胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识_2008_.pdf

指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0802-05胆道手术中缝合 吻合技术和材料选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6 文献标志码:C1 胆道吻合的原则在条件允许的情况下,首选胆胆吻合。只在胆胆吻合无法完成时,才选用胆肠吻合。吻合时尽可能做到外翻缝合,以保证管腔内光整平滑。线结都应打在管腔之外,以确保管腔内不留异物。根据胆管的具体状况及术者的操作经验来选择采用间断或连续缝合。近端胆管有多个开口时应尽可能拼合成一个开口,以增大吻合口径,保证通畅避免狭窄。吻合口能做到精确仔细吻合时,一般无须放置支撑管,否则应放置支撑以预防术后胆漏和可能发生的狭窄。2 胆胆吻合和胆肠吻合胆胆吻合常应用在修复医源性胆道损伤、胆道良性狭窄和肝移植的胆道重建等,吻合的方法有端端吻合和侧侧吻合。胆肠吻合常应用在肝内胆管结石、胆道肿瘤、胆道损伤缺损段或胆道狭窄段较长、先天性胆总管囊肿等重建胆道,吻合的方法有胆肠端侧吻合、端端吻合及胆道植入式吻合。胆肠吻合在难以行胆胆吻合的情况下选用。2.1 胆总管十二指肠吻合术 该术式简便易行,创伤小,手术费时短,年老体弱和情况较差的病人也能完成。然而该术式的争议也较多,主要认为肠胆反流可引起反流性胆管炎,目前已较少使用。2.2 胆管空肠Roux2en2Y吻合术 现为胆道外科最为广泛应用的胆肠吻合术。吻合时需横断空肠,远端上提与胆道吻合。近端空肠与远端空肠作端侧吻合,桥襻长度约45cm左右,以防反流。目前已注意到胆支叛逆蠕动减弱,襻内细菌可成为胆管炎细菌来源等缺点。2.3 间置空肠胆管十二指肠吻合术 该术式从理论上避免了胆肠吻合术引起的消化性溃疡发病率增加的缺点。然而,由于该术式未能完全抗反流以及延长空肠襻带来的病理生理上的问题,成为胆道感染的致病菌来源,且吻合口多,操作复杂,故目前仍未普遍应用。2.4 人工乳头间置胆肠吻合术 该术式分为间置人工乳头十二指肠吻合术及间置人工乳头空肠胆肠吻合术。主要目的是以类似瓣膜突入肠腔,起到机械的防止反流的作用,但随着时间的延长,人工乳头可以出现纤维化并导致反流功能失效,故其远期疗效尚需进一步证实。2.5 改良胆管空肠襻吻合术 该术式是以胆管空肠Roux2en2Y吻合术为基础的一种改良的抗反流术式,可避免切断空肠,不改变空肠的原有电生理活动,理论上不会造成胆汁引流襻的蠕动障碍,襻式吻合术蠕动排空较Roux2en2Y好,术后可尽可能地减少反流性胆管炎的发生;另外该术式操作简单、省时,是值得选择的方法。2.6 胆道植入式吻合 先于待吻合之肠管侧壁上开一小开口,直径略小于待吻合的胆道口径,将胆管断端剪平,妥善止血后插入肠管小开口内约12cm。将肠管开口缘与胆管侧壁间断缝合一层,再将肠壁的浆肌层与胆管侧壁间断缝合一层即可。3 间断缝合或连续缝合的种类和方法3.1 间断缝合 常用的间断缝合方法有:(1)定点缝合法。先在吻合口的两侧各缝1针牵引线打结,再从左至右逐针缝合后壁,完成后壁缝合后再逐针缝合前壁。如后壁线结打在腔内,远期易形成结石;位置深而显露不好时不易确定每个进出针点而影响吻合质量。(2)中点(等分)缝合法。先在吻合口的两侧各缝1针牵引线打结,再于两针之中点缝合1针打结,再由中点缝线与一侧牵引缝线之中点再缝针打结,再由此中点缝线与一侧牵引线之中点再缝针打结直至缝合满意,不需加针为止。如此往复以完成整个后壁缝合。前壁缝合方法同后壁。优点是定位方便,缺点是后壁线结难以置于腔外。(3)预置缝线法(如图1)。先于吻合口后壁缝置一排缝线,都不打结。具体操作是,每缝1针,将缝线的两头用蚊钳夹在一起,每把蚊钳均按顺序排好,当后壁缝合完成后,再逐一打结。后壁每一针打结前应来回提拉缝线两头,以确定是同一根线的两头并且线没有缠绕。而前壁的缝合则是随缝随打结。优点是精确的后壁缝合。缺点仍是后壁线结在腔内。(4)三点缝合法:先将吻合口分3等分,缝3针牵引缝线,通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线,间断缝合完成两牵引线之间的吻合。优点是线结在腔外,缺点是后壁部分缝合时显露较差。(5)后壁两针线结全外置缝合法(如图2):先于后壁中点缝两针,线结打在腔外,线由中点两侧引出。然后从左侧开始将胆管或肠管断端推向右侧,显露侧后壁,208中国实用外科杂志2008年10月 第28卷 第10期由左侧中点缝线开始逐针向外缝合,外进外出,线结打在管腔外。右侧缝合是将胆管或肠管推向左侧显露右侧后壁,逐针向外缝合,直到两侧缝针汇合完成吻合。要点是将后壁显露好,可当作侧壁甚至是前壁来缝合。优点是线结全部位于腔外且后壁显露较好。3.2 连续缝合 其优点是省时,无须每一针都打结;深部操作较为方便;管腔内不留线结;拉线松紧较易控制。缺点是拉线过紧时容易造成狭窄;而拉线过松或针距严重不等时易出现胆漏或出血。常用的连续缝合方法有:(1)两点缝合法。先于吻合口两侧(39点)各缝一针牵引线固定,线结在外。左侧为两头针的缝线,用一根针由腔外向腔内缝入,然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁,再用另一根针连续缝合前壁,与后壁缝线会师打结即可。(2)三点缝合法。先于吻合口分三等分,缝3针牵引缝线,通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线,连续缝合完成两牵引线之间的缝合。(3)48点缝合法。先于吻合口两侧后方(4、8点)缝牵引针各1针,结打在腔外,右侧双头线之一,由管腔外向腔内进针后,连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁,再用另一根针连续缝合前壁,与后壁缝线会师,并重叠两针打结即可。优点是缝合后壁时,显露良好。(4)降落伞缝合法(如图3)。不用牵引缝针,直接从吻合口右侧开始,用双头线连续缝合后壁,但不拉紧缝线,等后壁缝合完成后,牵拉线之两头,将后壁缝线收紧。收紧困难时可用神经钩来收紧缝线。继续用左侧线头连续缝合左侧壁,再用右侧线头缝合前壁至两线会合。要点是一定要用单股缝线(普理灵Prolene、普迪思PDS II等)来吻合,还不能回缝及缝线缠绕,否则无法抽紧缝线。图3 降落伞缝合法3.3 后壁连续前壁间断缝合 即采用吻合口后壁连续缝合而前壁间断缝合的吻合方法。后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难,采用后壁连续缝合则可方便操作。而前壁的间断缝合则可避免连续缝合可能引起的狭窄。理论上联合应用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法,兼顾连续和间断缝合的优点,避免了各自缺点。4 间断缝合或连续缝合的方法选择手术野显露良好时,可根据术者的熟练程度来选择间断或是连续缝合。当显露不好时可选用连续缝合或后壁连续前壁间断法。当吻合位置深在而显露差时选择降落伞法或预置缝线法。胆管断端瘢痕纤维多时以选间断缝合为佳,可以打结紧些以免渗漏;若两端组织炎性水肿或组织脆时以连续缝合为好,易于防止组织被缝线切割。胆管口径在12mm以上选择连续缝合,既操作方便又不易引起狭窄;4mm以下口径宜采用间断缝合以防狭窄。412mm则可根据术者喜好来选择。吻合口张力大、吻合口两侧张力或前后壁张力不等时,宜选择间断缝合。此时采用连续缝合可能会在张力大的一侧形成漏口。经验丰富、技术娴熟的操作者可多选用连续缝合,甚至口径 4mm的胆管也可采用连续缝合,否则以采用间断缝合为宜。5 一层吻合或双层吻合无论是胆胆吻合还是胆肠吻合,均应采用一层吻合法。双层吻合在早期有人用过,后因极易引起吻合口狭窄而被废弃。然而在胆肠吻合完成后,也可根据习惯将空肠浆肌层与胆管周围的有一定强度的纤维组织再间断缝合数针以减少吻合口张力。胆管周围可供缝合的组织有Glisson鞘膜、圆韧带、胆囊床和肝十二指肠韧带浆膜等。6 胆管吻合的技巧6.1 吻合口两端的制备 在实施胆道缝合前需妥善地做好吻合口两断端的处理。包括断端止血、胆管长度的确定、边缘的修整、肠管开口大小的确定和吻合方法的选择等。308中国实用外科杂志2008年10月 第28卷 第10期6.1.1 近端胆管准备(1)胆总管或肝总管 确定胆管断端血供是否良好、胆管是否过长(肝移植手术),可修剪掉血供不好或过长的胆管。如先前用电刀切割离断(不应用电凝)胆管者,必要时也应剪除部分电灼过的胆管壁。胆管左右侧一般都各有一支平行血管,用无损伤线缝扎止血。注意胆管断端周围不宜任何游离直接开始吻合,这样方可保证胆管断端血供完好。(2)左右肝管除了上述处理外,还需要将左右肝管之间隔膜或左右肝管侧壁剪开缝合拼成一个开口。侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4或更深些(如图4)。(3)肝内胆管 当胆管断端位于肝实质内且开口多(36个开口)时,应尽可能将全部开口拼合成一个大开口,以利吻合。当无法拼合成一个大开口时,则应将左右侧的多个开口分别拼合成左右各一个大开口,以供分别与空肠吻合。图4 胆管侧壁剪开拼缝6.1.2 远端胆管制备(1)胆管 远端胆管断端的处理与近端相同,远端管腔内不必处理。当怀疑有结石可能时,可用生理盐水冲洗或胆道镜检查,应用导尿管通过十二指肠乳头比用金属探条更好,后者可能损伤十二指肠乳头。(2)肠管 无论胆管口径多大,都应缝闭肠管断端,在空肠的对系膜缘上开口或打孔作吻合。肠壁开口的大小=胆管口径-肠壁待缝边距 2(如图5),如缝合过程中感觉肠壁开口偏小,还可通过在缝合时加大肠壁的边距来增大肠壁吻合口径。图5 胆肠吻合,肠壁开口大小6.2 吻合口张力的处理 在处理胆管医源性损伤病人时,常遇到一段胆管缺损。胆管的修复首选将胆管两端对端直接吻合,而不是胆肠吻合。然而在修复中吻合口有一定的张力而造成吻合困难时,此时可尝试以下操作以减轻张力:(1)肝门下移。游离镰状韧带及左右冠状韧带,再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。(2)胰头部上移。采用Kocher切口将胰头部游离,向上推动胰头时远端胆管也随之上移。(3)胆管周围游离。游离胆管的方法是沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离,向上、下游离近端胆管。游离长度12cm。注意正确的游离方法是连同胆管周围组织一起游离,以避免损伤胆管血供。6.3 吻合口两侧口径不等时的吻合 肝移植手术中胆管端端吻合时常遇到供受体胆管口径不等。应根据情况,妥善处理,以保证吻合质量。以下将胆管口径不等分为3种情况分别说明:(1)轻度不等 口径相差20%以内,可通过针距和边距的调整来吻合。方法是在缝合过程中对口径大的一侧胆管刻意均匀加大每一针的缝合时的边距和针距,以达到调整的目的(如图6)。也可采用牵引拉挺法,即牵引线向两侧牵引,直至口径大的一侧管口边缘也呈直线时缝合。(2)中度不等 口径相差20%40%,可采用楔形切开、斜行离断、袖片成形等方法来处理。楔形切开是剪开口径小的一侧胆管前壁,或前后壁。但深度不宜超过其半径的长度(如图7)。斜行离断是将口径小的一侧胆管剪成斜口状,以加大断端的口径以供吻合(如图8)。袖片成形是利用胆囊管来成形,于胆总管与胆囊管汇合处上方,剪开形成一袖片状大口以供吻合(如图9)。(3)严重不等口径相差40%以上,可选用以下方法:斜缝或水平部分缝闭口径大的一侧胆管断端,直到其断端口径与小的一则相当(如图10A、B、C)。侧侧吻合是将远近端的胆管都缝闭。在相邻的侧方各开一口,开口大小是胆管口径的两倍,然后行侧侧胆管吻合(如图11)。成形缩窄是将口径过大的一侧的侧壁剪开,去除部分多余的胆管壁,将胆管整形至与另一侧胆管口径相当,再行吻合(如图12)。408中国实用外科杂志2008年10月 第28卷 第10期图8 斜型缝合法 图9 袖片成型法 图10A 口径 图10B 斜缝部分关闭缝合法 图10C 水平部分关闭缝合法 图11 胆管侧侧吻合 图12 成形缩窄法6.4 保证外翻及吻合口腔内光整 胆道缝合时,腔内的光整平滑至关重要,这样可保持管道通畅、减少瘢痕纤维、避免结石形成。因此外翻缝合是关键,只要保证外翻缝合,腔内自然光整平滑。胆管壁较厚时,可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距,这样打结时即可外翻管壁。也可采用进针时黏膜进黏膜出的方法达到外翻缝合。具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法。6.5 间断缝合时打结的顺序和连续缝合时拉线抽紧的时机 一般情况下,间断缝合时可按顺序随缝随打结,连续缝合时随缝随拉紧缝线。当有下列情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线:(1)显露不好时:连续缝合数针而后逐一打结(间断缝合)或一起拉紧(连续缝合)。(2)张力大时:连续缝合数针至无张力或张力小处,再由无张力处先打结,最后于张力大处打结(间断缝合);在连续缝合时可缓缓地一松一紧地抽紧缝线。(3)部分组织脆弱时:连续缝合数针至组织相对健康处,再打结或拉紧,方法同前。6.6 针距和边距 针距越密越不易漏,因此原则上无论是间断还是连续缝合时都应缝得相对密些。当然细胆管的吻合应在显微镜下完成。间断缝合缝得较密又打结过紧,会影响吻合口血供易引起远期吻合口狭窄;而如果此时打结松紧适度,则既可防漏又不会影响吻合口血供。只是间断缝合的针距小时比较费时费线。连续缝合的针距小可防漏防狭窄而吻合后用于吻合口内的线越多越不易造成吻合口狭窄。边距应根据胆管壁或肠管壁的厚薄、质地和口径来调整。管壁越厚,边距可越大,相应针距也可适当放宽。当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度。此外当胆管吻合两端口径不等时也可通过调整针距和边距来完成吻合。为防止术后狭窄,可使用:(1)单股顺滑的缝线,如普理灵Prolene或 普迪思PDS II,容易拉动。(2)缝合时不能锁边缝,否则会影响线在吻合口内的滑动。(3)不能回缝锁线。(4)针距要尽可能均一。7 胆管吻合中是否使用支撑管以往胆道吻合常规放置支撑管来保证胆道吻合的通畅、预防胆漏或远期可能发生的吻合口狭窄。置管的目的有单纯引流、单纯支撑和同时需要引流和支撑。使用的支撑管有T管、导尿管、小儿胃管或乳胶管、硅胶管等。支撑管引出的部位应在吻合口的远端,距吻合口1cm以上,或于空肠桥襻中引出。在合适的病例中也可利用胆囊管置管引流或置管支撑。近年来随着肝移植的广泛开展,精确胆道缝合技术的应用,首先在肝移植的胆道吻合中开展无T管的胆道吻合。而后也在胆道损伤的修复中应用,取得了良好的效果。肝移植术中的胆道吻合与传统的胆道吻合有以下区别:(1)精确仔细的吻合技术的应用;(2)多在手术放大镜或显微镜下完成;(3)胆管周围不作分离;(4)用线较细并多为单丝滑线。术中是否放置支撑管应根据吻合完成情况决定。如能采用精准的吻合技术,确保吻合质量,既不需要引流也不需要在胆道内放置支撑管。而当组织条件差、吻合有缺陷、吻合不满意、吻合口两侧或前后张力不等时就应放置支撑管或引流管。当然在采用传统胆道吻合技术时,仍以安置胆508中国实用外科杂志2008年10月 第28卷 第10期道支撑为妥。活体肝移植胆道吻合,因术后半肝增大易发生胆管成角狭窄。术中在吻合口放置一段细小管子,则有利于术后内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮经肝胆管引流(PTCD)治疗的定位和引导。术中留置引流管,在吻合完成后,可通过引流管注水,检查吻合口有无渗漏。8 胆道外科缝合材料的选择原则胆道手术有其特殊性,由于胆汁有阻碍损伤组织愈合的作用,同时有致纤维化作用,因此胆道愈合时炎症期及增生期相对较长,进入塑形晚期,愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱。而且吻合口内的异物残留导致胆汁及其残渣的聚积,从而加重炎性反应及形成结石。胆肠吻合的病人,术后由于肠液反流及细菌易位,会加重吻合口的炎性反应。胆道外科缝线的选择应遵循如下原则:(1)愈合过程中维持足够的组织张力:外科缝合的意义在于维持伤口的张力,促进组织的愈合,当组织愈合达到最大强度时,缝线的存在就失去了意义。因此,应根据组织愈合的速度选择适当的缝线。肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织,因此无论是胆管断端的结扎还是胆道的缝合及胆肠吻合均首选可吸收的缝线。肠线由于在消化液存在的情况下吸收较快,因此在胆总管缝合和胆肠吻合时应避免使用。推荐使用各种张力降解速度慢的可吸收缝线,既可以保证愈合期为组织提供足够的张力,又可以避免缝线留在体内引起的短期和长期的问题。(2)减少组织反应及缝线导致的感染:不可吸收缝线长期存在于组织中,慢性炎症持续存在,可刺激胶原增生。因此,尽量选择可吸收缝线。天然可吸收缝线如肠线和胶原线通过机体细胞酶的作用而降解,因此,会引起缝线周围的炎性反应和变态反应。而合成的聚合缝线是通过自身水解过程而降解,不需要缝线周围的细胞活性,其最终的降解产物都是乳酸、羟基乙酸或两者的共聚体,最后在体内生成水和二氧化碳。因此胆道手术推荐使用人工合成的可吸收缝线,首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线,如表面有三氯生涂层的抗菌薇乔(Vicryl Plus)。由于多纤维缝线的细小间隙内可以有微生物定植,吞噬细胞难以发挥作用,可以使得污染的伤口转变成为感染伤口,而且经久不愈。因此,对于污染的伤口应选择单纤维缝线,尽可能避免使用编织多纤维缝线。如果必须选择多纤维缝线,则抗菌涂层缝线是理想选择。(3)根据病人的状态选择缝线:如病人营养不良及低蛋白血症,因为组织需要长期支撑建议用人工合成的长效可吸收缝线(聚二氧六环酮缝线,普迪思PDS II),人工合成不可吸收聚丙烯缝线(普理灵Prolene)也可以作为备选方案。综上所述,胆道缝合或胆肠吻合时,如果行连续缝合,缝线推荐使用420或520的单纤维线或有抗菌涂层的人工合成多股编织可吸收缝线抗菌薇乔(Vicryl Plus),缝针常规使用1/2弧无眼圆针,如果行间断缝合,缝线规格推荐使用320至520缝线。污染状态下,缝线推荐使用420人工合成单股聚丙烯缝线,缝针推荐1/2弧无眼圆针。需要长期支撑的病人,缝线推荐或520或620的聚二氧六环酮缝线,缝针推荐1/2弧无眼圆针。(彭承宏,张学文,刘金钢 执笔)中国实用外科杂志 征订启事 中国实用外科杂志 是由中华人民共和国卫生部主管,中国医师协会、中国实用医学杂志社主办的外科学专业技术学术期刊。中国实用外科杂志 主要刊登有关普通外科的基础与临床方面内容的稿件。办刊宗旨为“面向临床,突出实用,注重理论联系实际,为提高广大临床外科医生的诊治水平服务”。中国实用外科杂志 已经被波兰哥白尼索引(I C)、俄罗斯 文摘杂志(AJ ofV I N ITI)等收录。中国实用外科杂志 为中国外科学类核心期刊,中国生物医学核心期刊,为中国国家科学技术部中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)。被中国期刊全文数据库(CJFD)全文收录,中国期刊网 、中国学术期刊(光盘版)全文收录,中国核心期刊数据库 收录,被认定为 中国科学引文数据库 来源期刊。据2007年版 中国科技期刊引证报告(核心版),中国实用外科杂志 总被引频次为3245次,影响因子为11023。中国实用外科杂志 辟有院士论坛、专家评述、专家论坛、述评、专题笔谈、指南与共识、讲座、文献综述、论著、术式讨论、术式介绍、病例讨论、病案报告、国外医学动态与新进展等栏目。2009年,中国实用外科杂志 将全面改进印刷纸张,进一步提高学术质量和增加实用性、先进性、科学性,不断满足广大读者、作者的要求。中国实用外科杂志 为大16开本,月刊。国内刊号:CN 21-1331/R,国际刊号:ISSN 1005-2208,邮发代号:8-127。定价:12元/期。联系地址:110001,沈阳市和平区南京南街9号5层。网址:608中国实用外科杂志2008年10月 第28卷 第10期