二尖瓣瓣膜置换手术中射频消融治疗心房颤动.pdf

6 5 4 中国医科大学学报第3 7 卷第5 期栅8 年l o 月J 山m l o f c h i l a M d b l U n 晤衄V d 3 7N 0 5O c t2 0 饵二尖瓣瓣膜置换手术中射频消融治疗心房颤动修宗谊-，马瑞阳2，谷天祥1，章志伟，阎德民一 国医科大学L 附属第医院心脏外科I2 第9 3 期临床医学7 年制沈阳1 1 0 0 0)摘要：晶的评价心内直视手术加射频消融迷寓手术的安全倥和疗效。方法自2 0 0 3 年4 月至2 0 0 7 年2 月为1 2 铡患者在心内寅视下二尖瓣鼹换手术中进行射频消融治疗心房颤动。结果全组无院内死亡，随访期的心房颤动消除率8 3 3 3(1 0 1 2)。窭性心律恢复串8 3 3 3(1 讲I2)，全组无发生J I J 度房室传导阻滞无发生脑栓塞。术后i l 例心功能(N Y t A)I 级。结论射频消融迷宫术治疗心房颤动安全简使省效。关键词：射频消融；迷宫术；心房颤动I 二尖瓣置换术中图分类号：R 6 5 4 2文献标志码：A文章编号：0 2 5 8 4 6 4 6(2 国0 5 舶5 4 _ 0 3砌凼漪e q n e c yA 跏蠡-I 蛔吐诧A 碡羽R b 曲t i 叩i I l 蛐h 锄V 时阳R e p l a 船蛐Ix m g y i 2，M AR u i-y a n 9 2，G uT i a n x i a n 9 1，z n N Gz 帖一w e i l，Y A ND e-m i I l l(1&呻咖嘲dc 凸n k 越s l l r 静吖珏e 韩域A 蜀&珏曲dH o 叩 融，Q 由壤M 幽函u 豳嘣酶，嘲y 啦gn O l，凸矗毗2 督t9 3 蠡Q 啦，7 哆e 旺艮可锄，Q 躔M 既I 叫U n i v 蛹时，s I-I，T”哪l1 0 l c h i 岫A 鼬谢：o 删代T 0 刊咄岫咖E n d 幽呻0 f J a d 蛐嘲悯q 龇妇蜥唧妇刚缶岫吨删蛳如向蛙词豫即k e 嗽LM 酗岫F 埘nA p l j】2 0 D 3I DF e b m 埘y2 l D c r 7，1 2 叫e 吣岫蛔t 她麒帅曲哆a b I 曩咖b 嘁卜h j a l 右确I b 6 i I l 面昀lv a h 屺I e l 山叫斌风踟岫N o 1 0 叩跏d e 吐h 咖n 副D 耐l l g 他f d l 胛r-l l p，t l l cm 伦0 f 矗e e d 咖丘咖橱d l6“I l 曲n 懈3 3(1 0，1 2)，舶dt I 地m t ed 帕如r a l i 丽d 岛i r 幡I 量I y t I 岫w 砸8 3 3 3(1 讲l 力，I ot h 耐d 嘲n 毙曲o v 朗n i c u l 盯b h 砧【q n dk 矗i I li I I 缸陀l i D D 恤l 如n d 日e Y e np m k m$眦i r IN Y H Ad I a Lc I 咖d I 矗蚰R B【h 豳暇护帅哕曲a 血船a n 吨u 枷v ep 倪妇b 明蠡锄d 击e c t e 蛔曲r l l i l l a 吨a 扛i a I6 b I i l I a l i K 日w 岫：黜函正戡p J e y 吐d a t i o n；m B 翟口e d L 瞻；n t r i d 在I i l I 越i o n：m i h lv a I v e 佗跚咖e I 吐心房颤动(砒r i a l 曲r i a t i o n，A f 是最常见的心律失常，行二尖瓣置换术的患者中4 5 一6 5 术前合并A F，其中6 0 一8 0 的患者术后仍有A F 口A F 不仅降低患者心脏功能，影响患者的生存质量，而且增加中风危险。以往认为最有效的治疗手段是C O X 迷宫手术。但是迷宫手术操作复杂且手术时间长，手术并发症多，所以至今并未得到大规模开展。近年来，多种能源用于迷宫手术。大大简化了手术难度。我们自2 0 0 3 年4 月至2 0 0 6 年1 2 月采用冲洗射频装簧在心内直视下行射频消融代替切割施行迷宫术治疗心脏瓣膜病合并A F。取得了较好的效果。现报告如下。l 材料与方法1 1一般资料全组均为2 0 0 3 年4 月至2 0 0 7 年2 月中国医科大学附属第一医院鹋外科住院惠者，共1 2 伪心内基金项目：辽宁省教育厅季：研基金资助项目(0 5 I 所毋柞者简介：修宗谊 1 9 6 2-)女，硕士。主任医师。E m a i JlX Z Y 5 4 5 腮y“帆啪c n收稿日期：2 0 0 鲫7直视下二尖瓣瓣膜置换同时射频消融治疗A F。男4例，女8 例：平均年龄(5 5 9 6 5)岁：体质量(5 9 1 1)k g；A F 病史(8 8 彤，9 3)年。均劳动后心悸、气短。心功能N Y H A(纽约心脏学会)I I I 级1 0 例，级2 例。入院后查体在心尖区均可闻及典型的二尖瓣狭窄和(蓟关闭不全杂音，主动脉瓣杂音3 例，剑突旁可闻及三尖瓣关闭不全杂音3 例。肺动脉瓣听诊区第二音亢进7 例。术前心电图均显示心房颤动。胸部X线片显示肺血增多，心胸比率(5 4 9 枷。全组均行二维超声及彩色多普勒检查，左心房最大径(5 9 9 5 Dm m。其中左心房血栓2 例。1 2 方法全身麻醉，胸骨正中切口开胸，肝素化(3m g k 旁后，常规建立体外循环。体外转流在并行循环|：先切除右心耳，从心耳切除处基部前侧面中间起，做一长度约4 c m 的切口直至下腔静脉口。然后自上腔静脉插管处右侧开始，沿右心房背侧面后方纵行切口打开右心房。此切口贴着房间隔边缘延伸，终止于下腔静脉插管处相对应的房室沟。冲洗射频消融装置由射频发生器(主帕、消融笔和输液泵组成。消融笔是一种手持型、单电极的射频消融装置，手术操作 万方数据第s 期修宗谊等二尖瓣瓣膜置换手术中射频消融治疗心房颤动时，消融笔的尖端电极在射频消融线的心内膜表面来回缓慢振荡，生理盐水通过位于消融笔尖端的小孔进行冲洗，弓l 导射频从尖端发出，形成实际上的电极。能量2 5 2 8W，冲洗速度为5m 卜m i n 一，产生的透壁损伤以心内膜发白隆起、相应的心外膜发自为度。射频消融路线：首先自右心耳基部切口头侧开始，广泛烧灼心内膜，引起的电阻断尽可能向上、下腔静脉插管处。另外一条射频消融线是从已切除的右心耳基部的中问划至三尖瓣环。接着钳闭升主动脉，主动脉根部灌注冷心脏停跳液，心脏停跳。通过标准的房间沟切口显露左心房，若左心房血栓首先取出血栓，直视下行左心房内的冲洗射频消融。左心房射频消融路线严格按迷宫I I I 手术路线进行。肺静脉开口周围射频时注意在肺静脉开口外lc m 处做消融线。在左肺静脉消融环至二尖瓣瓣环后部之间作消融线同时冠状动脉灌注。在房问隔的右侧，从右心房后纵切口中点开始，穿过房间隔和卵圆孔。至冠状静脉窦口的足侧作一条消融线。射频消融完成后，行二尖瓣瓣膜替换，关闭左心房：若主动脉瓣替换，主动脉壁切口缝合。复温，排除左心气体，开放升主动脉。心脏自动复跳5 例，电除颤复跳7 例，心脏复跳后进行三尖瓣成形术。连续缝合右心房切口，关闭右心房。待血流动力学稳定后停体外循环，拔除各血管插管。手术中常规于右心室心外膜缝合起搏导线两根，连接临时起搏器备用。所有病例均于手术前、术后2 4h、出院时及术后1，3，6 个月行标准1 2 导联心电图、超声心动图及临床体检进行随访，判定手术成功率和心脏功能的恢复。2 结果全组1 2 例均为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣替换术9 例，联合二尖瓣+主动脉瓣替换术3 例，3 例同时行三尖瓣成型术。合并左心房血栓2 例。主动脉阻断时间4 l 1 1 6m i n，平均(5 0。6 1 5 3)m 近。体外循环时间6 3，1 7 5m i n，平均(7 0 2 1 7 n l i n。行机械瓣置换术患者术后常规给予华法林抗凝治疗，随访血浆凝血酶原对阊(即，调整国际标准化比值(I N 鼬在1 7 2 5。出院时复查心电图及彩色多普勒。全组无手术死亡，无房室传导阻滞发生，术后A F 均消失。3 例术后l 周内复出现A F，出院时。维持窦性心律8 例，占6 6 7，4 例为A F，出院后随访1 2 例，随访时间：3 3 6 个月，平均(1 1 3 5 5 6 7)个月，除1 例为3 个月外，其余1 1 例均超过】年。随访期的A F消除率8 3 3 3(1 0，1 2)，窦性心律恢复率8 3 3 3(1 0，1 2)，全组无发生I I I 度房室传导阻滞，无发生脑梗死，患者术后I l 例心功能(N Y H 砧l 级。术后3个月箍访t 2 例心脏超声心动蔼检查提示左心房较术前缩小，6 个月随访1 0 例心脏超声心动图检查提示左心房、左心室较术前明显缩小(P O 0 D。3 讨论在风湿性心瓣膜病中，A F 的发病率很高，而且A F 的发病时间长，在换瓣手术中同时行迷宫手术治疗A F，对患者在手术后心功能的改善有很大的益处。外科迷宫手术治疗房颤的疗效应达到：永久消除A F，恢复窦性心律，恢复心房收缩(菊功能，消除心房血栓形成和栓塞的危险，提高患者的生活质量。S l E 和K 儿氏R G I 等人最早开始使用的冲洗射频消融改良迷宫m 手术，射频的能量通过加热和收缩心肌细胞来破坏组织，冲洗的生理盐水可以冷却心内膜表面温度，在降低组织的温度、减少炭化和干燥的同时，提供一个低阻抗路径，使持久的加热深达心内膜下数毫米造成了较深的损伤，所造成的瘢痕组织可以阻断电传导，也可减少对邻近组织的损伤。出于遵循了迷宫I 手术切口和心房透壁损伤的原则，取得了和迷宫I 手术几乎一样的临床效果n d】。迷宫手术的方法是在打断心房内折返通路钓同时使窦房结发出的电传导可以激动左、右心房产生收缩活动，并可下传至房室结激动心室，恢复房室收缩的同步性。迷宫手术可分为左心房和右心房两部分迷宫手术对本组患者冲洗射频消融线路左心房严格按照迷宫手术的线路，右心房为了避免损伤传导柬采用改良方法进行，以求达到最好的临床效果。主动脉阻断时间比同类型手术仅多耗时1 6 2 3(1 8 2 9m i n，明显低于切割为主的手术方法。既节省了时间，又安全可靠。本组手术后随访3 3 6 个月，l O 例患者的A F 消失，A F 消除率8 3 3 3。心电图和二维心脏超声检查也都证实了心房泵收缩功能的恢复，治疗效果与迷宫I I I手术的效果相差无几，与国外的报道一致口】。有报道对于单纯燕行左心房射频消融术有显著的安全性及有效性【副。上述左心房严格按照迷宫手术的线路，为了避免损伤传导束右心房采用按迷宫I 手术切口的改良方法进行冲洗射频消融迷宫术，冒钓在于不减低A F 消融效果，降低并发症发生，尤其是降低三度房室传导阻滞发生。本纽1 2 例隔离肺静脉的消融线均在肺静脉开口周围而不进入肺静脉开口。本组所用冲洗式射频 万方数据6 5 6 中国医科大学学报第3 7 卷消融系统通过向消融面连续性冲洗生理盐水以降低心房组织表面温度，使热能可以向更深层组织渗透达到透壁性损伤韵效果。房壁较厚处可适当延长放电时间，此外，冲洗式射频消融装置的高效性也可降低消融能量输出，减少损伤周围组织的机会。冠状动脉(左旋支)损伤是射频消融迷宫手术较少见但报严重的并发症之一，我们的研究中无l 例冠状动脉损伤。本组中只行二尖瓣置换术无二尖瓣成形术，术前并不放置食管超声探头，无食管损伤发生。由于本组手术例数较少，长期的临床效果有待进一步随访观察。总之，冲洗射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫I I I 手术的切口和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术中的大量切口的“切与缝”，简化了手术过程，是安全、简便并能保证手术效果的改良迷宫H I 手术方法，值得在伴有A F瓣膜病的瓣膜置换手术中推广应用。【上矮第6 5 0 耍D在位内膜候选基因之一，与内异症发生、发展密切相关但有关c 0 6 l i n 与子宫内膜侵袭性生长的相关性研究刚刚起步。要确定其在内异症发生发展中的确切作用，还需进行体内、体外实验的系列研究，进一步进行功能鉴定。参考文献：I】鳏景和子宫内膜异位症的诊断与处理D 现代妇产科进展。2 1)0 5 1 4(1)：5 8 2 G A Z V A N IR-他M P L 脚o NA N 州c 啪j d e 叫i o mht l I ep m I o 伊n _e B i 8 d 即幽叫伍暑D】I m J G y I I c d0 h 毗e I 2 0 0 2 7 6(I l l 7 1 2 6 唧D o N N E ZJ。s M O E sP G l l J L E R o Ts 咀a I V 鹪伽l a r 蜘d o t l I e I i a l驷砌b c 珏(V E G Dj I l 鲫d o 陇翻o e i s D H u ml l e 弘刊，l 锣8。1 3(岔t1 褐$1 6 9 0。4 c H U N GH w。W E NY，N E Z H Tc t d 丑I，M a t r i x 啦t 丑U D p m t 西n a 8 e。9 明dI k i|l-曲1 甜0 f 删舢0 P r o l c i n a 呻om 砌憎缸p 瑶鹪i o ni n t o p i c 越d 钆l o p i c k，眦晡岫i n 咖m 鲫而t l-e n d 赋 岫|嵋IA 枷o 岫k 细佃由加e l r i o h l v 砸“锄目D g&嘲S t e f i l，z D D l，7 5(D l参考文献：n XJ L。l A Q u I s sR 玟s c H u 璐隰R 姓，武吐，M 础6 e 越坼她衄ep m c e d I 北细a t f i 且l u t l c r 刊a 晡且l6 b r i U|l i 锄l Is u 耐c|It e c l l I I i q 嶂0 ft l l em 戤p 玎暇|d I I 阳D J 吼岍耻c a I d i 仃憎cs g-1 9 9 5 1 1 0(乃：4 8 5 4 9 5 豳s 皿H R B E u K E M A M w P，R A M D L 嘲，e 丑L m 捌柚e q 龆n 叫m o d i f i。dr 姚p r：e l u 砷Al Bi|l 删V e 蛐瑁i c a l 印p m a e ht o 商n l6 晡岫i 仰d u 一唱叩酬I m n 舢伊f yD】E I l rJ(捌j o v 蛳s u 学2 i，t 9(仓t 4 4 孓4 4 7 3 -m A R 6 lK，D E N E K ET，H 从R D TH da L s a I i l l 口i l l i 弘t e dc I e d印刚j 击q n c y8 b 恤i 伽j 鼻矗n 删饨t h n j q 雌mp e 而咖l h em 蛾则捌峨D I 加低惭S u 嘻2 0 Q l。7 2：1 0 9 0-1 0 9 5，C 4 丁陈铁男孔祥荣，支|立新，等迷青J 型手术加瓣膜置换治疗风湿性心脏瓣膜病所致房颧D 天津医药2 5，3 3(D：4 4 4 5 5 P A s I cM。B E R c sP M u L L E RP dI I I I 吐咖p e 枷忱强I i o 丘e q u 哪一q 鹏且h l“佃斯血i 且In b f i l l|I i 呻：岫B d j D 舢曲c 毗j 叻D D I I n1 1 l o r 却s I I 略，2 0 D I，7 2 l1 4 8 4 一1 4 如 6 丁T f I O M SD。K R 酷H N AK，P l 玎t RH，da I L e f ta 蜘址v 姗sb i 暑o i 且l碡瞬o l 捆皤v 斑曙i 瑶糟唧旧翟t 沁d yc o b l e d 正P 剐i d f B 弘磷w y 赳量一6 伽i np 耻i 鲫b 哪d e 曜D j n go p 印h 鲫l f t 鲫呼r yD JA mc I G 砌一0 I，2 2。3 9(1：1 6 4 4 1 6 5 0(编辑裘孝瑚1 5 2 1 5 9 跚Y 桶A G u c H lH 砌N zM，K E J 订P I A KS，e ta 1 矗“m 甜懈h p西鞫匿i 掰幽P。也秘If b 丽皿h 穰t k 璁灶吐强N W 栅-A 巾2 f 3呷h p 越h w a y 姐d c 娟I i nD Jc e uB“-2 0 晒1 6 8(3)；4 4 I 一4 5 2 D 6 Y P c T s I M P s o Nn P R A 仃T e t 丑Ln kI l l q I 拙y d d i o l I q _ 1 日f 吐山m 口町D e H$i s 舶仉I u 上a t e db)，i r I 订日e 6 l l d 盯硒J 加e l p r 髑菌i n 立I l c 哪姗面n 也p e n d e n t 眦r I r 时口 c e UM 0 6 l C y t 峭k e I e 咖2 0 0 5，6 0 固：1 5 3 一1 6 5【7 w A N GW G o S W 砌S。L n D 气j SX，晚面1 曲T 吐i f；t i 帅a I l dt e 吐一i l 唱o fa 驴鹏既p 嘞略i o n 矗i 脚m u 坤I，fi n V 船j v cc a 托i I l 嘲u sw 曲i nf n 卅m&啪岬t l l 舢蹲D C a f l c e r J l e s，2 0 0 4，“(2 9#8 5 8 5 8 5 9 4 C 8 丁G U 烈姓E R s E NJ M，s 殂R K 0 s K AVt s 鲫【T HP l 二，e td。Q 砷曲dl l l i g 哪i 蛐删u I e 疆一膪tC 6g l i o 咖c d l 8i d 锄t i n e db y 矧丑J 蚰丑I y|i 0 f g e 他既雕黯i D G l i 8，2 0 0 0，3 2(笏：1 4 6 一l5 1 9 王丹渡张淑兰，牛露彦等人子宫内膜异位症探鼠模型组织形态学变化及血管内皮生长因子和基质金属畿内酶9 基因表达的研究D 中华妇产科杂志2 0 0 4 3 9(1 1)1 7 5 9-7 6 2(编辑王季的 万方数据二尖瓣瓣膜置换手术中射频消融治疗心房颤动二尖瓣瓣膜置换手术中射频消融治疗心房颤动作者：修宗谊，马瑞阳，谷天祥，章志伟，阎德民，XIU Zong-yi，MA Rui-yang，GUTian-xiang，ZHANG Zhi-wei，YAN De-min作者单位：修宗谊,谷天祥,章志伟,阎德民,XIU Zong-yi,GU Tian-xiang,ZHANG Zhi-wei,YAN De-min(中国医科大学,附属第一医院心脏外科,沈阳,110001)，马瑞阳,MA Rui-yang(中国医科大学,第93期临床医学7年制,沈阳,110001)刊名：中国医科大学学报英文刊名：JOURNAL OF CHINA MEDICAL UNIVERSITY年，卷(期)：2008,37(5)被引用次数：9次 参考文献(6条)参考文献(6条)1.COX JL;JAQUISS RD;SCHUESSLER RB Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrialfibrillation Surgical technique of the maze procedure外文期刊 1995(02)2.SIE H T;BEUKEMAM WP;RAMDAL MR The radiofrequency modified maze procedure.A less invasive surgicalapproach to atrial fibrillation during open heart surgery 2001(04)3.KHARGI K;DENEKE T;HAABDT H Saliner irrigated cooled tip radiofrequency ablation is an effectivetechnique to perform the maze procedure外文期刊 2001(03)4.陈铁男;孔祥荣;刘立新 迷宫型手术加瓣膜置换治疗风湿性心脏瓣膜病所致房颤期刊论文-天津医药2005(01)5.PASIC M;BERGS P;MULLER P Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation:theBerlin modification外文期刊 2001(05)6.THOMAS D;KRISHNA K;PETER H Left atrial versus bi-atrial maze operation using intmoperativelycooled-tip radi of requency ablation in patients underling open-heart 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