中耳手术的分型以及基本概念.pdf

!#$%&%()*$+,(-./(,(01 2(,3 4 5(3 6 4786!继续教育!中耳炎专辑!中耳手术的分型以及基本概念余力生!韩朝刚9北京大学人民医院北京988866#:辽宁省鞍钢铁西医院辽宁996888#中耳手术已有数百年的历史$;8年代初期$德国的型&鼓膜穿孔$锤骨破坏%鼓膜修补$移植物放在砧骨或残留的锤骨上%型&鼓膜穿孔锤骨砧骨破坏$但镫骨完整活动%移植物放在镫骨上%2型&同型$但镫骨上层结构缺如$底板活动%让镫骨底板暴露或者移植物放在镫骨底板上%2型&2型?镫骨底板固定%水平半规管开窗%缺点是&22型现在已经很少采用$而且没有考虑乳突有病变时如何分型%但是型仍然非常常见%!#12324)&2,-!/56#对$%&()*+的7型鼓室成形术进行了改良$分成&2+型&水平半规管开窗2型&2型鼓室成形术伴有镫骨固定时$进行镫骨切除术%!89美国眼科与耳鼻咽喉科学会听力保护学会!/:.年提出中耳手术分型,9-&型&鼓膜穿孔$听骨链完整$进行单纯的鼓膜修补术%即型#型&鼓膜穿孔$听骨链破坏$进行鼓膜修补$鼓室成形术%型&鼓膜穿孔$听骨链破坏$乳突病变胆脂瘤或肉芽#$进行鼓室成形术?乳突开放术%优点是&对),&/%#$的分型进行了很好的补充%缺点是&上鼓室胆脂瘤鼓膜紧张部完整$听骨链完整时进行的改良根治术$以及乳突根治术未包含在内%!#;!#在病理解剖的基础上把听力重建的方法进行分型%他根据术前中耳黏膜咽鼓管的功能鼻和鼻咽部病变的情况进行了如下分类&型&鼓膜重建$锤骨砧骨镫骨完整%型&在原位重建鼓膜%型&在直立的能够自由活动的镫骨头上重建鼓膜%2型&镫骨底板上放置柱状听小骨后$重 建 鼓 膜%2型&重建的鼓膜覆盖在水平半规管瘘或者开窗之上%型&鼓膜在镫骨上%A型&砧骨移植物%#$B)&0*+-/#AC&砧骨移植物与锤骨相接%D#$B)&0*+-/(E+,%)&F CG型&锤骨复位%DC+,%)&*%H(&#/#($%IJ CA型&锤骨移植物%DC+,%)&0*+-/J KA型&骨移植物%D($%0*+-/J LL CL&纯钢锤骨与镫骨连接DL/+#$,%&/%,E+,%)&/(&/+H%&M+$I&(-(*/J当镫骨直立$而且活动度良好时$鼓室成形术的听力效果最好%2型&没有柱状听小骨%2 A&砧骨移植物%D$B)&0*+-/J2 CA&锤骨移植物%DC+,%)&0*+-/J作者简介&余力生$男$博士学位%科主任北京大学言语听觉研究中心副主任担任多本专业杂志编委%:N7!中华耳科学杂志!#年第!卷第#期$%&!骨移植物(&)*+,-./01$%2 33!软骨移植物4纯钢(2.-056.,+,-./0 750890.5*6+99 90+61$%:;$3!同种异体鼓膜4锤骨#砧骨#镫骨-?=7508=.66+?95*A?9.*90.B+91缺点!过于繁琐$没有得到普遍承认!#$%年代$&()*+,提出一套分型方法%C&单纯鼓室成形术$不开放乳突!$型!单纯鼓膜修补术!型!镫骨正常%DEFD&!.!听小骨赝复物放在锤骨柄与镫骨头之间!G!听小骨赝复物放在鼓膜与镫骨头之间型!只能保留镫骨底板脓肿M相对适应证O%C&持续疼痛!慢性乳突炎$炎性组织压力过大$引流不畅引起疼痛$平卧时加重有时这种症状提示硬膜外脓肿 眼球深部的疼痛提示岩尖炎%!&乳突变软!多表示合并乳突炎 急性中耳炎早期也可出现$但并不需要马上手术如果抗生素治疗数周后仍有此症状$则需要手术治疗%T&外耳道后上壁下垂!说明鼓 窦附近的骨膜增厚%#&乳突外侧表面的骨膜增厚!乳突脓肿时表面水肿引起%N&持续大量干酪样分泌物!应用抗生素治疗仍然不能控制$提示有乳突炎传统的完壁式乳突开放术M定义O!传统的完壁式乳突开放术应具备以下特征!%C&耳后切口$经乳突表面皮质骨径路 可以采用耳内切口完成鼓室内的手术$但由于骨桥是完整的$不能通过乳突暴露上鼓室因此要想保留完整的骨桥$必须采用耳后切口%!&外耳道后上方的骨壁较薄$但是完整的 上鼓室胆脂瘤使上鼓室外侧壁破坏时$外耳道后上的骨壁就不是完整的 在这种情况下可以用软骨或骨片重建%T&后鼓室径路$通过面神经隐窝可以暴露后鼓室窦%#&向外扩展可以进入颧弓根$可以暴露鼓膜张肌以及咽鼓管口%N&在鼓环水平重建鼓膜%L&通过扩大的上鼓室及面神经隐窝使上鼓室#!VC)!#$%&%()*$+,(-./(,(01 2(,3 4 5(3 6 4786鼓窦和乳突恢复通气引流!这种方法联合进行鼓室成形术则被称为联合径路鼓室成形术9:(;+?*(+/1;?+$(?,+&/1A其他的名称还有完壁式鼓室成形术加乳突开放术9#$/+/+$+,B+,/1;?+$(?,+&/1 B#/;+&/(#=%/(;1C或者就干脆叫完壁式鼓室成形术9#$/+/+$+,B+,/1;?+$(?,+&/1C或者完壁式技术9#$/+/+$+,B+,/%$#D)%C 或者经乳突鼓室成形术!这种完壁式的乳 突开 放术有许多 改 良术 式 因此 现在用传统 的 完 壁 式 乳 突 开 放 术 来 与 众 多 的 改 良 术 式相区别EFG!#鼓膜修补术#$%&()*+,-./%$E适应证G%鼓膜外伤性穿孔&遗迹性中耳炎听骨链完整 活动正常 乳突没有病变E修补材料G%现在修补鼓膜穿孔最常用的材料是颞肌筋膜&软骨膜&软骨!颞肌筋膜的优点是取材广泛 缺点是术后常常发生回缩 影响远期疗效!软骨膜则不会发生回缩!对于大面积的穿孔&粘连性中耳炎鼓膜切除后建议用耳屏或耳廓软骨修补鼓膜穿孔EH&IG!J0鼓室成形术不做乳突开放术(1%2+-(*+,-./%3/4*5/2-./*678/*2%$E适应证G%听骨链缺损或活动受限重建听力传导机制)E听小骨赝复物G%有自(异$体听小骨&自体皮质骨&生物陶瓷&纯金&钛钢&骨水泥(%;%$/$等众多材料!多年的临床应用后发现%K被肉芽或胆脂瘤包裹的听小骨 虽然在外观上没有明显的改变但病理检查发现听小骨有破骨细胞存在因此建议如果听骨链附近有肉芽或胆脂瘤存在不要使用自体听小骨!K自(异$体听小骨术后常常引起粘连&固定!K长期随访观察发现生物陶瓷可发生断裂!K纯金听骨附近常有肥厚的黏膜 包 裹影 响 听力!K骨水泥与脑脊液接触后有致死的报道!因此 国外现在最常用的是钛钢和合成材料的听小骨EL&M8G!J3N鼓室成形术9乳突开放术(1%2+-(*+,-./%3/42-./*678/*2%$E适应证G%用于清除乳突和中耳的病变并进行听力重建!J:改良乳突根治术 又称;*(6%氏术($*6-68-,$-./*678/*2%$E适应证G%用于清除中耳和乳突的病变!(M$边缘型穿孔继发性鼓室窦胆脂瘤不能够进行改良乳突根治术!(J$病变范围非常广泛扩散到迷路&岩尖!(O$患耳已经全聋!(6$清除各种类型的新生物如中耳癌&颈静脉球体瘤等!E手术范围G%乳突&鼓窦&中耳和外耳道形成一个大的术腔!鼓膜&锤骨&砧骨&鼓索神经以及黏骨膜均被去除!一定要进行外耳道口成型术 以便于术后定期清理术腔 检查病变情况!这种手术不保留听力!?乳突封闭术($-./*6*,/7&-/*($E适应证G%清除病变后用肌肉或其他组织封闭乳突腔!其目的是恢复接近正常的解剖结构避免定期清理术腔!如果术者认为胆脂瘤和坏死的病变组织有可能没有完全清理干净则不要封闭术腔否则有可能会造成复发!JPL保留外耳道后壁的乳突开放术9鼓室成形术(闭式技术 留桥术$(A(/-8/+*./7&*&8-(-,3-,2-.!/*678/*2%3/4/%2+-(*+,-./%*B,*.76/784(C57*B-(-,3-,5+/784(C57$E手术范围G%耳后切口彻底开放乳突扩大鼓窦以及鼓窦入口能够看到砧骨)通过鼓窦能够看到上鼓室)开放面神经隐窝(锥上隐窝$和鼓室窦(锥下隐窝$清除病变再进行鼓室成形术)如果外耳道后上壁大部分被去除+鼓膜内陷袋形成破坏&上鼓室外侧壁缺损应该用软骨或骨片修补重建!E禁忌证G%(M$残余听力耳*(J$有迷路瘘管形成而且对侧耳有胆脂瘤*(O$乳突较小暴露不充分*(6$外耳道骨壁已经有广泛破坏者!在这种情况下安全的方法是去除外耳道后壁进行改良的乳突开放术加鼓室成形术!有些学者认为 完壁式手术比断桥式手术胆脂瘤残留复发的机JIJ,中华耳科学杂志!#年第!卷第#期会大的多!$%&等人()*#总结分析了#!+例胆脂瘤型中耳炎随访!,年的情况!这项工作是第一次分析总结-年后再次随访检查!失败率有所增加!开放术腔组$从.*/上升到.)/!封闭术腔组从!)/上升到+/!完壁式组从-/上升到-/!01223等人.)*!#认为$使用完壁式技术$儿童胆脂瘤的复发率明显超过成人!可能与咽鼓管的功能障碍有关!他建议最好分两期进行手术!他发现有!4+的胆脂瘤的复发部位在中耳!如果儿童胆脂瘤复发$建议作开放性手术!二期再进行听力重建手术!#$留桥式鼓室乳突开放术%&()*+,-./0 1(2!3-.0)314 5-6 417(&378(24$%9:术式#对于慢性中耳炎%乳突炎%胆脂瘤$首先考虑的是彻底清除病变$保证干耳$然后再考虑听力重建的问题!562732首先在胆脂瘤的手术中$采用后鼓室径路$保留外耳道后壁骨质!他在89:7;312的低位探查开放术 127?3;1%2%?3212AB的基础上$再向前扩展到下鼓室C(D!他最初将这种手术方法称为后径路下鼓室开放术?%7;31%E?%;F!?62%;%F#!GE33E 3377#$这个概念得到了广泛的承认!以后$这种技术被广泛应用于完壁乳突开放术$包括现在的人工耳蜗植入%植入性助听器的手术等!-,年代及J,年代初期$这种完壁式乳突开放术广泛应用!M%等人C(!D总结了(-#例(-J耳中耳胆脂瘤$采用完壁式鼓室成形术术后$第二次手术翻查的结果$复发率为!)/$而且儿童的复发率比成人高$紧张部穿孔术后的复发率比松弛部穿孔高!因此从远期疗效观察来看$这种方法有自身的缺点!鼓室窦胆脂瘤残留或复发的比例较高$即使通过扩大后鼓室径路也不能彻底清除这个部位的胆脂瘤!同样上鼓室的前部胆脂瘤的复发率也很高$说明这种方法不能完全暴露上鼓室的前部!因此$许多学者放弃了完壁式手术$又重新采用断桥技术$二期手术修复骨桥并进行翻查 73%2&:%N#O检查是否有胆脂瘤复发!P6?63:6等人()*#建议一期进行留桥式鼓室乳突开放术同时完成开放和封闭式的鼓室乳突开放术!如果是硬化型乳突$他们采用耳内径路&但是如果气化良好$则采用耳后径路联合耳内切口$做一个大的外耳道鼓室皮瓣!先进行乳突开放术$彻底清除病变后$再进行外耳道口以及外耳道成形以及听骨链重建!保留骨桥完整!用浸泡着林格氏液的明胶海棉封闭鼓窦入口$然后修补鼓膜穿孔!再进行乳突封闭$用薄层皮片覆盖术腔!CQRS的特点D(#在开放术腔 的鼓室乳突开放术中视野良好!#通过保留骨桥$可以保留和扩大中耳区域$保留的骨桥还有助于鼓膜修补%听骨链重建!+#用骨片或软骨封闭鼓窦来进行乳突封闭$有助于缩小乳突腔并且把乳突与中耳分隔开来!C缺点D鼓室窦胆脂瘤残留或复发的比例较高!;外径路上鼓室开放术1%;F?62%;%F#$现在则被称为外径路上鼓室开放术$避免与89:7;312提出的上鼓室开放术相混淆$掀起上鼓室皮瓣$削薄上鼓室外侧壁$通过上鼓室外侧壁进入鼓室!最后用骨刮匙小心地刮除残留的遮盖砧骨体上鼓室外侧壁的骨质$最后可以从外面看到锤骨和砧骨体!如果发现听骨链是完整的$需要注意避免电钻触动砧骨体和锤骨头!T.!后径路上鼓室开放术=320,-3,(-)3417(!&3314#作者想用6;1%;F?62%;%F这个概念来代替562732的?%7;31%;F?62%;%F$这样可以避免掀起后鼓室外耳道皮瓣时与后径路鼓室开放术相混淆!U61%V.)-*O.)-)K就曾经用过?%7;31%;627F67!;%11%;F?62%;%F这个概念!这个概念更为合理$因为这种术式要在上鼓室的后面与后鼓室建立联系!U61%.)-*#用了一个相似的概念62;31%6;1%;F?62%;%F#来描述在完壁式乳突开放术时$使上鼓室的前面与鼓室相通$包括咽鼓管鼓室口!T.+开放和封闭技术70&(&.)8320.0)6&-?0#.#开放技术在断桥式乳突开放术中$保留开放术腔$既不填塞也不重建外耳道后壁!暴露的骨壁用筋膜或皮肤外耳道%耳后薄层皮片#覆盖$或不用任何材料覆盖!#封闭技术断桥式手术后部分或全部填塞!外耳道可部分或全部重建!不管乳突腔是部分还是全部填塞都属于封闭技术$如上鼓室开放$乳突腔填塞$也被认为是一种封闭技术!但也有人认为这是一种开放技术!留桥式手术可在完整的骨桥后部分或全部填塞$也可以不做填塞使之气化$这些都属于封闭技术C.+%.#%.HD!*+(!#$%&%()*$+,(-./(,(01 2(,3 4 5(3 6 4786中华耳科学杂志编辑委员会名誉主编!顾瑞顾问9按姓氏笔画排序:!方耀云王直中王忠植王正敏王锦玲李兴启李哲生刘鋋张素珍汪吉宝汪磊易自翔郭志祥黄以乐主编!杨伟炎副 主 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