神经外科手术大量出血麻醉管理.pdf

神经外科术中大量出血 麻醉管理神经外科术中大量出血 麻醉管理首都医科大学附属北京天坛医院韩如泉天坛医院：神经外科麻醉天坛医院：神经外科麻醉内内 容容出血与输血基本知识大出血典型病例介绍容量与凝血功能监测神经外科大量出血思考大量出血 Massive Bleeding24h内出血相当于全部血容量3h内出血相当于50血容量出血速度超过150ml/min24h内出血相当于全部血容量3h内出血相当于50血容量出血速度超过150ml/min典型病例典型病例神经外科大出血麻醉管理之神经外科大出血麻醉管理之病例一：室管膜瘤?XXX，女，7岁，身高110cm，体重20kg?主诉：间断头痛3年，加重1月。?术前MRI结果显示“双侧脑室扩大、变形，左侧脑室可见一巨大不规则等T1T2信号病变，大小约86.47.1cm，病变内见囊变”病例一：MRIPH7.47Hb132PCO2 32BE0.3Glu5.8PH7.6Hb93PCO2 29BE2.0Glu4.6RBC8u,FFP1600ml900病例一：术中出入量总结?术中切除肿瘤时间6小时，累计出血约3500ml?总进量4900ml，总出量4400ml总出血量(ml)胶体液(ml)晶体液(ml)生理盐 水(ml)异体 异体 RBC(U)FFP(ml)PLT(u)总尿量(ml)350035005007003001020000900病例一：相关血液指标术前术后24h术前术后24hHb(g/L)149125Hct(%)4036PLT(109/L)26573PT(s)11.211.4APTT(s)4122.9FIb(g/L)33.10病例二：动静脉畸形?XXX，男，28岁。身高185cm，体重60kg。因间断头痛5年余，加重伴头晕6 个月，于2009年3月2日入院。既往体健，无颅内出血、抽搐及神经功能缺损病史病例二：MRI病例二：DSA病例二：术前准备与麻醉?麻醉前备血、FFP、PLT?开放静脉通路?下肢足背静脉（18G）?右颈内静脉?术野自体血回收?监测?足背动脉IAP?血气分析?凝血功能（ACT,sonoclot）?食道温度?麻醉诱导?咪唑安定5mg?阿托品0.5mg?芬太尼0.2mg?维库溴铵8mg?异丙酚100mg?麻醉维持?七氟醚0.5-1MAC?异丙酚3-4mg/kgh?维库溴铵和芬太尼病例二：术中出血?开颅期出血：术野回收回输RBC1000ml，生命体征尚平稳?AVM切除期出血：迅速大量出血，SBP急剧下降至30mmHg?开放下肢及肘正中静脉，快速输液补充容量（胶体），回输自体RBC术中自体血回收利用病例二：应对措施?尽可能补充血容量：晶体+胶体，输液加温?维护血压：联合应用去甲肾上腺素（0.3ug/kg/min）和多巴胺（5-10ug/kg/min）维持收缩压到80mmHg左右?纠正酸中毒：根据血气分析间断小量予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒?凝血功能监测：术野渗血，ACT,查凝血象及DIC筛查试验。ACT在200s以上静脉应用5mg鱼精蛋白?后期补充FFP、凝血酶原复合物(1200IU)、重组人凝血因子r(2.4mg)和PLTPH7.21Hb74PC02 39BE-11.7PH7.16Hb62PCO2 46BE-11.8Glu9.4PH7.10Hb102PCO2 61BE-11.2去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺病例二：控制出血?AVM血管团切除：血压回升到100/60mmHg，逐渐减少去甲肾上腺素的用量直至停用，单纯予多巴胺维持?器官灌注恢复正常：尿量增加；血氧饱和度波形恢复；ECG ST段恢复正常。代谢性酸中毒改善?调节麻醉深度：异丙酚3mg/(kgh)，七氟醚1%，间断给予肌松药和咪唑安定?术毕自主呼吸恢复，咽反射恢复，脱氧3min后SpO2为98%，未清醒带气管导管返ICU病例二：术后MRI&DSA病例二：术中出入量总结?术中切除畸形血管团时间4.5h，累计出血约35000ml，平均出血速度约为130ml/min?总进量42950ml，总出量38600ml总出血(ml)胶体 液(ml)晶体液(ml)生理 盐水(ml)术野回 收血(ml)异体 RBC(U)术野回 收血(ml)异体 RBC(U)FFP(ml)PLT(U)尿量(ml)3500035000500019000160013250101325010240023600术毕凝血象回报：APTT 151sec；纤维蛋白原0.61g/L，鱼精蛋白拮抗DIC筛查试验回报：3P试验阳性；D-二聚体定量0.8mg/L(0.3)术毕血气结果：PH7.22，Hb145，PCO2 47，BE-8.9，Glu8.9 怎么办？?大出血病人管理核心问题？?如何进行合理的输血输液？?大量出血凝血功能变化特点？?神经外科大量出血管理特点？围术期出血与输血基本理论围术期出血与输血基本理论神经外科大出血麻醉管理之-神经外科大出血麻醉管理之-失血失液血容量急剧减少微血管痉挛重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放微循环灌流量减少组织缺氧,代谢性酸中毒微循环淤血DIC凝血活性血管容量大量血浆渗出血压静脉回流大出血病理生理特点大出血病理生理特点2.影响因素2.影响因素失血量失血量失血速度失血速度有效循环血容量不足?重要脏器的灌流不足?细胞功能代谢障碍?微循环障碍凝血功能障碍?血液流变学?血液稀释：血小板和凝血因子?低体温、酸中毒血液流变学Eberst and Berkowitz,Am J Med 1994稀释性凝血成分减少?输血量达1、2、3个血容量，自身血剩余为37%、15%和5%?输血量1.5个血容量时血小板?输血量2个血容量凝血因子?凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%血液稀释：血栓形成Br J Anaesth 2010;104:31825低体温 酸中毒?低温最常见，最易被忽视低体温(35)血小板功能和凝血因 子活性纤溶亢进凝血时间延长低温，酸中毒，凝血障碍Am J Surg.1990;160:515-518J Trauma.2005;58:10021010.大出血：管理要点维持有效血管内容量维持有效血管内容量及时补充血液成分及时补充血液成分保温，纠酸。保温，纠酸。容量与凝血功能监测容量与凝血功能监测维持有效循环量：液体评价e.g.0.9%NaCIe.g.0.9%NaCIRingers lactateRingers lactate胶体液胶体液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHES晶体液晶体液血制品血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体晶体液血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%500ml=100 ml 血浆容量血浆容量高张晶体液血容量血容量 200%c-t=25 细胞外液细胞外液-100%500ml=1000 ml 血浆容量血浆容量等张胶体液(假设无毛细血管渗漏)血浆容量血浆容量 100%c-t=25 细胞外液细胞外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆容量HES 450HES 200万汶万汶130海脉素佳乐施平均分子量海脉素佳乐施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（时效（h）8-124-54-61-21-2凝血影响因子凝血影响因子X血液稀释血液稀释小小血液稀释血液稀释小小肾功能影响肾功能影响+目前常用人工合成胶体特性Canadian journal of anaesthesia 2006;53(6 Suppl):S30-9.严格掌握输血指征急性失血病人的成分输血?急性失血未必都要输血?有输血指征不一定要输全血?杜绝不合理用血?开展成分输血?提倡自体输血重视床旁检查Hb和Hct重视床旁检查Hb和Hct红细胞输注?目的：提高血液携氧能力?指征?Hb10g/dl时不必输用?Hb6-10g/dl之间,根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时危险因素来决定是否给予红细胞2006 ASA 输血指南FFP输注?目的：补充凝血因子，解决凝血障碍?指征：?PT、INR、APTT正常不是输注FFP的指征?PT1.5*N 或INR2.0*N或APTT2.0*N?出血/输血超过1个血容量(大约70ml/kg)时,为纠正病人继发的凝血因子缺乏可以采用?FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度,应防止滥用FFP扩容FFP：避免持续小量输注Hiippala S.Vox Sang 1998;.74:399407FFP通常10-15ml/kg,短时间内输入血小板输注?目的：血小板数量减少或功能异常伴异常渗血?指征：?100109/L 不输?50109/L 输?血小板计数不低,但已知或疑有血小板功能异常和微血管出血者输?50109-100109/L,根据血小板功能是否有障碍,或有进行性出血,以及出血的风险来决定输血并发症?细菌污染?输血相关的急性肺损伤?感染性疾病?非溶血性发热反应?过敏反应?溶血反应?延迟性溶血反应?免疫抑制急性溶血反应1:13000迟发溶血反应1:9000输血后急性肺损伤1:70000输错血1:14000 1:18000自体输血 Autologous Blood Transfusion?避免输异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，是一时无法获得同型血患者的唯一血源贮存式自体输血回收式自体输血稀释式自体输血天坛医院：术中自体血回收天坛医院：术中自体血回收容量与凝血功能监测容量与凝血功能监测神经外科大出血麻醉管理之-神经外科大出血麻醉管理之-大量出血：监测方法无创循环监测指标?HR?NIBP?SPO2?尿量?颈静脉充盈度?皮肤色泽和温度?UCG，TEE有创循环监测指标?CVP?IABP?PAWP?EDV?SVV(FloTrac)实验室检测指标?Hb、Hct?血气、电解质?血乳酸?血糖?胃粘膜PH（Phi）?凝血功能临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对患 者进行综合监测及评估，以做出正确的判断液体治疗的动态指标?每搏输出量变异度(stroke volume variation，SVV)?收缩压力变异(systolic pressure variation，SPV)?脉搏压力变异(pulse pressure variation，PPV)SVmax -SVminSVV=预测机体液体治疗反应性预测机体液体治疗反应性,精确指导容量管理精确指导容量管理SVmean正常值13正常值13SVV灵敏度和特异性M.Biais.et al.British Journal of Anaesthesia 101(6):761M.Biais.et al.British Journal of Anaesthesia 101(6):7618(2008)8(2008)SVV10时预测容量的灵敏度和 特异性都为94SVV10时预测容量的灵敏度和 特异性都为94 CVP和PAWP的预测容量的能力有限CVP和PAWP的预测容量的能力有限凝血功能监测对凝血功能及时准确的评判对凝血功能及时准确的评判临床表现的观察临床表现的观察术野情况切口边缘术野情况切口边缘凝血功能的检测凝血功能的检测?Hct，Plt,FibHct，Plt,Fib?PT，aPTTPT，aPTT?血凝块粘弹性检测血凝块粘弹性检测传统凝血功能检测：问题?送至专门实验室，至少需4560min?单一凝血因子缺乏不敏感：凝血酶原降至正常20以下，、降至正常35以下时PT才显著延长?多因子浓度中度下降PT及APTT却明显延长，但并未到导致异常出血的程度?不能反映凝血功能全貌，不同试剂、不同实验室测试结果差异较大反应慢，反应过度，不全面，不准确反应慢，反应过度，不全面，不准确血凝块的粘弹性检测?通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能?从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全全过程过程?凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联反应的相互作用快！准！快！准！Anesth Analg 2004;99:1440 4血栓弹力图Sonoclot出血达70%血容量出血达出血达50血容量血容量出血达出血达70血容量血容量输入输入FFP后后推荐的凝血功能监测方法综合应用综合应用综合应用综合应用术前基础值术前基础值术前基础值术前基础值及时检测及时检测及时检测及时检测出血增加相当于其自身血容 量30时重复出血增加相当于其自身血容 量30时重复神经外科大量出血之思考神经外科大量出血之思考神经外科大出血麻醉管理之神经外科大出血麻醉管理之围麻醉期管理相关问题输血指征综合监测过度通气特殊病例输血指征综合监测过度通气特殊病例维持脑血流保证脑灌注降低颅内压维持脑血流保证脑灌注降低颅内压容量治疗容量治疗血压调控血压调控神经外科麻醉脑氧耗脑氧耗脑氧供脑氧供有效的脑灌注压LLA防治低血压，维持CPP60mmHg以上防治低血压，维持CPP60mmHg以上液体选择与用量?维护有效循环血容量?维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低?血浆渗透压下降时，因为钠离子不能通过血脑屏障，正常或异常脑组织会出现水肿?人工胶体与晶体液的合理应用?乳酸浓度调控：纠正酸中毒?低体温？严格掌握输血指征?术中血液回吸收，减少异体输血?血浆的使用时机与剂量?全血或血浆不宜用作扩容剂?血小板的使用：需要积极吗？！血液制品输入以检验结果为指导避免跟着感觉走！血液制品输入以检验结果为指导避免跟着感觉走！重视通气参数设置Cottrell&Youngs Neuroanesthesia基础：ICP 22 mm Hg,CPP 73 mm Hg,SjO2 70%，缺血脑容量44 ml.过度通气：ICP 17 mm Hg,CPP 80 mm Hg,SjO2 54%，缺血脑容量135 ml.PaCO2 35 mm Hg PaCO2 29 mm Hg Coles JP,et al.Crit Care Med.(2007)35(2):663-4.过度通气：低灌注脑组织增加！正常灌注压突破综合征 normal perfusion pressure breakthrough，NPPB?脑动静脉畸形患者由于高流量的血液流经畸形血管团造成周边正常脑组织的血管处于失调状态，血管扩张。?当畸形血管团被切除或栓塞后，使扩张的血管在短时间流经高流量的血液造成邻近正常脑组织发生急性充血、肿胀并发生脑实质出血神经外科大出血管理流程术前术前手术情况手术情况患者情况患者情况术中MT的可能性术中MT的可能性术野出血回收术野出血回收术前备血情况术前备血情况一般状况一般状况凝血功能、纤维蛋白原、血小板凝血功能、纤维蛋白原、血小板术前血液稀释术前血液稀释术中代偿能力术中代偿能力多学科参与！多学科参与！神经外科大出血管理流程术中术中血液回收（23条吸引管路）血液回收（23条吸引管路）连续监测连续监测提前决定FFP输入提前决定FFP输入凝血功能检验凝血功能检验HGB、PLTHGB、PLT循环监测、血气分析循环监测、血气分析重视PLT、rVII的补充重视PLT、rVII的补充足够的静脉通路足够的静脉通路追求完美www.t-Text boxWith shadowText boxWith shadow