腹部外科手术后抗凝药物的应用.pdf

1 9 8 堕叠!整!型!至蔓垫鲞签!塑坠墅望!，壁皇!g!【!y!：型!盟垦!腹部外科手术后抗凝药物的应用吴庆华韩延民腹部手术涉及普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科等。据统计，未进行静脉血栓栓塞性疾病(V T E)预防的住院病人静脉血栓的发生率可高达1 5 4 0 蛹。其中，普外科手术病人的发生率为1 5 3 0，致死性肺栓塞的发生率为0 2 o 9。因此，腹部外科手术后应当重视V T E 的预防和治疗。大量的 晦床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效的降低腹部外科术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率。在临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝索至少可以使普外科手术静脉血栓栓塞症的发生率减少6 0。1 项超过7()个实验包括1 60 0 0 例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大约一半的肺栓塞和2 3 的深静脉血栓。因此，应用抗凝药物已成为外科大手米后血栓预防的主要方法。s I G=N、A C c P 等国外指南均推荐对于较大的外科手术常规应用抗凝药。临床上预防血栓应用的主要抗凝药有低分子肝素、低剂量肝素、华法令。低剂量肝素是最早应用的术后抗凝药。该药的特点是价格低廉，效果良好，但引起血小板减少综合征的机率较低分子肝素高。国外通常使用的剂量为50 0 0U，1 天2 次或3 次。低分子肝素的特点是有更好的生物学药效率，半衰期长，抗凝效果更具有可预测性，使用方便。华法令因为药物起效慢，所以，在术后预防性应用中相对少一些。与未预防或安慰剂作对照，低剂量肝素能使深静脉血栓的发生率从2 2 下降到9(O R0 3，N T T l 7)，有症状的肺栓塞从2()下降到I 3(O R0 5，N T T l 4 3)，致死性肺栓塞从0 8 下降到0 3(O R0。4，N T T l 8 2)，整体死亡率从4 2 下降到3 2(O R0 8，N T T 9 7)。大部分采用皮下注射低剂量肝素，手术前1 2 h 给药50 0 0U。随后，给药5()U，1 天2 次或3 次，直至病人能下地活动或出院。低分子肝素有较好的药物动力学，使用方作者单位：1 0 1 R 2 9 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科专家笔谈-便，因此，其在腹部术后的应用研究近年来进行得最为广泛。M i s m e t t i 等的荟萃分析指出，相对于无预防措施，低分子肝素可以减少无症状的深静脉血栓和有症状的静脉血栓栓塞症至少7 0。许多临床随机对照研究显示，在腹部较大手术中低分子肝素和低剂量肝素的血栓预防效果相同。欧洲的逮碧林试验显示，低分子肝素组的可诊断出的D V T(2 8：4 5，P 0 0 5)和中心型D V T(0 4：1 4，P 0 0 5)低于肝素组。K o p p e n h a g e n 等使用更低剂量的速碧林，30 0 0u(抗一X a)，1 次d，D V T 的发生在两组问无区别，而且低分子肝素剂量的减小并不减少出血的发生。在1 项多中心随机研究中，有38 0 9 例腹部大手术的病人接收法安明25 0 0U,1 2 次d，或肝素50 0 0U，2 次d,术前开始给药，术后持续5d，两组预防效果相同。但低分子肝素组伤口血肿和需要手术处理的出m 的发生率较低。在1 项双盲研究中，有13 5 1 例随机接受瑞维肝素钠(r e v i p a r i n)，17 5 0u(抗X a)，1 次d 和肝素50 0 0 U，2 次d，两组V T E 发生率相同，但低分子肝素的伤口血肿的出血并发症少(4 4：7 7，P=0 0 1 0)。在1 项38 0 9 例腹部外科手术的回顾性研究中，低分子肝素相对于普通肝素有更高的出血和大出血的风险。但L e i a o r o v i e z 和J o r g e n s e n 等的荟萃分析未发现有差异。早期低分子肝素的试验中出血的并发症高可能与剂量高有关。K o c h 的荟萃分析比较了低剂量(34 0 0I U)的低分子肝素。低分子肝素和普通肝素同样有效，但出血的并发症少(3 8 蹦：5 4，O R0 7)，高剂量出血的风险更大(7 9：5 3 O R1 5)。总的来说，低分子肝素和低剂量肝素的预防效果相同。但低分子肝索可能更安全一些，而且使用低分子肝素简便易行，所以，应用会越来越多。在欧洲和北美的血栓预防指南中对于应用抗凝药预防术后V 丁E 均强调血栓预防的个性化。应对病人的V T E 的危险进行评估：是否有V T E 的易患 万方数据堕叠E 叠型旦生苤垫鲞蔓!翅旦堕里鱼!坠!垒!璺型Z!1 1 艘!堕!1 9 9 因素，如高龄、肥胖、遗传或先天性易栓症；既往有无静脉血栓栓塞病史；疾病和手术的种类等。对抗凝预防效果和出血等风险疾病权衡后，制定出具体预防方法。临床上常用的方法是根据手术的大小、年龄、是否有V T E 病史和其它危险因素如肿瘤等，将风险分为低、中、高、极高度风险。使用抗凝药进行术后的预防主要是中度以上风险的病人。中度风险是有其它危险因素接受小手术的病人，或者是没有其它危险因素但手术病人年龄在4()6 0 岁；对于年龄大于6 0 岁，或者有其它危险因素(既往有静脉血栓栓塞病史、肿瘤、遗传性高凝状态)，年龄在4 06 0 岁的高度危险的病人；极高度风险为有多种危险因素(年龄大于4 0 岁、恶性肿瘤、既往有静脉血栓栓塞病史)的病人。在欧洲和北美的血栓预防指南中对于腹部手术抗凝药的使用要求主要是：对于中度风险的病人给予低剂量肝素50 0 0U，2 次d，或给予低分子肝素；高度危险的病人给予低剂量肝素50 0 0U，3 次d，或每天大于34 0 0U 的低分子肝素；极高度风险盼病人给予每天大于34 0 0U 的低分子肝素、戊糖，或华法令。一般抗凝药物应用的时间为术后7 1 0d，或直至病人出院。然而，对于高危病人，晚勰血栓可以发生在术后6 7 周。对于高危病火延长使甩对间，可明湿辟低静脉血栓栓塞的发生率。因此，对于癌症等高危病人应延长至术后4 鼠，目前，犬部分酌随机临床对照试验和荟萃分析在腹部普外手术。有关妇科和泌尿外科手术的血栓预防的随机对照研究较少。妇科手术后的V T E 发生率与腹部普外手术相似。对f 无其它危险因素的妇科良性病变手术，1 天2 次的低剂量肝素即有效。对于有高出血风险的病人，机械性预防措施如气囊压迫等同样有效。但对于妇科肿瘤手术，抗凝药物的剂量需要加大才能有效的预防V T E。V T E 同样是泌尿外科大手术的常见并发症，明显有I 晦床症状的发生率在1 5。肺栓塞是术后死亡的常见原因。低剂量肝素和低分子肝素同样有效。主要应用在腹部根治性的前列腺手术、膀胱和肾切除术等。腹部肿瘤手术病人预防性应用抗凝药更为重要。腹膜后或盆腔肿瘤常可直接压迫静脉，加上术前的放疗以及此类手术常较大和时间长，如淋巴结清扫等可导致静脉内膜的损伤，使得这类肿瘤病人成为静脉血栓栓塞症的高危因素。_ l 临床随机对照试验证实，低剂量肝素和低分子肝素同样有效。在1项双盲的E N O X A C A N 研究中，有1 5 例腹部和盆腔癌症手术病人接受依诺肝素(e n o x a p a r i n)4 0m g，1 次d，和普通肝素50 0 0U，3 次d，两组抗凝效果和出血并发症均相同。盆腔和腹部肿瘤手术抗凝药的剂量增加，而且抗凝的时间也需要延长。临床试验显示，对腹部和盆腔癌症术后病人延长至4 周能更有效的预防晚期V T E 的发生。E N O x A c A NI l双盲安慰剂对照试验显示，抗凝时间延长至4 周并不增加不良事件的发生率。4 周后，V T E 的发生率为4 8，比常规的1 周抗凝的1 2 发生率低(P 0 0 5)，可减少6 0 的发生。关于阿司匹林预防术后深静脉血栓形成的作用仍有争议。1 项包括5 3 个临床随机对照试验关于在普通外科和骨科应用阿司匹林预防血栓的荟萃分析结果显示，其可以显著降低无症状深静脉血栓(2 6：3 5)、肺栓塞(0 6：1 6)和致死性肺栓塞(】2：0 6)的发生率，但不能降低死亡率。因为，大出血的发生率增加。同样，P E P(p u l m o n a r ye m b o l i s mp r e v e n t i o n)试验也证实，其能降低深静脉血栓、肺栓塞和致死性肺栓塞(0 2：0 6，N N T2 5 0)的发生率，但不能降低总体死亡率。因为，大出血的风险显著性的增加了。S I G N(S c o t t i s hi n t e r c o t l e g i a t e g u i d e l i n e sn e t w o r k)认为，阿司匹林和肝素一样能有效预防术后血栓的发生，能使致死性肺栓塞的发生率从0 6 降低至0 2，出血的风险相对较低(1 2 4 i 9 5 C I1 1 2 1 3 7)，而肝素的风险为(1 7 5，9 5 C I1 4 3 20 1)。但北美的A C C P(A m e r i c a nc o l l e g eo fc h e s tp h y s i c i a n)指南认为，该荟萃分析具有方法学的缺陷。首先，纳入的大多是2 5 年前的小样本试验，只有1 3 的试验是独自采用阿司匹林预防，大部分是与其它的预防措施联合应用。而且，检定深静脉血栓方法可行的只有3 8。其它一些试验未见阿司匹林更有效，效果也比其它方法效果差。而且，蛀著增加出血的风险。因此，不推荐单独应用阿司匹林预防静脉血栓。大量的临床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效的降低腹部术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率。在l 临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝素至少可以使普外手术静脉血栓栓塞症的发生率减少6 0。1 项超过7 0 个实验包括1 60 0 0 例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大约一半的肺栓塞和2 3 的深静脉血栓。因此，应用抗凝药物已成为外科大手术后血栓预防的主要方法。S I G N、A C C P 等国外指南均推荐对于较大的外科手术常规应用抗凝药。万方数据2 0 1 堡叠!b 整!(!盟生筮!堂簋!塑坠墅旦!一鉴!，皇!g 2 0 0 7,V 0 1 2 0,N o,4目前，在我国对于腹部术后预防性应用抗凝药的研究还不够重视，临床上的应用也较少。其原因之一是顾虑出血的风险。有研究显示，低剂量的肝素预防术后血栓仅增加很小部分的出血事件的发生(从3 8 增加至5 9，O R1 6，N N H4 7)。其它的荟萃分析显示低剂量肝素仅轻微增加伤口血肿的发生率。而且，1 天3 次的低剂量肝素相对于1 天2次并不增加出血的风险。除腹部大手术或术中创面大渗血较多的病例手术初期慎用肝素外，一般而言，应该是安全的。如果是应用低分子肝素，则可能会更加安全。目前，预防性应用抗凝药大多是基于国外的临床研究。相信随着国内研究的进一步深入，能探索出适合我国具体情况的预防策略和适当的药物剂量。只要大家重视这项工作，就能极大的降低术后V T E 这一常见术后并发症的发生率，减少死亡病例的发生，提高手术病人的生活质量。(收稿日期：2 0 0 7 一7 1 1)阑尾切除术不缝合腹膜预防切口感染的体会杨余华徐亚林扬伯明2()(砌年1 月2 0 0 6 年i 2 月，我院共收治急性阑尾炎2 0 0 例，均实行阑尾切除术。我们分两个阶段将阑尾切除术不缝合腹膜组 甲组)与缝合腹膜组(乙组)孺防切几感染的效果进行临床对比，甲组的效果明显好于乙组。现报告如下。临床资料：甲组(2 4 年1 月2 0 0 6年6 爿)共收治急性阑尾炎1 0 0 例，男性5 5 例，女性4 5 例；年龄1-6 9 岁。其中，急性单纯性阑尾炎6()例，发生切口感染1 例；化脓性阑尾炎3 f】例，切口感染2例；坏疽性阑尾穿孔1 0 例，切口感染2例。乙组(2 0 f 1 0 年1 月2()0 3 年1 2 月)共收治急性阑尾炎I 例，男性6 0 例，女性4()例；年龄1 7 0 岁。其中，急性单纯性阑尾炎6(J 例发生切口感染2例；化脓性阑尾炎3 I 例，切口感染3 例；坏疽性阑尾炎穿孔1 0 例，切口感染3例。甲组发病至手术时间2 4h 的5(作者单位：6 3 8 3 0 0四川省岳池县九龙镇中心口生院外科例均尤切口感染发生，而乙组的5 0 例中发生切口感染1 例；甲组发病至手术时问2 4h 的5 0 例中发生龆日感染2 倒，而乙组的5 0 倒中发生切口感染3 倒。甲组坏疽性阑尾炎穿孔1()例均放置腹腔g 流物。引流物拔除时间4 8h 的5例均无切口感染；4 8h 的5 例发生切丌感染2 例。乙组坏疽性阑尾炎穿孔1 0例亦均放置腹腔引流物。弓l 流物拔除时间4 8h 的5 例中发生切口感染1 例；4 8h 的5 侧巾发生切口感染3 例。甲组应用抗生素(青霉素)3d。发生切L 1 感染5 例，术后7d 拆线，切口I 期愈合，平均住院7 5d；乙组同样应用抗生素(青霉素)3d，发生切口感染8 例，术后7d拆线，切口I 期愈合，平均住院8 5d。本组术中见腹腔内有脓性渗出液者8 0例。其中，渗出液与漏出液在H)0“以上者2(倒。甲组均采用麦氏切口进腹，常规切除阑尾，据腹腔内污染情况进行清理和局部冲洗。部分放置引流物，不缝合腹膜，任其潋，f：，用4 号丝线间断缝合腹内斜肌筋膜2 针，再缝合腹外斜肌论著摘要腱膜，缝合皮下组织及皮肤。术后发生切口感肇5 例。己组同样采用麦氏四口人腹，常规切除阑尾后缝合腹膜，逐层关腹，发生切口感染8 例。经统计学分析，甲组阑尾切除术后栗用水缝合腹膜预防切口感染的效果优于乙组。讨沧：我们认为，在行阑尾；J J 除术时不缝合腹膜具有以下优点：减少了导致切口感染的闲索。减少了手术叫的缝合层次使关腹时手术步骤简化，缩短了手术时问。特别是在麻醉效果久佳时，腹膜张力大，缝合时有困难。而不缝合腹膜亦未发现有肠管膨出现象。可降低腹膜张力减轻病人术后疼痛感年0于病人早期下床活动：对腹腔感染较重且有较多脓性液体者效果同样好，适合于各种类型的阑尾炎。不缝合腹膜减少了导致粘连的因素。不缝合腹膜时应注意：切口必须足麦氏切丌；腹外斜肌应严密缝合；对污染严重者酌情采用腹腔引流术。(收稿日期：2()0 6 0 8 一)万方数据