第一讲：心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析课件 (1).pdf

心脏病人接受非心脏手术评估与处理心脏病人接受非心脏手术评估与处理基于基于2014ACC/AHA2014ACC/AHA指南的要点解析指南的要点解析朱朱斌斌北京协和医院北京协和医院麻醉科麻醉科BinBin ZhuZhu,PUMCPUMC HospitalHospital麻醉医生围术期的责任麻醉医生围术期的责任From Miller 麻醉学麻醉学1.1.麻醉医生麻醉医生是手术室内科医生是手术室内科医生2.2.麻醉学麻醉学是围术期医学是围术期医学术中核心任务：术中核心任务：手术配合（麻醉）手术配合（麻醉）生命支持生命支持3循环支持循环支持麻醉医生术中的核心任务麻醉医生术中的核心任务437437例心跳骤停例心跳骤停 原因解析：原因解析：呼吸问题（呼吸问题（130130例）例）：气道丢失；中枢抑制气道丢失；中枢抑制 循环问题（循环问题（284284例）例）：AMI+AMI+容量绝对或相对不足容量绝对或相对不足围术期心脏问题的核心指南围术期心脏问题的核心指南41414新版趋复杂，更加强调新版趋复杂，更加强调个体化个体化、专业化专业化、多学科交流及共同决策多学科交流及共同决策5两版指南区别：两版指南区别：1414版版 vsvs 0707版版Active Cardiac Conditionsfor Which thePatientShouldUndergoEvaluationandTreatment Before Noncardiac Surgery(Class I,Level B)1.不稳定冠脉综合症不稳定冠脉综合症2.失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭3.严重心律失常严重心律失常4.严重的瓣膜病严重的瓣膜病关于“左主干病变”关于“左主干病变”07 VS 1407 VS 146两版指南区别：两版指南区别：1414版版 vsvs 0707版版1414新版趋复杂，更加强调新版趋复杂，更加强调个体化个体化、专业化专业化、多学科交流及共同决策多学科交流及共同决策7两版指南区别：两版指南区别：1414版版 vsvs 0707版版1414新版趋复杂，更加强调新版趋复杂，更加强调个体化个体化、专业化专业化、多学科交流及共同决策多学科交流及共同决策2.Thecornerstoneofperioperativeevaluationisacollaborative“perioperative team approach”thatrelies on communication between all relevant parties(i.e.,surgeon,anesthesiologist,primary caregiver,and consultants).Such partnership should involve the patient,incorporatehis/her preferences and goals,and facilitate shared decision making.8Managementoftheperioperativeantiplatelet therapy should be determined bya consensus of the surgeon,anesthesiologist,cardiologist,and patient weighing the relativerisk of bleeding versus prevention of stentthrombosis(ClassI,Level of Evidence:C).10 key points about 2014指南指南http:/www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Journal-Scan/2014/08/2014-ACC-AHA-Guideline-on-Perioperative-CV-Evaluation.aspx提提 纲纲1.1.评估评估2.2.处理处理3.3.引申问题与思考引申问题与思考4.4.病例病例Part 术前评估术前评估1.1.心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估(合并疾患风险合并疾患风险)2.2.外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响（手术风险）（手术风险）3.3.心血管风险评估心血管风险评估流程流程（评估策略）（评估策略）高度高度心血管风险心血管风险-严重的心脏疾患严重的心脏疾患应在非心脏手术前进行评估和处理应在非心脏手术前进行评估和处理1.不稳定冠脉综合症不稳定冠脉综合症2.失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭3.严重心律失常严重心律失常4.严重的瓣膜病严重的瓣膜病心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估推荐级别与证据强度推荐级别与证据强度:Class Level B1.1.心肌梗死心肌梗死（30d30d）2.2.不稳定心绞痛不稳定心绞痛3.3.严重心绞痛严重心绞痛(&)高度高度心血管风险心血管风险-1:1:不稳定冠脉综合症不稳定冠脉综合症心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估1.1.恶化或新出现恶化或新出现的心衰的心衰2.2.心功能心功能级级高度高度心血管风险心血管风险-2:2:失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭ClassDescription (NYHA分级分级)I No limitation is experienced in any activities;there are no symptoms from ordinary activities.II Slight,mild limitation of activity;the patient is comfortable at rest or with mild exertion.III Marked limitation of any activity;the patient is comfortable only at rest.IVAny physical activity brings on discomfort;symptoms occur at rest.心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估有症状有症状 HFHF：EFEF 正常正常 oror EFEF降低降低 oror 舒张功能异常舒张功能异常无症状无症状 HFHF：EFEF降低降低 oror 舒张功能异常舒张功能异常14心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估心力衰竭心力衰竭 HF HF 20142014版指南版指南It should be noted that the 2011 appropriate usecriteria for echocardiography states it is“inappropriate”to assess ventricular function in patients without signsorsymptomsofcardiovasculardiseaseinthepreoperative setting尴尬之处在于：尴尬之处在于：1.RestrictiveCardiomyopathies2.HypertrophicObstructiveCardiomyopathy3.ArrhythmogenicRightVentricular(RV)Cardiomyopathyand/orDysplasia（致心律失常性右心室心肌病致心律失常性右心室心肌病）4.PeripartumCardiomyopathy15心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估心肌病心肌病了解疾病的病理生理了解疾病的病理生理过程过程了解病人症状了解病人症状、体征体征和和METMET；心脏结构心脏结构（超声超声）专科会诊意见专科会诊意见维持维持COCO总体原则总体原则1.1.COCO为前负荷和心率依赖为前负荷和心率依赖2.2.避免容量严重不足避免容量严重不足3.3.避免心率过慢过快避免心率过慢过快4.4.避免房颤房扑避免房颤房扑16心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估Restrictive Cardiomyopathies1.1.避免外周阻力过低；避免外周阻力过低；2.2.避免容量不足避免容量不足3.3.避免过度利尿避免过度利尿4.4.慎用正性肌力药物慎用正性肌力药物Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy1.1.致死性室性心律失常致死性室性心律失常/猝死猝死2.2.ICDICD植入植入17心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估Arrhythmogenic RV Cardiomyopathy and/or Dysplasia1.1.一种扩张型心肌病一种扩张型心肌病2.2.优化容量负荷优化容量负荷3.3.避免心肌抑制避免心肌抑制Peripartum Cardiomyopathy1.1.高度高度A A-VBVB（度度型型 或或AA-VBVB）2.2.伴伴心脏基础疾病的有症状的心脏基础疾病的有症状的室性心律失常室性心律失常3.3.室室上性心律失常（上性心律失常（包括房颤包括房颤）伴未控制的心室率（伴未控制的心室率（静息状静息状态态HR100 HR100 bpmbpm）4.4.有有症状的症状的窦性心动过缓窦性心动过缓5.5.室性心动过速室性心动过速心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估高度高度心血管风险心血管风险-3:3:严重心律失常严重心律失常心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估术前评估术前评估for Cardiovascular Implantable Electronic Devices(CIED)强调强调个体化个体化、专业化专业化、多学科交流及共同决策多学科交流及共同决策Before elective surgery in a patient with a CIED,the surgical team and clinicianfollowing the CIED should communicate in advance to plan perioperativemanagement of the CIED(ClassIlevelC)CIED team should formulate a prescription fortheperioperativemanagementoftheCIED perioperative CIED interrogation or reprogramming(including changing pacing to anasynchronous mode and/or inactivating ICD tachytherapies),application of a magnet over the CIED with or without postoperative CIED interrogation,oruse of no perioperative CIED interrogation or intervention.Details of individual prescriptions will depend on the nature and location of the operativeprocedure,likelihood of use of monopolar electrocautery,type of CIED(pacemaker or ICD),and dependence of the patient on cardiac pacing.基于病人情况和手术方案的围术期起搏器与围术期起搏器与ICDICD处理方案处理方案201.1.起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用；2.2.ICD ICD 除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常；期间持续心除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常；期间持续心电以及脉搏监护电以及脉搏监护3.3.ICDICD置入患者，术中体外除颤装置备用：置入患者，术中体外除颤装置备用：心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICDICD，损坏损坏ICDICD paddlespaddles最好事先按照上述要求贴在病人身体上，将导线与除颤最好事先按照上述要求贴在病人身体上，将导线与除颤器相连，以备不时之需。器相连，以备不时之需。体外除颤装置备用体外除颤装置备用.4.4.避免或减轻电磁干扰避免或减轻电磁干扰;尽可能使用双极电刀尽可能使用双极电刀 如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICDICD的电流的电流起搏器与起搏器与ICDICD的围术期处理的围术期处理CIEDCIED的的围术期处方围术期处方重度主重度主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄平均压力差平均压力差40mmHg40mmHg，瓣口面积瓣口面积1.0cm210mmHg10mmHg，瓣口面积瓣口面积1.0cm2 70 mm Hg 或者由于高肺动脉压或者由于高肺动脉压，已经导致已经导致RV功能不全功能不全，如：心功能如：心功能III or IV1.1.中度的心绞痛中度的心绞痛(Canadian Class or)2.2.心肌梗死病史或心肌梗死病史或q q波波3.3.代偿或早期的心力衰竭代偿或早期的心力衰竭4.4.糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）5.5.肾功能不全肾功能不全中中度度心血管风险心血管风险心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估1.1.高龄（高龄（7575岁）岁）2.2.异常心电图异常心电图(左室肥厚、左束支传导阻滞、左室肥厚、左束支传导阻滞、STST-T T异常异常)3.3.非窦性心率（如，房颤、起搏心律非窦性心率（如，房颤、起搏心律）4.4.低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯）低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯）5.5.脑卒中史脑卒中史6.6.没有控制的高血压没有控制的高血压轻度轻度心血管风险心血管风险心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估心脏风险的量化心脏风险的量化网络心脏风险计算器网络心脏风险计算器http:/ Capacity）心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估用代谢当量用代谢当量（MetabolicEquivalent,MET）来表示来表示，活动强度越大活动强度越大，METMET值越高值越高1MET=1MET=静坐阅读或打静坐阅读或打电话的机体能耗电话的机体能耗4 4MET=MET=上两层楼上两层楼10MET=10MET=高强度运动，高强度运动，如游泳如游泳心脏风险等级与心脏风险等级与METMET负相关负相关1.ECG/运动运动ECG/动态动态ECG2.心肌核素灌注扫描（热区成像、冷区成像）心肌核素灌注扫描（热区成像、冷区成像）3.TTE（静息、负荷），（静息、负荷），TEE4.MRI(静息、负荷静息、负荷)了解心肌灌注和室壁运动了解心肌灌注和室壁运动5.冠脉评估（冠脉评估（CTA、CAC或或CAG）心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估术前相关检查术前相关检查-心脏检查心脏检查心脏检查的选择心脏检查的选择心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估ACC/AHA指南对于检查有严格推荐指征指南对于检查有严格推荐指征（It is all about money）VS 国内目前实际情况；国内目前实际情况；有些推荐在国内应根据实际情况作出调整有些推荐在国内应根据实际情况作出调整心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估有明确推荐指征；有明确推荐指征；无症状无症状+低风险手术没有必要常规检查低风险手术没有必要常规检查ECGECGClass III:No BenefitRoutine preoperative resting 12-lead ECG is notuseful for asymptomatic patients undergoing low-risk surgical procedures.(Level of Evidence:B)静息静息1212导联心电图导联心电图31It should be noted that the 2011 appropriateuse criteria for echocardiography states it is“inappropriate”to assess ventricular functionin patients without signs or symptoms ofcardiovascular disease in the preoperativesetting心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估左心功能评估，如心脏超声左心功能评估，如心脏超声有明确推荐指征；有明确推荐指征；Class III:No BenefitRoutine preoperative evaluation of LV function isnot recommended.(Level of Evidence:B)无心血管疾病无心血管疾病的症状体征不应的症状体征不应常规检查心脏超常规检查心脏超声声血生化标记物血生化标记物 cTnI&cTnT-用于心肌梗死的诊断用于心肌梗死的诊断.脑利钠肽脑利钠肽（BNP）诊断诊断HFHF唯一有效的血液生化指标唯一有效的血液生化指标.CRP(CRP(炎性指标炎性指标)：提示不稳定斑块；提示不稳定斑块；目前还没有足够资料来支持术前常规检查目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRPCRP心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估2104ACC/AHA2104ACC/AHA指南对指南对CRPCRP和和BNPBNP无明确推荐指征无明确推荐指征冠状动脉评估冠状动脉评估 无明确推荐指征；无明确推荐指征；不作为术前常规检查；不作为术前常规检查；（Class III level C）如果病人有多个如果病人有多个CADCAD危险因素危险因素，且有心肌缺血症状体征且有心肌缺血症状体征，可以可以建议心内科进行冠脉评估建议心内科进行冠脉评估1.1.冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分(CAC)(CAC)2.2.冠状动脉冠状动脉CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）3.3.CAGCAG心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估冠脉血运重建冠脉血运重建（CABG or PCI）如果非心脏手术的固有死亡率很高5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率(1%)下完成OKOK 要考虑血运重建的必要性要考虑血运重建的必要性 要考虑非心脏手术的风险和紧迫性要考虑非心脏手术的风险和紧迫性 要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估冠脉血运重建指征冠脉血运重建指征（20072007指南）指南）Class，Level A1.1.不稳定不稳定APAP或急性或急性STEMISTEMI或或NSTEMINSTEMI2.2.稳定性稳定性AP:AP:明显LM狭窄 or 3支病变(特别是EF0.50)or 2支病变（严重LAD狭窄及或EF0.50或无创检查时明显的缺血证据）心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估20142014指南指南-非常复杂非常复杂抗血小板的“双抗疗法”抗血小板的“双抗疗法”1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林2.血小板受体拮抗剂：噻吩吡血小板受体拮抗剂：噻吩吡啶类（啶类（thienopyridine），包括噻氯），包括噻氯匹定（匹定（ticlopidine）及氯吡格雷）及氯吡格雷/波波立维（立维（clopidogrel）等）等心血管血栓的溶栓抗栓治疗及血栓防治研讨会摘要（许俊堂，胡大一）心血管血栓的溶栓抗栓治疗及血栓防治研讨会摘要（许俊堂，胡大一）http:/ 心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估冠脉血运重建后的非心脏手术时机冠脉血运重建后的非心脏手术时机心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估CABGPTCABMS？DES2w4w6w8w12w12mo心血管风险的临床评估心血管风险的临床评估冠脉血运重建后的非心脏手术时机冠脉血运重建后的非心脏手术时机外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响Emergent-6 6小时内小时内必须必须要进行的手术或要进行的手术或需要进行心肺复苏；需要进行心肺复苏；no/very limited/minimal clinical evaluationUrgent-6 6-2424小时内小时内必须要进行的必须要进行的手术；手术；limited clinical evaluationTime-sensitive6 6星期内星期内需要进行的手术，如肿瘤手术；需要进行的手术，如肿瘤手术；需要评估需要评估Elective1 1年内年内要进行的手术；要进行的手术；需要评估需要评估首先要考虑外科手术的紧迫性首先要考虑外科手术的紧迫性急诊手术急诊手术+重症病人重症病人死亡率高死亡率高Taylor的资料显示：择期的腹主动脉瘤手术死亡率仅为3.5%，而急诊手术的死亡率竟高达42%外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响手术风险分级手术风险分级外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响Lowrisk=riskofmajoradversecardiacevent(MACE)orMIof1%.20072007旧版指南旧版指南20142014新版指南新版指南http:/ 1ACS NSQIP MICA外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响主要是计算：主要是计算：心肌梗死和心跳骤停心肌梗死和心跳骤停可能优于可能优于RCRIRCRI网页版基于网页版基于google技术平台不能被打开技术平台不能被打开可以尝试下载可以尝试下载APP客户端客户端 http:/riskcalculator.facs.org/43基于手术的心脏风险量化基于手术的心脏风险量化-2 2ACS NSQIP Surgical Risk Calculator外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响可以计算可以计算MACE,MACE,死亡死亡,和其它和其它8 8种转归概率种转归概率可能是最佳估计：基于外科为可能是最佳估计：基于外科为主的主的MACEMACE和死亡和死亡医院医院/术者术者手术量对心脏风险的影响手术量对心脏风险的影响外科手术对心血管风险的影响外科手术对心血管风险的影响围术期死亡率围术期死亡率围术期死亡率围术期死亡率心血管风险评估流程心血管风险评估流程/策略策略1414版趋复杂，更加强调版趋复杂，更加强调个体化、专业化、个体化、专业化、多学科交流及共同决策多学科交流及共同决策要点要点 该流程仅针对冠心病；该流程仅针对冠心病；严重瓣膜病、心律失常和心衰见本指南相严重瓣膜病、心律失常和心衰见本指南相关知识点和其它相关指南；关知识点和其它相关指南；有些推荐在国内应根据实际情况作出调整；有些推荐在国内应根据实际情况作出调整；强调重视患方视角强调重视患方视角心血管风险评估流程心血管风险评估流程/策略策略要点解析要点解析-1 1 如果手术非如果手术非Emergent，但是病人有，但是病人有不稳定冠脉综合症不稳定冠脉综合症或者或者其它严重心脏情况（其它严重心脏情况（严重瓣膜病、心律失常和心衰严重瓣膜病、心律失常和心衰），请专，请专科医生会诊；科医生会诊；1.不稳定冠脉不稳定冠脉综合症综合症1.1.心肌梗死心肌梗死（30d30d）2.2.不稳定心绞痛不稳定心绞痛3.3.严重心绞痛严重心绞痛(&)2.失失代偿心力衰竭代偿心力衰竭3.严重心律失常严重心律失常4.严重的瓣膜病严重的瓣膜病Active Cardiac Conditionsfor Which the Patient Should UndergoEvaluationandTreatmentBeforeNoncardiacSurgery(Class I,Level B)心血管风险评估流程心血管风险评估流程/策略策略要点解析要点解析-2 2 如果手术高风险如果手术高风险（Elevated risk/risk of MACE 1%),而且而且MET4或无法评估或无法评估，请专科医生会诊请专科医生会诊，明确下一步评估明确下一步评估（药物负药物负荷检查荷检查/冠脉评估冠脉评估）或干预；或干预；Part II 围术期处理围术期处理1.1.围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整2.2.围术围术期期-肾上腺素肾上腺素能阻断剂应用能阻断剂应用3.3.术中处理要点术中处理要点在在高风险期高风险期进行非心脏手术进行非心脏手术CABGPTCABMSDES2w4w6w8w12w12mo围术期继续围术期继续双抗治疗双抗治疗CABGCABG与非心脏手术与非心脏手术同时进行同时进行围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整双抗治疗增加围术期出血风险双抗治疗增加围术期出血风险 Most studies in Cardiac surgery(heparinized)Re-do for hemorrhage OR 4.9；Transfusion OR 4.2；LOS in ICU OR 3.14 Surgical outcome and mortality:no difference Vascular,visceral,orthopedics Transfusion rate 42.6%vs 38.5%in controls Transbronchial biopsy Bleeding rate 89%vs 4.3%No transfusion needed,easy controllable Oral surgery No increased risk Intracranial Neurosurgery Fatal intracranial hemorrhageWilson SH.JACC 2003;42:234-40Chassot PG.BJA 2007;99:316-28Qureshi A.Stroke 2002;33:1916-9PoldermansD.JACC 2007;49:1763-9Ernst A.Chest 2006;129:734-7总体而言总体而言:失血失血/输血输血 3030-5050%；但但最终结局除颅内手术无明显不同最终结局除颅内手术无明显不同围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整在在低风险期低风险期进行非心脏手术进行非心脏手术CABGPTCABMSDES2w4w6w8w12w12mo（180D）围术期围术期继续继续AspirinAspirin抗血栓治疗抗血栓治疗围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整Aspirin治疗的围术期出血风险治疗的围术期出血风险 Vascular surgery Increase in bleeding complications 2.4%;Non-life threatening Orthopedic surgery Increased transfusion rate(x1.5)in hip arthroplasty Bleeding considered clinically irrelevant by surgeons No difference in OS femoral neck fractures&Spinal instrumentation Urology Increased bleeding in TURP Neurosurgery Aspirin independent risk factor for postophemorrhage Dental,Ophtalmo,Visceral,General,endoscopy,biopsies,dialysis catheter insertion No difference in surgical complications or outcomeNeilipovitzDT.AnesthAnalg2001;93:573-80Manning BJ.Injury 2004;35:121-4NutalGA.Transfusion 1996;25:596-601Thurston A V.Br J Urol 1993;51:574-6Burger W.J IntMed 2005;257:399-414Palmer JD.Neurosurgery 1994;35:1061-4围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整总体而言总体而言:失血失血 2.52.5-1010%在在多数非心脏手术无区别多数非心脏手术无区别，例外例外：颅内手术和：颅内手术和TURPTURP手术手术失血增多失血增多冠冠脉血栓梗塞脉血栓梗塞术前停用还是继续术前停用还是继续 Aspirin:-两难的选择？两难的选择？围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整手术失血增多手术失血增多冠脉血栓梗塞冠脉血栓梗塞一个或几个单位红细胞一个或几个单位红细胞oror失去一只或多支冠脉失去一只或多支冠脉术前停用还是继续术前停用还是继续 Aspirin:-两难的选择？两难的选择？围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整Class IManagement of the perioperative antiplatelet therapy shouldbedeterminedbyaconsensusofthesurgeon,anesthesiologist,cardiologist,and patient,who should weighthe relative risk of bleeding versus prevention of stentthrombosis.(Level of Evidence:C)55围术期抗血栓药物调整围术期抗血栓药物调整总原则：平衡风险，知情沟通，共同决策总原则：平衡风险，知情沟通，共同决策Class 已使用已使用-blocker患者，应继续使用（患者，应继续使用（Level B）;Class a已使用已使用-blocker患者，术后应根据临床具体情况调整剂量患者，术后应根据临床具体情况调整剂量(Level B)(Level B)Class b3 3个或者以上个或者以上 RCRIRCRI风险指数，可考虑术前开始使用（非当天）风险指数，可考虑术前开始使用（非当天）(Level B)(Level B)Class b术前检查发现心肌缺血的高危患者术前检查发现心肌缺血的高危患者，可考虑围术期使用可考虑围术期使用(Level C)。围术期围术期-肾上腺素能阻断剂应用肾上腺素能阻断剂应用20142014新版指南新版指南 ACC/AHAACC/AHA 已经降低其推荐力度已经降低其推荐力度-blocker应用时机与时间应用时机与时间证实存在心肌缺血而即将接受重大择期非心脏手术的病证实存在心肌缺血而即将接受重大择期非心脏手术的病人人，至少需要在术前至少需要在术前7 7d d开始使用开始使用-blocker，控制心率控制心率低于其低于其心肌缺血阈值心率的心肌缺血阈值心率的2020%或低于或低于6060b/minb/min，并维并维持使用至术后持使用至术后3030d d。围术期围术期-肾上腺素能阻断剂应用肾上腺素能阻断剂应用Class III:HarmBeta-blocker therapy should not be started on the day of surgery（Level B）需要注意需要注意Problems caused by-blocker心率的抑制心率的抑制术中应用术中应用NE NE 或苯肾要小心或苯肾要小心心肌的抑制心肌的抑制不与不与VerapamilVerapamil（维拉帕米）合用（维拉帕米）合用围术期围术期-肾上腺素能阻断剂应用肾上腺素能阻断剂应用围术期围术期-肾上腺素能阻断剂应用肾上腺素能阻断剂应用Perioperative Beta-Blocker Controversy Begins Again With New Meta-analysishttp:/ artery 血供血供/心肌氧供特点心肌氧供特点RCA 收缩期占收缩期占1/3；舒张期占；舒张期占2/3LCA 仅在舒张期有血供仅在舒张期有血供重视重视 冠脉灌注压力和冠脉灌注压力和 HRHRcouldncouldnt be more important!t be more important!术中处理要点术中处理要点心肌氧耗的影响因素心肌氧耗的影响因素I.心肌收缩力；心肌收缩力；II.心室壁张力；心室壁张力；受其心室收缩压及舒张末压的影响受其心室收缩压及舒张末压的影响III.心率心率术中处理要点术中处理要点维持心肌氧供需平衡的维持心肌氧供需平衡的具体要求：具体要求：III.MAP（以以mmHg计计）与心率的比值与心率的比值1；IV.维持收缩压在维持收缩压在90mmHg以上以上V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降尤其应避免在心率增快的同时血压下降I.I.血压升或降血压升或降,不应超过术前的不应超过术前的2020II.平均动脉压平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg（Question？）术中处理要点术中处理要点术中监测术中监测心肌状态心肌状态血管张力血管张力容量容量最佳状态最佳状态1.1.ECG,ECG,2.2.有创血压有创血压3.3.CVPCVP4.4.TEETEE5.5.连续心排量连续心排量6.6.术中处理要点术中处理要点经食管超声心动图经食管超声心动图/TEE/TEE术中处理要点术中处理要点The emergency use of TEE is reasonable in patientswith hemodynamic instability undergoing noncardiacsurgerytodeterminethecauseofhemodynamicinstability when it persists despite attempted correctivetherapy,if expertise is readily available.(ClassIIaLevelC)不推荐常规使用不推荐常规使用肺动脉导管肺动脉导管The use of pulmonary artery catheterization maybeconsideredwhenunderlyingmedicalconditions that significantly affect hemodynamics(i.e.,HF,severe valvular disease,combined shockstates)cannot be corrected before surgery.(ClassIIbLevelC)术中处理要点术中处理要点不推荐常规使用不推荐常规使用Class IIbUse of hemodynamic assist devices may be consideredwhen urgent or emergency noncardiac surgery isrequired in the setting of acute severe cardiacdysfunction(i.e.,acute MI,cardiogenic shock)thatcannot be corrected before surgery.(LevelofEvidence:C)67术中处理要点术中处理要点循环辅助装置循环辅助装置麻醉技术麻醉技术基本要求：基本要求：保证心肌氧供和氧耗平衡保证心肌氧供和氧耗平衡 决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术，而是决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术，而是病人合并疾病人合并疾患以及外科手术。患以及外科手术。目前尚缺乏有说服力的数据来表明选择区域麻醉或全麻，病人有目前尚缺乏有说服力的数据来表明选择区域麻醉或全麻，病人有更好的术后结局。更好的术后结局。术中处理要