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髌骨骨折的手术治疗现状张大刚 综述;李 箭 审校(四川大学华西医院骨科,四川 成都610041)【关键词】髌骨骨折;手术治疗【中图分类号】R 683142【文献标识码】B【文章编号】100420501(2008)0220244203 髌骨骨折是常见的关节内骨折,其发生率约占全身各部位骨折的1%1,Kaufer2明确指出其生物学机制主要表现在两方面:一方面,作为伸膝装置的中间结构,它将股四头肌产生的拉力传向髌腱;另一方面,髌骨有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂,这样就增大了股四头肌的力矩,加强其机械效益。因此Heppen stall3提出的髌骨骨折的治疗原则是:骨折的复位尽量达到解剖复位;骨折应用可靠的内固定,直至骨折端愈合;应重视重建膝关节的连续性;尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。髌骨骨折的治疗方法可归为髌骨全切除、部分切除和接骨术(包括各种保留髌骨并加以固定的方法)等3类,接骨术包括手术与非手术,手术治疗多趋于保留髌骨4,各种髌骨骨折内固定方法疗效报道不一5,6。现就髌骨骨折的研究和治疗作如下综述。1 内植物的选择髌骨骨折需要耐受高张力的内固定,张力带钢丝能有效地把张力转变成压力,是最常用的固定方法;单独拉力螺钉应用得当,也可以增加稳定性,但应结合张力带应用,也可在纵向骨折中单独使用。关节软骨骨折可应用生物降解材料固定。111 张力带钢丝:一般采用110mm或1125mm钢丝并结合116、118或210mm的克氏针。另外聚酯编织线和编织钢缆也能够提供类似不锈钢丝的固定。112 拉力螺钉:对于小骨块骨折,采用皮质骨螺钉更合适,也可以采用410mm的松质骨螺钉,不利因素是因为髌骨骨密度较高,在钻入螺丝钉时可能发生骨折移位,拔除时可能也较困难。113 生物降解材料内植物:生物降解材料内植物通常仅仅用于不负重的骨片而不能用于机械张力较高的部位。如:可吸收螺钉及棒。同样也可以用可吸收的缝合材料,但难以与金属钢丝的张力强度相比。其生物相容性所发生的局部异物反应是人们担心的问题7,但优点是避免二次拔除内植物。2 手术的方法Bostrom1认为骨折分离34mm及关节面不平23mm可以接受非手术治疗;如果分离移位或关节面不平超过此范围,则有手术指征。211 环形钢丝固定:环绕髌骨周缘的环形钢丝固定是以前最常用的方法。通过沿髌骨周围软组织环扎的钢丝难以达到坚实的固定,虽然可以联合其他方法来固定粉碎性骨折,但大多已被更加坚实的内固定方法所取代。经过双骨折块的环形钢丝(Magnuson钢丝)固定在一定程度上避免了上述缺点。212 张力带固定:张力带技术最早被Weber BG8推荐应用到骨科领域。将钢丝置于髌骨张力侧,使之在承受功能状负荷时,由于肌肉等收缩因素,使张力转变为动力,产生轴端间轴向加压,不产生旋转力,有利于内固定的稳定。两根克氏针位于骨质的中央,起到防止旋转和成角的作用9。这种固定方式可以允许早期的活动和功能锻炼。AO学派对张力带技术进行了改进,逐渐成为临床上治疗髌骨骨折的经典方法。许多学者基于AO张力带的基础进行了各种各样的改进,诸如K inik H等推荐的自锁张力带技术(self2locking tensionband technique)10、WU等推荐的双弯克氏针技术11,Berg6报道的经空心加压螺钉应用8字钢丝固定治疗15 Wasa M,Soh H,Shimizu Y,et al.G lutamine stimulates amino acid trans2port during ischemia2reperfusion in human intestinal epithelial cellsJ.JSurg Res,2005,123(1):758116 Fox AD,Kripke SA,De Paula J.Effect of a G lutamine supplemented enter2nal diet on methotrexate induced enterocolitisJ.Parenter Enternal Nutr,1988,12(4):32132517 Liboni KC,Li N,Scumpia PO,et al.G lutamine modulatesLPS2induced IL28 production through I2kappa B/NF2kappa B in human fetal and adult in2testinal epitheliumJ.J Nutr,2005,135(2);24525118于如同,李祥,高立达,等.氧化应激诱导神经细胞凋亡与C2myc,Fas2Fsa L,Nf2 B关系的研究J.中华创伤杂志,2003,6(19):34434719 Gu Y,Xie JX,Jin DY,et al.Effects of growth hormone(rhGH)and glu2tamine supplemented parenteral nutrition on intestinal adaptation in shortbowel ratsJ.Clin Nutr,2001,20(2):159166(收稿日期:2007209212)442四川医学2008年2月第29卷(第2期)Sichuan Medical Journal,2008,Vol129,No12 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/移位的髌骨横形骨折,膝关节镜监视下或X线监视下闭合复位空心螺钉加张力带钢丝固定或张力带内固定等亦有学者报道,改进后在某些方面拥有了一定的优势。张力带技术也有其一定的局限性,其临床常见的如克氏针松动、针尾刺激皮肤等并发症很难解决,取内固定较麻烦,而且对于粉碎性的骨折无论是在手术的操作还是在预后上都很难令人满意12。此外,张力带固定的满足条件为13:钢板或钢丝能够承受张力;骨可承受压力;对侧皮质有完整的支撑。因此对于髌骨内表面软骨有严重破坏的髌骨骨折原则上不适合应用张力带技术。213镍钛聚髌器固定:对于粉碎性及冠状位髌骨骨折,可应用镍钛聚髌器固定。于髌底上缘股四头肌腱附着处纵切两个长约110cm对称性小口,选择大小适宜的镍钛聚髌器,在冰水中塑变爪枝。距髌尖013015cm处,将髌尖枝勾刺入髌韧带对称性地栓住髌尖,然后将髌底枝勾送入小切口处并嵌入髌底骨质。取4050 温水加温即可记忆性聚合髌骨。214髌骨部分切除术:原则上应尽量避免髌骨的切除,保存膝关节的完整性。Muller E J14等指出如果髌骨切除术已是必然的话,那么髌骨的切除术应该在早期完成。一个上级、下极粉碎性骨折,甚至中央带粉碎的髌骨,可以通过切除碎骨片后再复位。对于横行骨折,切除远端或近端,再将主要骨块复位。若粉碎区在边缘,则应切除部分碎骨片以防止骨赘形成。这样创造一个小一点的但是有功能的髌骨。然后缝合邻近的韧带以保持伸膝的轴线处于中央,否则髌骨的平衡将打破。髌骨部分切除后,在靠近关节面部位重建髌肌腱止点是最常建议使用的方法。由于股四头肌装置能产生强大的力量,因此,修复后常常需要保护。PerryCR15等在胫骨结节及髌骨上极横向钻孔,过伸膝关节后,将钢丝或钛缆穿过上述骨孔在髌肌腱前面8字形交叉、收紧和卡紧锁定。215 全髌骨切除术:对于严重粉碎、软骨广泛破坏,没有较大的骨块可以保留的患者,便有全髌骨切除术的指征。切除所有的骨碎片,尽可能多地保留髌肌腱和股四头肌腱。若缺损区在34cm,可以行直接缝合;若直接缝合不可能,建议采用倒“V”字成形缝合术16。3 手术并发症311 伤口愈合不良:一般来说,较理想的组织解剖层次应在深筋膜和伸肌之间。这样血供不受影响,不要分离皮肤和皮下筋膜之间的组织层,否则容易发生伤口边缘的坏死,然而不正确地应用皮肤拉钩也可以产生这样的结果。312 感染:多见于开放性骨折,也可因为术中污染,术后关节腔积血等所致,感染分皮下感染和关节内感染,皮下感染经及时对症处理后一般很少有并发症。关节内感染,应大剂量应用有效抗生素,一旦确诊为化脓性感染时,应做关节腔内灌注冲洗。313 疼痛:克氏针针尖、针尾顶或纲丝结刺激皮肤均会引起皮肤疼痛,甚至形成滑囊炎,在功能锻炼尤其是屈膝超过90 时疼痛更为明显,主要原因有克氏针针尾弯钩过大、克氏针出现松动、远端针尖保留过长等。术中应保证克氏针两端保留长度适宜,既不要过长顶刺皮肤,又不应过短导致钢丝滑脱。314 生物降解材料引起的滑膜炎:生物降解材料的分解产物可以引起中到重度的无菌性滑膜炎,此时可以应用关节镜治疗7。315 低位髌骨:这个并发症可以引起膝关节的屈曲功能严重受限。如果要用环扎钢丝来保护髌韧带的患者,如不能正确判断髌韧带的长度,就可能发生低位髌骨。这时需要拍摄对侧膝关节X线片以确定髌骨的正确位置。316 骨植物失败:较常见的是克氏针向近端滑脱。为避免该并发症,可将克氏针的尾端弯成钩状,张力带钢丝通过弯钩,将克氏针固定在稳定的位置上17。有人主张手术时一定将克氏针上端弯钩向后扭转90 后敲入骨内。滑脱的钢针向关节内移位较少见18。另外钢丝可以滑脱、断裂松动。因此,钢丝应以较粗些为宜,一般为18或16号钢丝,才能对抗膝关节伸屈时强大的张力,否则钢丝易断裂,失去张力带固定作用。317 创伤性骨关节炎:创伤性关节炎是髌骨骨折较为常见的并发症。创伤导致关节面软骨的损伤、残留的“台阶”样错位畸形使髌股关节负重紊乱,关节软骨退变。粉碎性髌骨骨折,骨折端不易对合整齐,常出现关节面台阶或因机械性磨损关节软骨面而最终导致创伤性关节炎。笔者认为术前正确掌握手术指征,复位以前仔细检查股骨远端和髌骨关节面以明确关节软骨是否受损,术中尽量使骨折达到良好复位和坚实内固定,注意合并伤的处理及术后积极功能锻炼,可减少创伤性关节炎发生19。318 膝关节功能障碍:除因术后发生感染而导致膝关节功能障碍外,术后常因疼痛、髌上囊粘连及支持带挛缩、石膏固定时间过长等导致膝关节伸屈活动受限。术中应彻底止血,术后充分引流以减少术后粘连。经数月的主被动锻炼后,如活动度未见明显改善,可在关节镜下行关节内松解术。总之,髌骨骨折治疗方法比较多,以手术方法为主,经典的几种张力带固定法是首选的治疗方法,随着材料学的发展,应用生物降解材料制作的可吸收内植物张力带内固定治疗髌骨骨折,具有骨折愈合后不需要再次手术取出内固定物等优点。在微创技术已经成为外科技术发展主流的背景下,传统张力带固定法则有明显的不足之处:切口大、出血多、住院时间长、恢复慢等问题。在微创技术理念的启示下,微创张力带内542四川医学2008年2月第29卷(第2期)Sichuan Medical Journal,2008,Vol129,No12 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/固定既保留了张力带固定的优点,而又将其损伤减少至最低,同时还满足了患者美观的要求。将微创技术与AO张力带固定原则相结合,是髌骨骨折治疗的发展趋势。参考文献:1Bostrom A.Fracture of the patella,A studyof 422 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宜宾644000)患者,68岁。平素喜食柿子,因腹痛4+d于2007年5月20日急诊入院。入院前4+d患者食生柿约300400g后出现上腹绞痛,阵发性加剧,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物,后出现全腹阵发性绞痛,进行性进展为全腹持续性,自发病来肛门无排气排便。入院查体见腹部膨隆,全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显,脐右下扪及移动性坚硬包块,此处压痛最甚,叩呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音微弱,偶闻1次,余无确切异常。完善术前准备后急诊在全麻下行剖腹探查术,术中见腹腔内约300ml淡红色浑浊液积液,距回盲部约40cm以上小肠明显扩张充血,直径约710cm,肠壁充血肿胀,小肠系膜向顺时针方向扭转260,距回盲部约40cm处小肠内嵌顿约5cm5cm4cm瓶塞状异物。远端小肠无扩张胀气,直径约315cm。清除腹腔积液,复位扭转肠系膜,行小肠减压,减压满意后关闭减压孔,于异物处切开肠壁。见异物呈黑褐色,边界清楚,游离状,与肠壁无粘连,质较硬,顺利取出,异物剖面呈橘红色纤维样,与柿相近。关闭小肠切口,生理盐水冲洗腹腔满意后于盆底置引流管,关闭腹腔。术后积极抗感染治疗,患者顺利恢复,痊愈出院。病检回示异物为纤维素性样植物。柿子中含的鞣酸具有强烈的收敛作用,遇酸后易凝结成块,空腹时胃酸与柿子接触更充分,更易形成“胃柿石”。柿子与豆腐蜂蜜等一同食用,易造成钙沉淀,促进“胃柿石”的形成,增加“胃柿石”的体积和密度。柿子与高蛋白的蟹、鱼、虾一起食用,加速蛋白凝结形成“胃柿石”。因此,过多与不正确食柿可引起肠梗阻,应以预防为主。临床上的处理类似于其他原因引起的肠梗阻,但病因明确,治疗正确效佳,应详细询问病史,以免误诊为其他原因引起的肠梗阻,做不必要检查治疗。“胃柿石”的诊断依据:有进食柿子史;表现为腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等消化功能紊乱症状;上腹部扪及移动性坚硬肿块;X线钡餐及B超诊断,胃腔内可见大小不等的圆形,椭圆形或不规则之肿块,多位于胃体、胃底部,可上下移动,胃内有中等量潴留液,胃型较大,紧张度较低;纤维内镜可见,胃石呈棕黄色或黑褐色团块,表面粗糙可移动。结合病史、临床表现、术中所见及病检结果,此患者诊断明确,系“胃柿石”致肠梗阻。(收稿日期:2007208213)642四川医学2008年2月第29卷(第2期)Sichuan Medical Journal,2008,Vol129,No12 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/