耳硬化症镫骨手术的方法与影响疗效的因素.pdf

2 3 2 南通医学院学报1 9 9 1 年第1 1 卷第 崩 耳硬化症镫骨手术 的方法 与影响疗效的因素 附属匠院耳鼻咽喉 科 用维罅 摆l报道我院近1 O 年耳硬化症镫骨手术5 2 倒，有效率 9 4 。介 绍了手术方法与经验体会。多数行镫骨上结构切除，底板钻孔，部分病例作镫骨全切除术。人工镫骨 采 用 钢丝 圈(或构)系 Te f l o n活塞(或 脂骑)，和全塑(Te f 1 o n)镫骨。安装方法 选用 营钰霖式和 S h e a 式。分析了不同手 术 方法的优缺点，总结井 探索了影响疗效的因素。关调耳硬化症，镫 切除，人工镫骨术，听力疗效 镫骨外科是治疗耳硬化症性传导聋的主 要手段，1 9 7 9 1 9 8 9 年 间我院施行镫骨手术 5 2 例，疗效 满意，现报道如下：临 床 资 料 本组 5 2 例，男2 5 人，女 z 7 人，年龄 z 9 6 2 岁，左2 9 耳、右z 3 耳。行镫骨全切除术 1 1 耳，其 中 5耳于前庭窗覆 盖 自体筋膜或软骨 膜，人工镫 骨置 于其上，用S h e a 式 方 法 安 装“。5耳按 曹钰霖式 直 接安 装钢丝 系 脂肪人工镫骨。1耳移植经 灭活处理 的死饕 同种镫骨。4 1 耳切 除镫 骨上部结构、底板 钻 孔、安装 钢丝系 Te flo n或全Te f l o n人 工 镫骨。术后 2 4周测定 听力，语 言频 率平 均 提高 1 0 d b 以 上为有效，计5 O 耳，有效 率 9 6。气骨导差缩减至 1 0 d b l；内(含1 0 d b)为 显 效，计4 3 耳，占8 3 。远 期疗效；有效病例 全部 随访 1 年 以上，其 中3 2 例 巳醢 访 3年 以上。1例 听力下降至术前水平 呈传 导性 聋，4例 气骨导 已合拢 者又出现1 0 d b 以上差 距，有效 率和显效 率分 别降至9 4 和7 5。另有 3例 气骨导平行下 降1 0 2 0 d b，不 影响 疗 效 统 计。讨 论 一、手术方法 自五 十年 代后期以来，镫骨切除人工镫 骨术，以其保 留正 常传导生 理的优点而取代 了非生理性 的内 耳开 宙术。对 少数镫 骨 固定 较轻的病例，作一次 简单而安 全的镫 骨撼动 术，也能获得较好的疗效。我们对所有镫 骨 固定病例 均先 行撼动术，6耳 获得成功，听 力均 提高 1 0 d b 以上，井感到基本满意。1 例 双耳 撼动巳1 O 年，虽骨导 较术前 下 降 1 O 1 5 d b，但仍觉够 用。镫 骨切除术分全切除 和部分切 除 两 大 类。最大 限度地保护 中耳和 内耳 结构是取 得 最佳疗 效的重要 保证。按 此原 则，我们尽 力 行部分切除 术。切除镫骨上结 构，足 板 钻 孔，在 不影 响安 装人工镫 骨 的前提下，使造 孔尽量地小。折断足弓时底板 自行掀起者，行镫 骨全切除术。替代镫 骨的赝复装置和安装 方法，随术 者的经验 及材 科来源而不尽相 同。镫骨全切 除后我们 常用钢丝 系脂肪及全 Te f l o n人 工 镫骨。脂肪作赝复体时可同时封闭卵圆 窗。所取脂肪面积约略大于卵圆窗，但 不 宜 过 大，否则容易“搁浅”在窗龛缘而不能 与外 淋 巴接触。如取材偏小，脂防和窗 缘间出现 缝 隙，尤 其在其腰部 即钢丝结处，此时应补 以少许脂肪或充填适 量明胶海绵。用Te f l o n 人工镫 骨时，需用筋膜 或软骨膜封 闭 卵 圆 窗。l 例同种镫骨移植术，在同种镫骨和外 维普资讯 http:/ 淋巴腔间亦用自体筋膜隔开。经上述处理除 l例可疑外，其他 均未发现外淋 巴漏。足板钻孔时宜 先用细针刺一减压小孔，再用三 棱钻撵 转扩 大。钻孔时应注意 用力适 度，尤其 当足板较 厚时勿操之过 急，切 忌使用 暴 力使钻头 猛刺入深部而造成 不可挽 回的内 耳损伤 当足板发生碎 裂对，如不影 响活塞 置入，则不 必处理，甚至可将其 浮动的碎片 作 为活塞基，反可取得更好效果。本组 人工 镫 骨置 入窗内端均系Te f l o n，其化学 性 质 稳 定，无组 织反 应。与 钻骨连接部分有钢丝 圈(曹钰霖式钢丝系 Te f l o n人工 镫骨 2 3 耳)，钢丝钩(王正 明研制的Me q e e 式钢 丝钩 T e f l o n人工镫 骨 8耳)，Te f l o n 环(陈兆 和研制“和 自制 的S l 2 e a 式全 Te f l o n 人工镫 骨1 0 耳)。分别用曹钰霖式和S h e a式方 法安 装。作者体会到，曹钰霖法最大优点是人工 镫骨和砧骨连结牢周，绝无松 动和滑脱 之可 能。但需具备特殊的安装 器和自制 相应 的人 工镫骨，经过专门训练才能掌握，普 及有一 定困难。另外，有时钢丝 圈缚住砧骨长脚后 两根钢丝未能被 同时扭断，此 时容 易造成砧 骨脱 位而 使手术发生 困难。S h e a式 择 作 容 易，钢丝钩和T e f l o n 环(剪 断环 的侧 方 后)因可调节 弧度，故能较方便地钩住砧骨。其 缺点 为如 将钩 环扩张过度，可使弹力不足，以致 与砧 骨连 接不 紧易造成 移 位、滑 脱 及 活塞角度不 良等，甚至 活塞 被 推入 前庭 过 深。故需 耐心 调整钩环 与长脚的连接方位。B A Fy R o B H q“认为，适量血液流至 外淋 巴表 面井 滞留在该 处，其薄层血液 中的纤维 素和有形成份 迅速变成光滑 而 有 弹性 的薄 膜，井称之 谓“自生绷 带”，能 严密封闭活 塞周 围的全部 缝隙，故不 至发生外淋 巴漏，只有 当活塞 和足板 间缝隙 过大时，才 需填 以 适量 明胶海 绵。二、影响 疗效 的因素 人工镫 骨 疗效 多较 满意 有效率相 骨 导差 闭合 率均 较高。术 后 2周内 听力不 能达 233-到最好水平与内耳受到手术刺激有关 多数 病人术后 3 5天 内有 明显 的重振现 象，加 之 久聋 后突 然 复聪 出现 昀超 常反 应，故觉外 界声特 别宏 大。随后重振现象逐步消失，反 应恢 复正常，自觉外界声音下降，不 少病 人 误认为是 听力下降，但 当耳遭填塞 物 取 出 后，多数觉得听力满意，1 月后听力更有提 高。据 统计，约 2 6 的病 人发 生 蜗 性 聋，可因手术 损伤内耳直接 引起。：如打 开前 庭后 强力吸 引，器械和人工镫 骨进 入前庭过 深(超过 1 5 ram)，底板碎 片 或全镫骨陷入前 庭等。术 中当即发生 眩晕 和听力下 降，甚至 全聋，多与手术技术不良或失误有关。部分 患者内耳耐受力异常低下，轻微手术刺激即 可 引起感音聋，故 技术熟 练者手术本身非常 成功 时，亦有 感音 聋发生的可能。术后近期 高强声刺 激也 可致感音性 耳聋，应告戒患者 尽力避免。本组 1 例镫 骨全 切除、同种镫骨 移植术发生 重度感音性 聋，可能与异体组 织 和器官移植 引起 的免疫反应 有关，移 植器官 较长 期浸泡在 保养液 中，酒精析 出后 对十分 娇弱 的内耳 也将带 来严 重损 害。本组有 9例(1 7 )留有 1 0 d b 以上气骨导 差，2例在2 5 d b (上。其可能原 因有：(1)人 工镫骨与钻骨连接不 良(2)人工 镫骨与 卵圆 窗成锐角相交，影响声能传递。(3)测 量底 板 至长脚间距不准，足板过厚、衬垫海 绵 或脂 肪 过量 及各种 因素造成 的砧骨外移，使 人工镫 骨过短或相对偏短，致 与前 庭窗外淋 巴接 触 不 良。惧怕人工镫 骨插入前 庭过深是造成术 者截取人工镫骨过 短的心理 因 素，应 于 克 服。(4)过 量出血在活塞周 围形成 多余 的 大 凝血块，机 化粘连后 可影 响活 塞的活动。(5)砧骨长脚 与面神经蜡粘连。本组 I 例因传导 性 聋无 明显 改善而于手术后 1 0 天打开探 查，发现砧骨长脚 已为新鲜 肉芽包裹，与面 神经 嵴粘连 致运 动不 良。(下转第2 4 3 页)维普资讯 http:/ 四、术后处理 本组 9例 均保留导尿管 5 6天并 用 1 ；5 0 0 0 呋喃西林 冲洗膀 胱，每 日-1次。阴遭纱 布卷 内每 日注射复抗液 1 0 ml。术 后 5天拆 线 及取 出模具。以后每 日用1 新霉素液或0 5 灭滴灵液低压冲洗 阴道，然后更换木质 或 玻 璃模具。术后常规应 用抗 生素预防感染。五、疗 效 观 察 9 e J 中除 1倒术 中打穴时损伤直 肠 而 未 能 顺利 施行该手术外，余 8例效果满意，住 院平均2 O 天。最高体温3 8 左右，无 1 例发 生 尿路 感染。手术 2个月后门诊随访其 阴道 深 度达8 1 0 c m，宽度为 z 3 c m，腔穴 柔软。有 2例告知婚后性生 活满意，其 中 1 例在术后 2个月结婚。讨 论 1腹膜代 阴道 9 例均选 自第二性 征 发 育 良好、无始基子宫、B 超证实盆腔仅存 两 个 肌性 结节 的患者。手术除 1例在术 中损伤 直肠致失败外，余8 例均获得成功，其 成 功 率8 8 9 。目前 阴遭成形 术方 法多种，我们 认为 以腹膜代阴道成形术，其手术不 复杂而 疗效较满 意。经 临床随访 观察阴道能保持一(上接第2 3 3 页)2 d 3 定的深度和宽度，阴道层柔软，性生活满意。2 手术 成功 的关 键在 于术前行严格 的 肠道 准备，术中应注意造穴 切 口位 置 的 选 择，腔穴 的深度 及宽度要充分，游 离腹膜时 其前 方应 将膀 胱下推 4 5 c I l l 以防 损 伤。如遇游 离腹膜 不满意则可向两侧骨盆漏斗韧 带行 横切 纵缝，以增加 游离长度直至能牵达 阴道 口为度。术 中腹部组和阴道 组应密切配 合，尤 在最后上下会师时，避免误伤前后 脏 器。本组 1 例 在实施步骤 时，会师偏后误损 直 肠。3术后保持外阴清 洁，留置导尿 管，阴遭纱布 卷 内注入抗 生素以防 感染。术 后需 配带 阴道模具 3 6个 月。婚后可停放。参 考 文 献 1岳琏，等阴道 成形 末中华妇产科 杂 志 1 9 8 0 1 5(2)：7 1 2邓聪兴，等先天性无阴 道的 手术 治 疗一一 介绍一种简单的曝道成形术中华妇产科杂志 1 9 8 D 1 6(1)；3 6 8朱志洁，等腹膜代酲道成形术 中华妇产科 杂 志1 9 8 2，1 7(1)l 5 0 (1 9 9 0 1 0 1 0 收稿)4陈兆和介鲴一种堰塞小 窗型人工镫骨手术方 法中华耳鼻咽喉辩杂志1 9 8 2，(3)：1 7 5 参 考 文 献 5B AFyK o日 H q B H e H e K o T o p H x 1 A n dr e w w M i gl es t s，et a1 A t l a s o f aET opo日 H a a eI C TBHOCT b cy e a r s ur g er y 4 t h e d ST Loui s：CV xa*t yt l m ai o i l t x ot i e pa H盘 PH OTO M o s by Com p a Y，1 9 8 6：3 4 1 cIc J i epo3 e OT o J i aPHr o 3 i o r$8 H一 2何永照，姜泅长主编 耳科学(下册)第 1 I l yC K(6)Ke 日：I d3 a a T e b c T 日 0 版上海t上海科学技术出版社，1 9 8 7。1 7 2(3 I OPOB H 1 9 7 5：8 2 一l 9 0(1 9 9 0 1 01 5 收 稿)8王 正敏 耳显 微外 科 第 1 版 上海 一上 海 科 学技 术 文献 出版 社，1 9 8 9：5 8 7 0 维普资讯 http:/