Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治.pdf

结直肠肛门外科2 0 0 6 年第1 2 卷第4 期2 0 7 M i l e s 手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治首都医科大学附属北京朝阳医院普外科首都医科大学普外学系杨勇王振军M i l e s 术后会阴部切口的处理有开放和缝合两种方法，以往多采用会阴部切口敞开，术后长期换药，恢复期长，患者痛苦大。自7 0 年代初，O a t e s 等应用会阴部切口一期缝合治疗直肠癌，目前已成为临床标准方法。文献报道会阴部切口一期缝合愈合率在6 3 9 3 之间。而会阴部切口不愈合是延长病人住院时间，增加患者痛苦，增加医疗费用的主要原因之一。会阴部切口难以愈合公认的因素是骶前形成的巨大腔隙加之周围有骨性结构使其不易闭合所致。会阴部切口的处理方法多种多样，但总的原则是：消除死腔，通畅引流。传统认为：骶前空腔的消失，依赖于腔内肉芽组织的生长，使空腔逐渐消失。但W i l l i a m 观察发现，消除骶前间隙最重要的因素是盆腹膜下降，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部软组织的上移。只有提肛肌水平以下的创面是靠肉芽组织生长。因此，术中除尽可能保留较多的盆底腹膜，术后充分引流，使小肠及大网膜下移缩小骶前间隙外，会阴部切口的处理亦直接关系到会阴部切口的愈合。现就切口愈合的因素及防治措施作如下论述。1全身因素合并有糖尿病、贫血、营养不良者，术后出现切口裂开及愈合不良的发生率远远高于无伴随疾病者。故对全身状况差及并发症的病人应进行积极的支持及对症治疗，加强围手术期支持治疗，包括糖尿病治疗，纠正贫血、低蛋白血症等。2局部因素2 1术前局部放疗：直肠癌手术前放疗可以降低肿瘤分期，降低局部复发率，提高生存率。但放疗后会阴部切口不愈合的发生率增加一倍。骨盆照射导致的细胞死亡和进行性的闭塞性血管炎不仅影响肿瘤，同时也作用于周围的组织。随后发生的急性和慢性的照射损伤可以导致诸如盆腔脓肿、盆腔器官间瘘管形成等诸多并发症。应合理选择直肠癌患者的术前放疗，对于术前放化疗后行低位保肛手术的患者，常规行回肠保护性造口，可以显著减少术后盆腔并发症的发生。2 2 术中因素2 2 1 会阴切口的大小和切除范围：会阴切口设计及切除范围并无严格标准，近年来临床病理证实癌肿下缘位于齿状线上方2 0c m 以上直肠癌，少有肛门括约肌、肛旁组织、坐骨直肠窝和肛提肌的浸润。因此，目前认为会阴部切口的范围健侧较患侧适当缩小，以最大限度地减少会阴部切口缝合的张力，促进切口的一期愈合，而并不增加局部的复发率，亦减少了对患者正常排尿功能和性功能的影响。2 2 2 术中出血：手术出血常见部位有骶前静脉丛，膀胱直肠凹周围前列腺表脉丛、直肠侧韧带等。原因有分破骶前筋膜、电刀使用不当，烧破骶前静脉等。此外，会阴术野持续少量出血也必须引起重视，后尿道、前列腺、精囊腺、直肠侧韧带、阴道后壁等是常见的出血部位。因此，游离直肠系膜时要在直视下锐性分离，防止撕裂壁层盆腔筋膜，切断直肠侧韧带时要结扎牢靠，防止结扎线滑脱，缝合切口前再次仔细检查术野，特别注意膀胱直肠凹周围有无出血。如术中发生骶前大出血不能有效控制，采用纱布填塞止血者，则不可避免的会出现会阴部切口难以愈合。骶前出血的止血方法较多，首选止血材料压迫加缝合固定。对低位骶前出血，先用止血纱布等止血材料紧贴出血点，再缝合出血点两侧骶前筋膜或盆侧壁组织打结，止血效果相当满意。2 2 3 术中直肠、阴道或尿道破损：肿瘤位于直肠前壁或瘤体比较大伴有肠梗阻者，或肿瘤为浸润生长术中易造成直肠、阴道或尿道破损，其会阴切口感染率明显高于无破损者。应注意以下几个方面以防止损伤：术前肠道准备充分，阴道冲洗彻底；术中荷包缝合肛门，尽量避免分破肠管，肠管切断后牢固结扎，防止肠内容物外流；对已有直肠或阴道壁破损者，术中应反复冲洗创面，会阴切口可采用敞开填塞法或缝合会阴切口后持续灌洗骶前腔隙。2 2 4 盆底腹膜修复与否：早期，M i l e s 术后会阴伤口常规敞开，常规修复盆底腹膜，以防止小肠脱出，这样必然在尾骨前形成空隙而成为液体积聚的 万方数据2 0 8 结直肠肛门外科2 0 0 6 年第1 2 卷第4 期场所，如不能很好地引流，可导致伤口一期缝合的失败。对于盆底腹膜修复与否，以往认为盆底腹膜应严密缝合，防止术后小肠脱出或因负压将肠管、大网膜吸人骶前腔隙，造成疝和引流不畅。也有人认为没有必要缝闭盆底腹膜，目的是使尾骨前间隙直接与腹膜相通，该处积液可由腹膜再吸收，减少会阴部积液，保证切口的一期愈合。实践中亦未发现小肠脱出发生率增高，这可能是因为骶前与尾骨前间隙有一狭窄成角部位，可防止内脏的脱垂，且术后数日该处肉芽组织增生，也可限制内脏脱出，故认为不予修复盆底腹膜是有利的。2 2 5 骶前间隙的填塞(1)带蒂大网膜填塞：大网膜具有良好的粘附、吸收、免疫、抗感染之特性，因此M i l e s 手术中用带蒂大网膜填充骶前腔，既可消灭或减小骶前腔，也能促进会阴切口愈合。带蒂大网膜填塞的优点：伤口愈合加快，可尽早实施辅助治疗，最终提高疗效；减少局部感染，减少局部的疤痕形成，改善局部功能，提高生活质量；大网膜的局部抗肿瘤作用；网膜组织较疤痕组织易于透过射线，提高了放疗的效果；局部复发后，网膜组织较疤痕组织易于早期发现和实施手术切除。术中游离大网膜时，大网膜长度应足够长，至少达尾骨，最好能到达会阴切口，但应注意保护血管弓以避免大网膜远端坏死，大网膜最好沿降结肠旁沟、小肠后牵至骶前腔，并将大网膜与左侧腹膜、盆底腹膜固定，以防大网膜扭转、回缩及形成小肠内疝。先天缺如或已因手术切除者则无法使用本方法。(2)臀大肌瓣填塞：有学者应用臀大肌瓣填塞骶前间隙，因其巨大肥厚，位于皮下浅在部位，从会阴切口皮下向外侧潜行分离即可达到满意暴露，取其部分肌组织形成带蒂肌瓣即可满意地消灭骶前死腔，同时肌瓣尚可吸收渗血、渗液，当盆底腹膜愈合不良时尚可阻挡内脏脱出。2 2 6 切口缝合技术：应重视会阴部切口缝合质量，较一般切口缝合要求高，针距不可过大，缝合严密，皮缘尽量对合良好。3术后因素3 1引流临床经验提示骶前残留腔隙的引流是否充分、彻底、有效，直接影响会阴部切口的愈合。其目的是引流骶前腔隙积血及渗液，缩小死腔，从而减少感染，便于会阴部切口愈合。因此，术中正确放置引流管及选择引流方法，术后确保引流通畅，及时处理引流相关并发症，是提高切口愈合率的重要因素。如采用单根乳胶管，宜选用粗细适中、质柔韧单根多孔状乳胶管接无菌低负压引流，可避免出现因引流不畅而引起的切口感染。也可采用双胶管加负压吸引，可将盆底积血、积液或坏死组织通过负压吸尽。若存在感染可一根冲洗，另一根引流，负压吸引并可使盆腹膜紧贴骶骨和盆底组织，缩小盆底间隙，减少渗出，利于创口愈合。这一方法的好处在于低张负压吸引，可以达到充分引流的目的而又不对肠管造成损伤。术后患者管理简便，也减轻了患者的痛苦。也有学者认为采用双根乳胶管引流加骶前间断灌洗效果较好。它比单管更有效，不易堵塞，能有效地清除骶前腔隙的积血、积液及坏死脱落组织，降低创面细菌密度和毒力，可避免负压吸引造成创面渗液增加组织水肿，从而降低会阴切口的感染及延期愈合率。S c h w a b 认为术后骶前持续冲洗能清除坏死组织、积血和淋巴液，有利于切口的愈合。有报道骶前持续灌洗者会阴切口感染率明显减少，即使有直肠或阴道壁破损经骶前间隙持续灌洗后，会阴切口仍获一期愈合。为使灌洗可靠有效，应注意置管时将注水管放在高于排水管3 4c m 的位置，以保证灌洗的范围足够大；术中严密缝闭盆腔腹膜，以免术后灌洗液进入腹腔；2 4h 灌洗总出量应大于总入量；灌洗时可定时短暂阻断出水管，使骶前问隙充盈，然后快速放开水管并加以挤压，使积聚在出水管端周围的血凝块和坏死脱落组织得以冲出体外；结束灌洗后，继续引流1 2d，日引流量 1 0m L时，方可拔管。另外，引流位置的选择也较为重要。目前认为采用会阴部切口侧方引流，引流管末端放置于尾骨前间隙，而不是骶前间隙，这样方能达到彻底引流的目的。3 2 感染感染是影响切口愈合的主要原因，临床观察发现感染与病期晚、不全梗阻、肠道准备不充分、术中肠管破裂或肛门闭锁不严肠内容物外流、切断直肠上段时隔离不当、骶前血肿等有关。因此术前严格的肠道准备不仅是防止会阴部切口感染的关键，也是防止腹部切口感染及手术成功的关键。而术中彻底冲洗盆腔，保持引流通畅，可降低感染率。术后应严密观察切口及引流情况，保持引流管 万方数据结直肠肛门外科2 0 0 6 年第1 2 卷第4 期2 0 9通畅，及早发现盆腔积液并及时处理。切口感染通常表现为切口疼痛、红肿、发热，部分患者从引流管引出混浊液或脓汁。对已有骶前感染的病例，可针吸穿刺或切口部分开放引流换药，坐浴，直至愈合。3 3 术后出血出血部位多发生在骶前、前列腺及阴道后壁，与术中止血不彻底、结扎线脱落有关。如果引流管每小时流出1 0 0m L 左右新鲜血液，即使病人血压无变化，亦应拆除拆开部分或全部缝线，电刀烧灼或以油纱布填塞压迫止血。术后大出血，则需要再次手术，缝扎或以纱布填塞压迫止血，从而会造成会阴部切口延迟愈合。3 4切口裂开如肿瘤位置较低，肿瘤周围软组织及会阴部软组织切除过多，可致缝合张力过大，易发生切口不愈合。会阴切口位于活动部位，过早拆线也易造成切口裂开。骶前感染、积液也是切口裂开的常见原因。若术后会阴伤口裂开或愈合不良，在换药时不宜过紧填塞伤口，宜采取坐位，伤口浅表轻贴敷料，使整个盆底下垂充填伤口间隙而达到愈合目的。对于无感染的裂开切口冲洗后再缝合，多可达到顺利愈合。3 5 术后继发性会阴疝会阴疝的发生与盆底腹膜缝合不牢、针距过宽以及会阴缝合不满意或仅行会阴皮肤缝合使小肠等脏器坠入盆底有关，还可能与负压吸引有关，应引起重视。3 6 腹水漏直肠癌伴肝硬化腹水，术后发生会阴切口腹水漏，可导致伤口不易愈合。目前主张移植带蒂的大网膜经左结肠旁沟置于骶前间隙充填死腔，可改善切口愈合情况。3 7 局部复发直肠癌术后早期的局部复发也是会阴部切口迁延不愈的一个原因。多数学者认为肿瘤的病理类型、分化程度、浸润深度、D u k e s 分期、淋巴结转移及血管、淋巴管浸犯、手术切除范围不够等是直肠癌术后复发的主要原因。参考文献1K e l l i M B u l l a r d，M D，N a n c yN B a x t e r，M D e ta 1 P r i m a r yp e r i n e a lw o u n dc l o s u r ea f t e rp r e o p e r a t i v er a d i o t h e r a p ya n da b d o m i n o p e r i n e a lr e s e c t i o nh a sah i g hi n c i d e n c eo fw o u n df a i l u r e D i sC o l o nR e c t u m，2 0 0 5，4 8：4 3 8 4 4 3 2E D eB r o u x，M D，M S c，Y P a r c，M D e ta 1 S u t u r e dp e r i n e a lo m e n t o p l a s t ya f t e ra b d o m i n o p e r i n e a lr e s e c t i o nf o ra d e n o c a r c i n o m ao ft h el o w e rr e c t u m D i sC o l o nR e c r u m，2 0 0 5，4 8：4 7 6 4 8 2 3赵浩翔1 5 3 例M i l e s 手术会阴部切口一期缝合临床分析大肠肛门病外科杂志，2 0 0 2，8(2)：1 0 7 4周立国M i l e s 术后会阴切口感染的防治中国普通外科杂志，2 0 0 1，1 0(3)：2 7 8 2 7 9 5安海民，张锦凌，许长录，王惠福，直肠癌术后会阴切口缝合并发症处理体会中国实用外科杂志，2 0 0 6，2 6(3)：2 3 6 6曹志新，杨传永M i l e s 术常见并发症及其防治腹部外科，2 0 0 0，1：3 7 3 8 7王成锋，王靖，白晓枫，等大网膜移植促进直肠癌腹会阴联合根治术后会阴伤口的愈合中国微创外科杂志，2 0 0 2，2(2)：1 0 2 1 0 4 8付涛，刘宝华盆腔双腔负压引流管在直肠癌手术中的应用中国普通外科杂志，2 0 0 2，1 1(1 1)：6 8 9 6 9 1 9陈真，杨步荣，李刚，等直肠癌M i l e 术后会阴部复发原因分析中国实用外科杂志，2 0 0 1，2 1(1 1)：6 6 2 6 6 3 1 0 王成峰，邵永孚，张海增，等大网膜在直肠癌腹会阴联合根治术中会阴伤口的应用中国肿瘤临床，2 0 0 1，2 8(4)：3 1 0 1 1F i n g e r h u tA，H a yJ M，D e l a l a n d eJ P，e ta 1 P a s s i v eV S c l o s e ds u c t i o nd r a i n a g ea f t e rp e r i n e a lw o u n dc l o s u r ef o l l o w i n ga b d o m i n a p e r i n e a lr e c t a le x c i s i o nf o rc a r c i n o m a D i sC o l o nR e c t u m，t 9 9 5，3 8(9)：9 2 6-9 3 2 12R o b l e sC a m p o sR，G a r c i aA y l l o nJ，P a r r i l aP a r i c i oP，e ta 1 M a n a g e m e n to ft h e p e r i n e a lw o u n df o l l o w i n ga b d o m i n o p e r i n e a lr e s e c t i o n：p r o s p e c t i v es t u d yo ft h r e em e t h o d s B rJS u r g，1 9 9 2，7 9(1)：2 9 3 1 13M a r k e sC G P r i m a r ys u t u r eo ft h ep e r i n e a lw o u n df o l l o w i n gr e c t a le x c i s i o nf o ra d e n o c a r c i n o m a B rJS u r g，1 9 9 6；6 3：3 2 2 1 4D eH a a sW G，M i l l e rM J，T e m p l ew J，e ta 1 P e r i n e a lw o u n dc l o s u r ew i t ht h er e c t u sa b d o m i n i sm u s c u l o c t a neousf l a pa f t e rt u m o ra b l a t i o n A n nS u r gO n c o l，1 9 9 5，2：4 0 0 4 0 6 15F a r i dH，O C o n n e lT X M e t h o d st od e c r e a s et h em o r b i d i t yo fa b d o m i n o p e r i n e a lr e s e c t i o n A mS u r g，1 9 9 5，6 1：1 0 6 1-1 0 6 4 16L o e s s i nS J，M e l a n dN B，D e v i n eR M，e ta 1 M a n a g e m e n to fs a c r a la n dp e r i n e a ld e f e c t sf o l l o w i n ga b d o m i n o p e r i n e a lr e s e c t i o na n dr a d i a t i o nw i t ht r a n s p e l v i cm u s c l ef l a p s D i sc o l o nR e c t u m，1 9 9 5，3 8：9 4 0 9 4 5(收稿日期：2 0 0 6 0 6 2 1)万方数据Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治作者：杨勇，王振军作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院普外科,首都医科大学普外学系刊名：结直肠肛门外科英文刊名：JOURNAL OF COLORECTAL&ANAL SURGERY年，卷(期)：2006,12(4)被引用次数：7次 参考文献(16条)参考文献(16条)1.Kelli M;Bullard M D;Nancy N;Baxter,M.D.Primary perineal wound closure after preoperativeradiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure外文期刊 20052.E De Broux;M D M Sc;Y Parc M D Sutured perineal omentoplasty after abdominoperineal resection foradenocarcinoma of the lower rectum外文期刊 20053.赵浩翔 153例Miles手术会阴部切口一期缝合临床分析期刊论文-大肠肛门病外科杂志 2002(02)4.周立国 Miles术后会阴切口感染的防治期刊论文-中国普通外科杂志 2001(03)5.安海民;张锦凌;许长录;王惠福 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