腰椎狭窄手术.pdf

【编号】4.20.6【手术名称】腰椎狭窄手术【英文名称】operation for lumbar spinal stenosis【别名】【ICD 编码】03.0910【概述】腰椎狭窄是老年常见病，致病因素复杂：有先天性椎管狭窄的因素，亦有因年龄的增长，椎骨、椎间盘变性，导致间盘突出，以及骨赘、骨嵴(bone ridge)形成等继发因素，造成马尾和神经根受压。临床表现主要是：腰腿痛、下肢麻木、无力，走路不稳和间歇性跛行(intermittend claudication)等。Sachs 和Fraenkel(1900)报告 1 例背痛和神经源性间歇性跛行，经椎板切除而缓解。Verbies 称此病为腰椎椎管狭窄。Schlesinger(1995)和 Epstein(1992)先后提出侧隐窝狭窄(lateral recess stenosis)常与腰椎狭窄和腰椎间盘变性伴发。Javid 等(1998)将 这 些 病 例 情 况 称 为 腰 椎 狭 窄 或 称 变 性 性 腰 椎 狭 窄(degenerative lumbar stenosis)。近年来由于影像学检查的发展。多能清晰地显示病变的性质和范围而作出确切的诊断，但由于病变广泛，有的位置隐匿，以致手术难以彻底切除压迫物。一些作者大宗病例的统计分析，减压性椎板切除的疗效仅为 2/3，伴有侧隐窝狭窄者疗效更差，需要行第二次手术者占 15%左右。故病变的分析和手术操作仍待提高(图 4.20.6-1)。【适应证】1.症状进行性加重，走路不稳或不全性截瘫，影像学显示椎管前后径狭窄在12mm 以内；或椎管前后径虽正常，但间盘变性骨赘或骨嵴形成压迫马尾神经者。2.一次手术后症状无改善，影像学检查仍显示有马尾神经受压者。【禁忌证】1.症状轻，不影响生活和工作者。2.高龄老人伴有严重心肺功能不全，不能耐受手术者。【术前准备】1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。3.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。4.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥 0.1g。5.术前 68h 内禁食。6.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周 15cm 以上。7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。【麻醉与体位】气管内插管全身麻醉。取侧卧位，一侧马尾和神经根症状重者，可取对侧卧位；两侧症状者可取俯卧位。【手术步骤】1.以狭窄部为中心，做下腰部中线切口，长 1012cm。切开腰筋膜，剥开 23 个棘突和椎板附着的椎旁肌，显露棘突和椎板到关节面处，以双侧椎板牵开器敞开术野。2.病变椎间隙定位 以手指摸清骶骨上缘，即可确定腰?和骶?以及腰?和腰?之间的椎间隙，如有疑虑或病变位置更高，可在术中以注射针头刺入棘突韧带内，摄腰椎片即可准确定位。3.减压性椎板切除一般是切除病变椎间隙的上下两个椎板。剪断棘突后，将椎板咬骨钳小心地向上提切除椎板，包括切除关节面的内侧份，以利减压和显露。如仅为先天性椎管狭窄，椎管前后径12mm，硬脊膜囊前方无骨赘和突出椎间盘等压迫物，则减压手术即告完成。如椎管前后径在 15mm 以上的正常值，但病变椎间隙有变性椎间盘突出和(或)骨赘形成，导致继发性(或发育性)椎管狭窄，则除做椎板切除外还应考虑硬脊膜囊前方压迫物的处理。如伴发侧隐窝狭窄，应检查侧隐窝的病理变化，在神经根前方和后方有无骨赘，如下腰椎的上关节突增生肥大挤压神经根时(图 4.20.6-2)，可用高速微型钻磨除或以 Kerrison 钳切除(图4.20.6-3)。如在显微外科技术操作下，细致、彻底地切除压迫物，可以减少损伤，并提高手术的有效率。减压有是否需要做骨融合术或螺钉固定椎弓根，取决于腰椎是否有不稳定情况存在，一般切除 23 个椎板不需要做脊柱固定手术。4.按常规缝合切口。【术中注意要点】1.椎板切除减压后，还应结合影像学所见，确定椎体后缘和侧隐窝内有无骨性压迫物，予以适当的处理。2.如需切开硬脊膜处理中央性椎间盘突出或骨赘时，应将马尾神经分成左右两组，用棉片保护好，防止在切除硬脊膜囊前方压迫物时受到损伤。【术后处理】减压性椎板切除，术后一般卧床 2 周，行骨融合时术后卧床 46 周，椎弓根螺钉固定术后卧床 12 周。【主要并发症】1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后 72h 内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。3.脑脊液漏 多因硬脊膜和(或)肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。5.马尾神经和神经根因术中牵拉，导致术后症状加重，但大多可以恢复。【述评】