围手术期肺保护与雾化吸入160221南宁.pdf

围手术期肺保护与雾化吸入的治疗广州医科大学广州第一人民医院呼吸科曾 军围手术期常见的肺部并发症 肺部感染肺部感染 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 支气管炎支气管炎 支气管痉挛支气管痉挛 呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSARDS 基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等2肺部感染最常见3肺泡萎陷肺泡萎陷肺部感染原因肺部感染原因肺水增多肺水增多肺防御机制肺防御机制通气不良通气不良病死率达病死率达1010-30%30%全身麻醉4气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，胸腔内负压消失，生理无效腔和分生理无效腔和分流增加流增加减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反应肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能可抑制呼吸功能气管粘膜糜烂气管粘膜糜烂肺膨胀不全肺膨胀不全蔡铁良蔡铁良,等等.临床军医杂志临床军医杂志,2005:499,2005:499-501.501.全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超吴超,等等.中华医院感染学中华医院感染学杂志杂志,2002:42002:4-6 6肺部肺部手术伤口手术伤口泌尿道泌尿道胃肠道胃肠道皮肤与粘皮肤与粘膜膜40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题64040-70%70%新诊断肺癌合并新诊断肺癌合并COPDCOPD发病率发病率4040-70%70%66倍倍肺癌合并肺癌合并COPDCOPD的风险的风险66倍倍50%50%COPDCOPD患者肺切除术后患者肺切除术后50%50%急性加重急性加重Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000胸部手术相关的死亡率肺段切除肺段切除0 0-4%4%肺叶切除肺叶切除0 0-10%10%肺切除肺切除3 3-21%21%术后并发症术后并发症-呼吸衰竭呼吸衰竭2222-75%75%术后肺炎术后肺炎1515-75%75%7DJourno XB et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:3218吸烟吸烟高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病肺部基础疾病肺部基础疾病COPD哮喘哮喘上呼吸道感染上呼吸道感染其他等其他等高危因素高危因素迷走神迷走神经功能经功能亢进亢进气道气道炎症炎症气管痉挛气管痉挛狭窄狭窄气道高反应性气道高反应性AHR气道器质性气道器质性狭窄狭窄气道内径减少气道内径减少气道阻力气道阻力 通气受限通气受限痰液引流不畅痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重肺基础疾病加重支气管支气管痉挛痉挛王天佑王天佑.中华胸心血管外科杂志中华胸心血管外科杂志.2011.2011：513513气道炎症气道炎症上下气道慢性疾病核心上下气道慢性疾病核心病理病理/细胞细胞/细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质/等等研究方法及内容研究方法及内容临床症状临床症状咳嗽咳嗽/气促气促/咳痰等咳痰等戒烟戒烟COPD指南指南 GOLD哮喘指南哮喘指南 GINAAR+哮喘哮喘 ARIA疾病针对性治疗疾病针对性治疗无创通气无创通气抗生素治疗：抗生素治疗：AECOPD/哮喘哮喘/支扩支扩吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉鼻息肉/窦炎窦炎OSAS/肥胖肥胖/GERD等等核心治疗核心治疗ICS+支气管扩张剂支气管扩张剂无无亚临床或表现正常亚临床或表现正常应激应激创伤等创伤等手术手术并发症并发症麻醉麻醉术中术中术后术后支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭有有哮喘与围手术期10控制良好的哮喘控制良好的哮喘 并不增加主要的并不增加主要的PPCsPPCs但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如支气但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如支气管痉挛等管痉挛等术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素需要肺功能检查和用力呼气时间（需要肺功能检查和用力呼气时间（FETFET）FET6FET6秒与秒与FEV1/FVCFEV1/FVC异常相关异常相关术前需要戒烟至少术前需要戒烟至少8 8周周短时间激素治疗可能有益短时间激素治疗可能有益支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-254哮喘患者手术期间最优化管理11哮喘患者手术期间最优化管理哮喘患者手术期间最优化管理精细插管技术预防喉头痉挛和水肿精细插管技术预防喉头痉挛和水肿插管和拔管需要较深的麻醉插管和拔管需要较深的麻醉避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张避免抗胆碱酯酶避免抗胆碱酯酶 的药物应用的药物应用推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动，推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动，预防酸反流和激励肺功能预防酸反流和激励肺功能Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-254COPD与外科手术12COPDCOPD增加术后增加术后PPCsPPCs，也是其最常见的危险因素，也是其最常见的危险因素COPDCOPD患者接受普通手术有患者接受普通手术有18%18%出现出现PPCsPPCs疾病的严重程度与并发症相关疾病的严重程度与并发症相关如如COPDCOPD有急性发作需暂停手术有急性发作需暂停手术COPDCOPD患者无需经验性使用抗菌药物患者无需经验性使用抗菌药物需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患者需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患者需要短程口服抗菌治疗需要短程口服抗菌治疗Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-25413如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术期肺功能期肺功能支气管舒张剂：在支气管舒张剂：在COPDCOPD患者整个围手术期均要使患者整个围手术期均要使用，术后肺功能的维持用，术后肺功能的维持其他措施类似哮喘其他措施类似哮喘避免气道创伤避免气道创伤避免诱发支气管痉挛避免诱发支气管痉挛 的药物的药物COPD与外科手术Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-254吸烟与外科手术14吸烟患者进行非心脏手术，吸烟患者进行非心脏手术，PPCsPPCs发生率增加发生率增加4 4倍以上倍以上PPCsPPCs与肺的基础状况有关与肺的基础状况有关吸烟者肺功能正常，吸烟者肺功能正常，PPCsPPCs的发生率的发生率4%4%严重吸烟者，发生率增加至严重吸烟者，发生率增加至43%43%发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管，发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管，大手术后死亡率增加大手术后死亡率增加Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-254吸烟与外科手术15吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加黏液吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加黏液分泌和持续有痰分泌和持续有痰增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通气增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通气吸烟者增加肺部并发症吸烟者增加肺部并发症2 2倍：再插管、支气管痉挛、喉痉倍：再插管、支气管痉挛、喉痉挛、误吸和低氧血症等挛、误吸和低氧血症等戒烟可减少戒烟可减少PPCsPPCs约约20%20%，尤其是，尤其是COPDCOPD患者患者戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟的年龄戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟的年龄有关有关戒烟可减少总的术后并发症戒烟可减少总的术后并发症41%41%戒烟每增加一周，戒烟每增加一周，PPCsPPCs下降得到进一步的改善下降得到进一步的改善Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-254戒烟对生理功能的恢复影响16戒烟后头几周短暂痰量增加会引起戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCsPPCs风险风险建议：术前戒烟至少建议：术前戒烟至少4 4周，会带来益处周，会带来益处戒烟后生理状况恢复情况表：戒烟后生理状况恢复情况表：1 1周周纤毛活性恢复纤毛活性恢复2 2周周气道反应性下降气道反应性下降6 6周周痰量恢复至正常痰量恢复至正常3 3个月个月气管支气管清除功能开始恢复正常气管支气管清除功能开始恢复正常6 6个月个月小气道狭窄得到明显改善小气道狭窄得到明显改善手术前戒烟手术前戒烟8 8周可减少周可减少PPCsPPCs，其发生率类似非吸烟者，其发生率类似非吸烟者Taylor A et al.Surg Clin N Am 2015:237-254“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施气道重要管理措施气道重要管理措施支气管扩张药支气管扩张药祛痰药祛痰药一扩一排一扩一排畅通气道畅通气道气道湿化是实施肺功能保护的有效手段 气道湿化的重要意义是保持正常的气道廓清功能气道湿化的重要意义是保持正常的气道廓清功能外科患者特点外科患者特点全麻气管插管全麻气管插管机械通气机械通气吸入干燥气体吸入干燥气体气道干燥气道干燥 粘液纤毛功能障碍粘液纤毛功能障碍 呼吸道上皮炎症反应呼吸道上皮炎症反应 分泌物粘稠，排痰困难分泌物粘稠，排痰困难 继发和加重呼吸道细菌感染继发和加重呼吸道细菌感染 黏液栓阻塞气道，导致肺不黏液栓阻塞气道，导致肺不张张 肺泡表面活性物质破坏肺泡表面活性物质破坏，导致导致肺不张肺不张 肺顺应性降低肺顺应性降低通过气道通过气道湿化缓解湿化缓解气道湿化的重要意义是保持正常的气道廓清功能气道湿化的重要意义是保持正常的气道廓清功能1外科患者气道管理方法1.王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.2.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.维护围术期肺功能维护围术期肺功能保障手术效果保障手术效果1 1镇静镇痛 增加人工气道耐受性 提高脱机成功率基础护理 加强翻身、拍背、吸痰等护理 防止气道梗阻气道湿化与雾化 保证呼吸道的良好湿度 防止气道高反应药物支持 增加人工气道耐受性 保证气道畅通建立人工气道对呼吸进行支持有效评估、监测患者呼吸状况有效评估、监测患者呼吸状况确立呼吸支持的方式和模式确立呼吸支持的方式和模式临床常用气道管理药物支修益.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.抗生素抗生素糖皮质激素糖皮质激素支气管扩张剂支气管扩张剂祛痰药祛痰药 围术期合理使用围术期合理使用抗生素是降低气抗生素是降低气道感染发生的重道感染发生的重要环节要环节 对于高热、痰多对于高热、痰多者应及时作痰菌者应及时作痰菌培养、药敏检查，培养、药敏检查，调整抗生素的应调整抗生素的应用用 围术期使用糖皮质围术期使用糖皮质激素可减轻术后创激素可减轻术后创伤反应伤反应 拔管前给予糖皮质拔管前给予糖皮质激素可减轻拔管后激素可减轻拔管后的气道损伤并降低的气道损伤并降低拔管后的气道炎症拔管后的气道炎症及肺部并发症等的及肺部并发症等的发生率发生率 围术期应适量、围术期应适量、适时地使用支气适时地使用支气管扩张剂管扩张剂 使用支气管扩张使用支气管扩张剂可有效缓解反剂可有效缓解反应性高张高阻状应性高张高阻状态，预防支气管态，预防支气管痉挛及其他围手痉挛及其他围手术期气道并发症术期气道并发症 对于可自主咳痰的对于可自主咳痰的患者，围术期应用患者，围术期应用祛痰药，利于痰液祛痰药，利于痰液排出排出 围术期使用祛痰药，围术期使用祛痰药，易于排痰，减轻炎易于排痰，减轻炎症反应，减少术后症反应，减少术后并发症的发生并发症的发生外科患者必须进行围手术期肺功能保护对象对象所有接受各种所有接受各种手术的外科病手术的外科病人人策略策略通过手术前评通过手术前评估制定个体化估制定个体化防治策略，手防治策略，手术中加强预防术中加强预防保护并及时发保护并及时发现和处理各种现和处理各种呼吸并发症，呼吸并发症，手术后加强管手术后加强管理和防治理和防治目的目的达到达到保护肺功保护肺功能能，减少呼吸减少呼吸并发症并发症，缩短，缩短住院住院时间时间、降、降低住院死亡和低住院死亡和伤残的目的伤残的目的广义肺保护广义肺保护围手术期围手术期肺保护是减少术肺保护是减少术后肺部并发症的关键后肺部并发症的关键22吸入疗法较全身用药具有更直接、起效吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势快和副作用少的优势23超声雾化器超声雾化器气动雾化器气动雾化器(喷射式喷射式)雾化器种类雾化器种类体积小，耐用体积小，耐用能雾化各种药物能雾化各种药物提供的药粒直径适宜提供的药粒直径适宜不增加气道阻力不增加气道阻力部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒雾化液少雾化液少3838mlml5858minmin可完成可完成体积大，寿命短体积大，寿命短药物可被超声波或加热破药物可被超声波或加热破坏坏(ICS/(ICS/蛋白类蛋白类)药粒直径较大药粒直径较大气雾密度气雾密度气道阻力气道阻力部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒雾化液量雾化液量20302030mlml需需2020minmin以上完成以上完成24雾化器主要技术特点雾化器主要技术特点喷射或超声雾化器喷射或超声雾化器溶液或混悬液溶液或混悬液喷射雾化液量应喷射雾化液量应38ml用氧气：流量用氧气：流量6升升持续气流或间隙气流持续气流或间隙气流25喷射雾化器工作原理喷射和超声雾化特点的比较内容内容喷射雾化喷射雾化超声雾化超声雾化动力动力压缩起源或氧气压缩起源或氧气电源电源原理原理VenturiVenturi效应效应超声波震动超声波震动每次雾化量每次雾化量4 4-6ml6ml视雾化器种类而异视雾化器种类而异气溶胶直径气溶胶直径多多2 2-4m4m3.73.7-10.5m10.5m气雾量气雾量小，耗液小，耗液0.5ml/min0.5ml/min大，耗液大，耗液1 1-2ml/min2ml/min气雾温度气雾温度持续雾化温度下降持续雾化温度下降持续雾化温度升高持续雾化温度升高死腔容积死腔容积约约2ml2ml0.50.5-1ml1ml肺沉积率肺沉积率10%10%2 2-12%12%对雾化药物影响对雾化药物影响无无有有26中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012.2012：105105常用的雾化吸入药物吸入药物吸入药物用法用法不良反应不良反应注意事项注意事项布地奈德布地奈德哮喘：哮喘：1 1-2mg/2mg/次次X2X2AECOPD:2AECOPD:2-4mg/4mg/次次X2X2口咽局部症状口咽局部症状口腔念珠菌病口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂常联合支气管扩张剂用后漱口用后漱口禁用超声雾化禁用超声雾化活动肺结核慎用活动肺结核慎用沙丁胺醇沙丁胺醇2.52.5-5.0mg/5.0mg/次次x3x3-4 4肌肉震颤肌肉震颤HRHR增快增快罕见过敏罕见过敏气道痉挛气道痉挛口咽部疼痛口咽部疼痛哺乳期慎用哺乳期慎用不与心得安同用不与心得安同用特布他林特布他林2.52.5-5mg/5mg/次次x3x3-4 4异丙托溴铵异丙托溴铵500g/500g/次次x3x3-4 4口干口干尿潴留尿潴留眼压增高眼压增高过敏反应过敏反应复方异丙复方异丙托溴铵托溴铵异丙异丙0.5mg+0.5mg+沙丁沙丁3mg/2.5ml3mg/2.5ml2.52.5-5.0ml/5.0ml/次次x3x3-4 4适用于成人适用于成人和和1212岁以上者岁以上者27中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012.2012：105105细化细化20092009年年共识共识提出了“反应性高张高阻状态”的概念提出了“反应性高张高阻状态”的概念强调了吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用强调了吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用吸入型抗胆碱药物在围手术期肺保护中的应用专家共识中华胸心血管外科杂志，中华胸心血管外科杂志，20112011；2727（9 9）：）：513513反应性高张高阻状态的防治原则预防性使用吸入型抗胆碱能药物严于术前，慎于术中，善于术后吸入型抗胆碱能药物作用机理抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。阻断阻断吸入型抗胆碱能药物作用特点特异性降低舒张气道平滑肌张力特异性降低舒张气道平滑肌张力缓解气道反应性高张高阻状态缓解气道反应性高张高阻状态预防支气管痉挛的发生预防支气管痉挛的发生预防围手术期肺部并发症的发生预防围手术期肺部并发症的发生长期使用仍然有效，耐受性好长期使用仍然有效，耐受性好作用局限于肺部，不良反应少作用局限于肺部，不良反应少推荐用法用量术前术前3 3-7 7天天进手术室之进手术室之前前术中术中*气管拔管前或气管拔管前或后后*术后术后当日当日#术后术后1 1日起日起#q6h1次次q1-2h1次次q6hq6h500 g/支支共识总结围手术期普遍存在反应性高张高阻状态，与围手术期肺部并发围手术期普遍存在反应性高张高阻状态，与围手术期肺部并发症密切相关。围手术期肺部并发症发生之前患者气道已是症密切相关。围手术期肺部并发症发生之前患者气道已是反应反应性高张高阻状态性高张高阻状态。吸入型抗胆碱能药物通过降低迷走神经张力缓解吸入型抗胆碱能药物通过降低迷走神经张力缓解反应性高张高反应性高张高阻状态阻状态。预防性用药可减少围手术期肺部并发症发生率，利于。预防性用药可减少围手术期肺部并发症发生率，利于患者“快速康复”。患者“快速康复”。爱全乐爱全乐 是经典的吸入型抗胆碱能药物，安全高效。是经典的吸入型抗胆碱能药物，安全高效。34术前术前术中术中术后术后高龄、危险因素（评估）高龄、危险因素（评估）慢性气道疾病患者慢性气道疾病患者有基础疾病，肺部尚好有基础疾病，肺部尚好高危因素患者高危因素患者吸烟等吸烟等插管、全麻插管、全麻手术类型、部位、时间手术类型、部位、时间术中降低颅内压术中降低颅内压应激、损伤应激、损伤基础疾病基础疾病肺保护肺保护气道管理气道管理快速康复快速康复基础疾病治疗基础疾病治疗去除危险因素去除危险因素维护和改善呼吸功能维护和改善呼吸功能慢性气道疾病治疗慢性气道疾病治疗（雾化吸入等手段）（雾化吸入等手段）术中脏器保护（肺）术中脏器保护（肺）气道管理气道管理纠正低氧血症纠正低氧血症密切观察和处理全面对密切观察和处理全面对基础疾病的影响基础疾病的影响气道雾化吸入治疗气道雾化吸入治疗维持治疗维持治疗气道管理气道管理镇静镇痛镇静镇痛基础护理基础护理气道雾化吸入治疗气道雾化吸入治疗小 结谢 谢