孙子兵法与外科手术_下_孔烨.pdf

临床决策研究临床决策研究医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，孙子兵法与外科手术（下）孔烨韩广森赵玉洲李智摘要：孙子兵法 中包含了深奥的哲学思想，不仅可用于军事，更具有广泛的指导意义，上篇中我们已经论述了 孙子兵法 前六篇与外科及手术的联系。本文从外科管理、手术流程、手术中处理思路等多个方面阐述了 孙子兵法 军争、九变、行军、地形、九地、火攻、用间等后七篇对我们的启迪。关键词：孙子兵法，外科，手术，策略中图分类号：，文献标识码：文章编号：（），：“”，“”，“”，：“”，河南省肿瘤医院河南郑州 通讯作者，：在上篇中我们已经从手术策略，围手术期处理，术中操作等几方面阐述了 孙子兵法 前六篇在外科手术中的应用，孙子兵法 后七篇则在前述的基础上，更强调行军、地势、进退攻守等方面具体指导原则。孙子兵法十三篇虽然每篇都有不同侧重之处，但其中心思想却是一以贯之。下面我们就从团队管理，手术流程及手术思路等方面来对军争、九变、行军、地形、九地、火攻、用间等后七篇在外科中的思想指导与实践做一阐述。军争篇本篇提出了“以迂为直”的观点，认为军争的重点首先要注重后勤保障，在此基础上，具体行动中要贯彻“风、林、火、山、阴、雷震”的原则，把握士气，选择时机，才能赢得胜利。军争篇我们认为主要与主刀医生应合理控制手术节奏的哲学思想有关。在外科手术中手术速度过慢则患者麻醉、出血和腹腔暴露的时间相应延长，会增加患者术后并发症的发生率。但手术进行速度过快，而诸如补液扩容、输血等后勤保障跟不上则也可能会增加患者手术危险。因此“军争为利，军争为危。举军而争利，则不及；委军而争利，则辎重捐。”例如在胃癌根治术中外科医生可能会遇到横结肠系膜前叶、胰腺上缘、肝门等解剖学部位的弥漫性渗血。暂时的纱垫压迫止血不仅可有效控制出血，也为手术操作减少了障碍，从而使手术更加流畅。但如可能遇到大出血需输血以对抗患者失血情况时，则应适当放慢手术速度或暂停手术，待输血等保障措施到位后再继续进行手术。尤其是在骶前或腹膜后的巨大肿瘤切除过程中，出血量和血压波动较大，外科医生应尽可能控制合理的手术速度和手术进度。战争不逞匹夫之勇，手术亦应强调团队协作。在手术过程中面对不同组织、不同器官、不同解剖学部位，应采用相应的操作方法。我们在处理男性且肿瘤较大的直肠癌患者时可采用剪刀锐性分离的方法，快速切开骶前和直肠韧带侧韧带等解剖学部位，迅速移除标本，而后再缝扎可能的出血点。多数情况下可仅使患者失血十数毫升或者数十毫升，是谓“其疾如风”。而在骨盆较为宽阔的女患者手术中可使用电刀逐层解剖进行全直肠系膜切除，所谓“其徐如林”。我们在骶前肿瘤的切除手术中常发现如果按照常规的解剖方法自上而下地解剖，由于肿瘤粘连或直接侵犯骶骨，无论采用锐性或钝性方法均难以将肿瘤自骶骨分离。这时如果采用自患侧闭孔入路的方法，采用自下而上分离方法，多数肿瘤便可以轻易自骶骨分离。“故善用兵者，避其锐气，击其惰归”。我们将类似的手术方法还用于胰十二指肠切除中胰门间隙的分离和脾门淋巴结清扫。不仅节约了手术时间，而且有效避免了操作过程中意外出血情况的发生。孙子兵法与外科手术（下）孔烨等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，九变篇孙子认为地形之变对战争至关重要，掌握地利，全面考虑，并注意为将者自身的五个局限性即是本篇的重点。我们认为“九变”是 孙子兵法 中最为精华的篇章。联系于外科手术则是普通外科医生与外科专家之间最具区别的特点。兵法讲：“途有所不由，军有所不击，城有所不攻，地有所不争，君命有所不受”。我们强调在手术中一定要做到：无瘤大于无菌、结局重于过程、生命高于一切、必要时“逆向思维”，与九变的哲学思想是一致的。一个优秀的外科医生一定要懂得有所取舍，如果手术过程中当肿瘤破裂污染和消化道破裂污染必有其一不能避免时，应考虑“无瘤原则大于无菌”原则。对于局部进展期胃肠癌患者，暂缓手术治疗，而在积极的新辅助治疗后再行手术治疗，以使患者获得最佳疗效，即是外科医生对“结局重于过程”的认识。一旦外科损伤可能会超出患者承受能力时，运用损伤控制外科理念，及时地终止或缩小手术，避免致死性并发症的发生，以保证“生命高于一切”。我们近年来研究和报道的保留十二指肠水平部的胰十二指肠切除术、改良 吻合术、腹膜外横结肠造口还纳法、造口上提治疗造口旁疝、双贮袋空肠代胃术等则是“逆向思维”在手术中的应用的体现。我们认为外科学的发展即是建立在外科医生对于“九变”哲学思想的融会贯通基础之上。九者，数之极，言其变化无方也。变化所为何者，“以迂为直，以患为利也”。同时外科医生在手术的过程中也应有积极的风险防范措施，一旦出现意外情况则可迅速按照应急预案进行相应处理。例如胃癌手术过程中的特殊情况可以采用三指压迫缝合、多次间断缝合、网兜式缝合、型缝合、横字缝合等不同的缝合方法灵活运用。而术中脾脏损伤出血则可采用止血纱布压迫、无血电凝、网兜式缝合、部分脾梗死、部分脾切除等种序贯性止血方法。“故用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待之；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也。”回顾上篇中我们谈到了顺利完成外科手术“五利”的重要性，而本篇要强调的是知“五利”更应通“九变之术”。否则在医疗的过程中只能机械地生搬硬套，所谓“治兵不知九变之术，虽知五利，不能得人之用矣。”行军篇在强调了地利之后，本篇中指出战争中要尽量避免陷入各种绝地，并灵活运用，创造制胜之机。并强调要时刻保持谨慎，赏罚分明，得民心者胜。孙子兵法在行军篇强调：“凡地有绝涧、天井、天陷等，必亟去之，勿近也。”我们认为在腹部外科手术中肠系膜上动静脉的近端，肝十二指肠韧带、胰头勾突部附近等部位，都是一些重要血管相对集中、解剖复杂的部位。尤其是对于肿瘤外科医生来说，如果肿瘤未侵及上述部位，手术风险就会显著降低。反之，特别是低年资外科医生，最易在处理这些部位时产生畏惧心理，往往不知如何操作才能有效避免意外损伤的发生。经验丰富的外科医生则会根据行之有效的探查和手术入路选择，而有效避免误入或损伤人体解剖中的绝涧、天井、天陷等危险地区。当然如能采用有效的血管阻断技术或血管重建技术则可能有效突破此类禁区，所谓医学的进步尤其是外科的进步多数是突破此类禁区的探索。“故用兵之法，恃吾有以待之”。对于外科医生而言，尤其是现代的外科医生幸而有许多手术经验的传承，此类经验指导我们对于重要解剖学部位可以依据其重要特点辨识。正如兵法所云：“众树动者，来也；鸟起者，伏也。”事物发生之前，必有其征兆，如何在手术检查中，充分细致地掌握肿瘤的解剖界限，了解肿瘤与正常解剖结构的关系就是我们必须注意的首要问题，必有备而来也。如果肿瘤确实侵及重要的解剖结构，病情已经超出手术可以达到的根治程度，应该选择放弃，勿近也。如果还有切除的可能，其次就是要制定详细的手术步骤和复习相关部位的解剖技巧，如切除胃癌侵及脾脏或伴有脾门部肿大淋巴结考虑转移可能性大时，要掌握安全而有效的脾门血管控制技巧。胃癌清扫肝十二指肠韧带部淋巴结时如运用三阶段切除的外科思路，亦有助于术中对解剖的控制，更有利于减少意外损伤的发生。最后要注意的是在具体手术操作中，绝对不能轻敌大意，狮子搏兔，亦用全力，不可轻忽也。如果有疏忽大意，可能对病患产生不必要的损伤。“夫唯无虑而易敌者，必擒于人。”手术的完成都是依靠整个团队的紧密合作：“故令之以文，齐之以武，必取也。令素行者，与众相得也”。对于团队的培养，不仅要有思想认识的统一，更要有制度的严格规范，但要宽严相济。良好的配合执行，不仅来自于严格训练，更是内心真正地敬服，无它，和乐融融，相处融洽也。地形篇本篇通论地形之利弊，并指出据地以求胜的六种原则，尤为重要的是要避免可致失败的六种兵势，并强调“知己知彼才能百战不殆”。在该篇中，孙子一再强调地形对战争胜负的重要性，为将者必要明乎于心，灵活运用；对一个外科医生来说也是一样，必须熟练掌握整体解剖，局部解剖，系统解剖、生理解剖、病理解剖和控制解剖，只有不断积累，不断总结，才能在成为一个优秀的外科医生的道路上打下坚实的基础。“孙子云：地形有通、挂、支、隘、险、远，凡此六者，将不可不察也”。在此继续我们在上篇中的观点，仍重在一个“察”字，不同手术的差别除了每个患者生理状况的差异外，主要是疾病部位的解剖差异所决定孙子兵法与外科手术（下）孔烨等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，的。如果一个外科医生不能建立整体解剖学基础上的立体解剖，进而上升到控制解剖来指导手术操作，那么就不能很好地根据疾病部位的差别选择正确的手术入路和解剖路径。我们所说的立体解剖学将在下一篇九地篇中再做详细的阐述。“夫地形者，兵之助也，料敌制胜，计险厄远近，上将之道也”，在狭义的手术学中，无论怎么强调解剖的重要性都是不过分的，而要成为一个顶尖的外科医生，对于解剖和手术的理解与融汇贯通是必经之路。只有像庖丁解牛那样，“目无全牛”，并且真正做到心手合一，不断地通过外科训练来真正掌握解剖知识和手术技巧，才能无往而不利，“知此而用战者必胜，不知此而用战者必败”。同时，在手术中总会遇到复杂或超出术前分析判断的情况，如果只是单纯地为了手术而手术，可能患者承担不必要的代价。在新版胃癌规约中，对进展期胃癌的治疗方式是有着严格的界定，包括对晚期胃癌，在治疗措施中，手术不是常规推荐的治疗，只有局部进展期胃癌可以达到 切除，才可考虑行根治性联合脏器切除术。所以对于术者来说，冷静、理智是必需具备的素质，并且术前和术中的充分沟通是必不可缺的，沟通分为两方面，一者是整个团队统一认识和治疗方案，二者是患者家属必须充分理解，并且和医生目的一致。“上下同欲者，可胜也”，在医疗环境强调程序规范是充分保护医患双方的必要措施。如果不符合治疗原则，就应该果断地中止手术，“故进不求名，退不避罪，唯人是保，而利合于主，国之宝也。”九地篇九地篇中细数了用兵之地的区别所在，并概括了求胜的原则在于随机应变，首尾呼应。同时要注意有利和不利因素可以互相转化，故有“置之死地而后生也”。孙子曰“用兵之法，圮地则行，围地则谋，死地则战”。正如高 桥 孝 在其著作 中所 说，“熟 虑、断 行、反省”。要流畅地完成一个手术，不是简单地掌握常规解剖和手术步骤就足够了。在这里我们将对立体解剖做一阐述，所谓立体不是简单的三维成像或重建，是要首先掌握目标器官所在的正确解剖层次，同时掌握同一层次和不同层次内与目标器官毗邻的各个脏器相互之间的关系。我们可以依照层次划分选择适宜的解剖间隙作为手术入路，并对该入路上所涉及的脏器和管道的处理建立预案并具备熟练处理各种情况的手术技巧，就如文章所谓“起承转合”，良好的手术思路和技巧体现在手术操作上，就是一种完美的节奏，“静若处子，动如脱兔，劫掠如火，不动如山”。尤其在微创手术中，层次和间隙对手术的暴露至关重要。如果没有掌握分区方法，暴露不得当，不仅会增加手术时间，也使出血造成手术中转的几率增高。直肠癌前切除手术提倡进行全系膜切除，此手术的要点就是始终保持在正确的间隙内操作，否则对下腹神经和盆神经的损害将对患者尤其是男性患者的生活质量造成无法弥补的影响。联合脏器切除和腹盆腔巨大肿瘤的切除术更是考验外科医生如何选择手术路径及手术流程的能力。在正确的层次内，可以很轻松地直“行”如入无人之境，但巨大肿瘤在已完成周围组织游离，充分显露术野后，应“谋”划选取何处作为突破口，一旦决定手术开始进行后，不要被其他因素干扰，快速下标本，一“战”而定，然后再进行创面止血，否则久拖不决，犹豫不定，只会让患者陷入更危险的境地。“死地则战，必置之死地而后生也。”在这里，我们还要强调手术的成功与否不仅取决于主刀，更和治疗团队的整体配合及每个成员的个人素质息息相关。曾经有一位外科前辈讲：一个合格的一助要能够不依赖主刀而独立完成手术。一个团队应该能够展现出一种协调的流动性。“故善用兵者，譬如率然；率然者，常山之蛇也。击其首则尾至，击其尾则首至，击其中则首尾俱至。”良好的配合是完美手术必不可少的条件。火攻篇正所谓“发火有时，起火有日”，火攻作为战争中一种重要的进攻手段，孙子细述了火攻的条件、利弊及如何因应形势，对我们有着很强的现实意义。同时本篇也强调了作为主将，必须冷静慎重，不可被个人情绪所左右，以致不必要的失败。火攻，制胜之术也，凡用火攻者，“必知其时日也”，正如手术，有不同的手术方式，不同入路及不同的器械，选择适合患者病情的方法、路径和器械可能会更好地达到治疗目的。古人云：工欲善其事，必先利其器。如在腹腔镜胃肠癌根治术中需要多种器械来辅助，恰当的选择会大大加速手术进度。超声刀、电钩等在不同部位的解剖中合理选择应用往往是外科医生在手术中需要考虑的重要问题。手术就如战场，临敌必以冷静为第一要务，不能被个人情绪所左右，只有冷静，才能面对复杂多变的病情做出正确的选择，“合于利而动，不合于利而止”。同时，树立正确的外科观也很重要，要充分认识到手术的局限性，在当今强调多学科团队 治疗的背景下，唯手术论是不可取的。尤其对于肿瘤患者，生活质量 越来越成为评价治疗是否成功和患者选择治疗方案的重要依据。如何选择对患者有利的治疗方案，是需要多因素综合考虑的，术中一旦发现肿瘤超出术前判断，应该以患者如何受益作为评判标准，而不能简单以能否切除来判断。更不能单纯只从手术技术考虑，“亡国不可以复存，死者不可以复生，故明君慎之，良将警之，此安国全军之道也。”（下转第 页）纤维乳管镜的漏诊问题及其应对策略 胡崇珠等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，（）：，：？，（）：，（）：，：，（）：，（）：作者简介：胡崇珠（），男，河北保定人，副主任医师，硕士，研究方向：乳腺肿瘤。收稿日期：修回日期：（责任编辑：高峰檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳檳）（上接第页）用间篇用间篇提出“用间者有五”，用间者，为察敌知情也。本篇中一再强调“知情”的重要性，只有尽知敌情，方可定计制胜，百战不殆。在孙子兵法的最后一篇中，强调的依然是“察情”。“明君贤将，所以胜人出众者，先知也。先知者，必取于人，知敌之情者也。”随着医疗技术的进步，我们得以采用越来越多的手段以达到对患者病情的全面掌握。“故用间有五。五间俱起，莫知其道，是谓神纪”。对于肿瘤外科手术来说，除了各种实验室检查以外，如何合理选择造影、超、内镜、等检查手段，并相互结合，是明确患者术前分期的重要根据。也指导我们更直观的选择手术入路及切除范围。如何在治疗前判断哪些患者可以受益及如何选择个体化的治疗方案，提高治疗疗效，一直是困惑着肿瘤科医生的难题。实际上无论大肠癌治疗指南中关于大肠癌的肝转移患者如何选取合理方案来使病情转化，为手术创造条件。还是用于胃癌的靶向治疗药物“赫赛汀”在实验中的数据，都告诉我们如果能够精确地界定肿瘤患者的亚组，通过基因检测等手段来决定药敏，可能会有更多的患者接受针对性更强的治疗，以达到更好的疗效。这些治疗的前提也都是充分掌握病情后才能做出的判断。“故知情，此兵之要，三军之所恃而动也。”到此，我们已经系统地将 孙子兵法 十三篇与外科手术的联系和应用逐一作了介绍。纵观 孙子兵法 全篇，不过七千余字，但其中包含的道理和原则，可谓字字珠玑。成为一个优秀的外科医生是一条漫长的道路，会遇到各种挑战，病情千变万化，时机稍纵即逝。即使明白了道理，如何把握理解，仍需要和临床实践经验充分结合，正所谓“运用之妙，存乎一心”。如果这两篇文章可以使大家对外科手术多一些理解，当不胜欣慰。最后让我们以孙子兵法中的一句作为结尾“故知兵者，动而不迷，举而不穷，知己知彼，百战不殆！”参 考 文 献赵玉洲，韩广森，顾焱晖，等两阶段法远端胃切除 淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床研究 实用临床医药杂志，（）：，王刚成，刘林嶓，韩广森，等 右下腹膜后逆行入路行右上腹巨大肿瘤切除技巧探讨中华胃肠外科杂志，（）：赵玉洲，韩广森，任莹坤，等尿生殖膈直接贯通法在腹会阴联合直肠癌根治术中的应用 中华医 学杂志，（）：赵玉洲，韩广森，任莹坤，等 逆行胰门间隙分离技术在胰十二指肠切除术中的应用 山东医药，（）：赵玉洲，韩广森，任莹坤，等 根治性全胃切除改良双贮袋 吻 合 消 化 道 重 建 临 床 效 果 研 究 中国实用外科杂志，（）：赵玉洲，韩广森，任莹坤，等胃癌术中脾脏损伤种保脾方法疗效分析中华医学杂志，（）：赵玉洲，韩广森，任莹坤三阶段全胃切除 淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究医学研究杂志，（）：刘颖慧人生山水色，山水生予色 从 逸老园记 看蒲松龄的闲适心态古典文学知识，（）：迟英梅，王登峰中国古代思想家对情绪性的论述中国临床心理学杂志，（）：赵玉洲，韩广森，李智，等快速康复理念在胃癌围手术期中的应用临床消化病杂志，（）：高桥孝大肠癌根治术北京：人民卫生出版社，：韩方海，詹文华，张肇达，等与结肠癌、直肠癌根治手术有关的腹腔和盆腔筋膜及其间隙中国现代手术学杂志，（）：黄昌明腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧北京：人民卫生出版社，：，渡边昌彦，上西纪夫，后藤满一，等小肠结肠外科手术操作要领与技巧北京：人民卫生出版社，：迟易欣，王艳龙转化医学在外科腹腔镜训练中的应用医学与哲学，（）：，高峰，赵明杰国外临床决策研究进展（下）医学与哲学：临床决策论坛版，（）：许剑民，钟芸诗 多学科治疗团队在管理和治疗结直肠癌肝转移患者中的作用中华胃肠外科杂志，（）：赵玉洲，韩广森，马鹏飞，等 胰十二指肠切除术中经胃造口管放置空肠营养管的临床研究 肠外与肠内营养，（）：作者简介：孔烨（），男，河北冀县人，副主任医师，研究方向：胃肠肿瘤的基础与临床研究。通讯作者：韩广森（），男，山东东明人，普外科主任、主任医师，研究方向：腹盆部肿瘤的基础与临床研究。收稿日期：修回日期：（责任编辑：高峰）