾病有关,给予美罗培南治疗后痰病原菌清除率达到 92.6%,显示出美罗培南对包括产 ESBLs 的耐药病原菌有良好的抗菌活性,美罗培南对耐药病原菌感染的 CAP、HAP 均有良好的临床疗效;有 2 例患者复查痰培养出现嗜麦芽窄食单胞菌可能为美罗培南应用后杀灭敏感细菌使嗜麦芽窄食单胞菌繁殖所致。36 例入选重症肺炎患者中有 21 例在应用美罗培南前给予第二、三代头孢菌素,喹诺酮类,大环内酯类,?内酰胺类?内酰胺酶抑制剂复合制剂等抗菌药物无效或效果欠佳(用药 3 d 后体温无下降甚或升高),而给予美罗培南后患者体温逐渐下降至正常,显示出美罗培南的良好疗效。hsCRP 与外周血白细胞总数在临床上常作为判断细菌感染的炎症指标,本研究结果显示,给予美罗培南治疗后,重症肺炎患者血清 hsCRP、外周血白细胞总数较治疗前均明显降低,治疗前后的差异有非常显著性统计学意义。另外,存活的 31 例重症肺炎患者治疗前后的胸部 CT 检查相比,肺部炎性渗出病灶均明显吸收好转。美罗培南的主要不良反应包括皮疹、胃肠道反应(腹泻、恶心、呕吐)、肝功能异常,抽搐等中枢神经系统不良反应少见。本研究存活的 31 例重症肺炎患者,未观察到与美罗培南有关的不良反应,而且给予美罗培南治疗前后的肝、肾功能等有关指标相比较,差异无统计学意义,说明美罗培南对 31 例重症肺炎患者的肝、肾功能未造成不良影响。5 例死亡重症肺炎患者有 3例继发于特发性肺间质纤维化、2例继发于 COPD,痰培养查见真菌与其长期应用糖皮质激素有关;5 例患者最终均死于多脏器功能衰竭,肝、肾功能较入院时明显恶化,出现恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等胃肠道反应,但 5 例患者均使用抗真菌药及美罗培南,难以确定肝、肾功能恶化及胃肠道反应系美罗培南所致,拟或是重症肺炎疾病进展的结果。总之,通过应用美罗培南对 36 例重症肺炎患者的治疗,除了 5 例重症肺炎患者死于真菌合并细菌感染外,对 31 例存活的重症肺炎患者,不论是退热、痰液病原菌的清除、胸部影像学的改变,还是反映炎症反应的 hsCRP、外周血白细胞总数治疗前后的变化,均说明美罗培南对重症肺炎患者有良好的治疗效果。另外,美罗培南不良反应少也是其优点。本研究入选重症肺炎患者病例数偏少,在以后的临床工作中应进一步扩大病例数量。参考文献:1?Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.InfectiousDiseases Society of America/American T horacic Society con?sensus guidelines on the management of community?acquiredpneumonia in adults J.Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2):S27?S72.2?American T horacic Society,Infectious Diseases Society of A?merica.Guidelines for the management of adults with hospi?tal?acquired,ventilator?associated,and healthcare?associatedpneumonia J.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388?416.3?中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南 J.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651?655.4?王志勇,廖镇江,夏照帆,等.美罗培南治疗中、重度烧伤感染的临床观察 J.中国感染与化疗杂志,2007,7(3):191?193.5?Alvarez Lerma F,Serious Infection Study Group.Efficacy ofmeropenem as monotherapy in the treatment of ventilator?as?sociated pneumonia J.J Chemother,2001,13(1):70?81.6?Lynch JP 3rd.Hospital?acquired pneumonia:risk factors,microbiology,and treatment J.Chest,2001,119(2 Sup?pl):373S?384S.7?易慧,谢灿茂.重症肺炎临床及预后因素分析 J.中华医院感染学杂志,2008,18(1):56?58.8?Hughes WT,Armstrong D,Bodey GP,et al.2002 guidelinesfor the use of antimicrobial agents in neutropenic patientswith cancer J.Clin Infect Dis,2002,34(6):730?751.9?中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)J.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8?17.收稿日期:2010?04?07276