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危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第1页页外科危重患者营养外科危重患者营养-举足轻重举足轻重 改进疾病预后改进疾病预后 有病医病有病医病 降低外科并发症降低外科并发症 没病防病没病防病 维持患者生命维持患者生命 重病保命重病保命-必须投身革命必须投身革命危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第2页页外科危重患者营养外科危重患者营养-问题多多问题多多 营养不妥后果相当严重营养不妥后果相当严重 应激加重应激加重 感染加重感染加重 呼吸衰竭呼吸衰竭 肝功效衰竭肝功效衰竭 死亡死亡危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第3页页问题以下问题以下何时能够肠外何时能够肠外?何时能够肠内何时能够肠内?热卡到底给多少热卡到底给多少?怎样顾及各衰竭器官功效怎样顾及各衰竭器官功效?营养制剂怎样选择营养制剂怎样选择?特殊营养素是否有作用特殊营养素是否有作用?危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第4页页1920s静脉输液静脉输液1960s糖脂双能源糖脂双能源进食进食1980s代谢支持代谢支持1970s静脉高营养静脉高营养1990s肠内营养肠内营养回归回归s肠内营养肠内营养大发展大发展营养发展史营养发展史危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第5页页免疫加强免疫加强细菌移位降低细菌移位降低 肠道益生菌维持肠道益生菌维持 肝胆并发症降低肝胆并发症降低代谢并发症降低代谢并发症降低造价低造价低1.肠道营养在肠道营养在ICU患者益处患者益处危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第6页页尽早利用肠道：尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内小时内尽可能利用肠道尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘营养肠道黏膜营养肠道黏膜:谷氨酰胺谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障维护肠道细菌屏障:益生菌益生菌降低肠道营养并发症降低肠道营养并发症2.肠道营养回归肠道营养回归危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第7页页抬高床头抬高床头30-45 C，降低吸入性肺炎发生。，降低吸入性肺炎发生。加用胃动力药胃复安加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉或吗叮啉(10-20mg/d)。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。依据不一样疾病选择不一样营养配方。依据不一样疾病选择不一样营养配方。3.降低肠道营养并发症策略降低肠道营养并发症策略危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第8页页-6/-3热氮热氮比比MCT/LCT谷氨酰胺谷氨酰胺膳食纤维膳食纤维（短链脂肪酸）（短链脂肪酸）缓释淀粉缓释淀粉和果糖和果糖糖脂糖脂比比普通普通配方配方5:1200:1只含只含LCT0.8g%无无无无6：4或或7:3特殊特殊配方配方2.5:1(瑞能瑞能)100:1(瑞高瑞高)1:1(百普力百普力,百普素百普素,赫力广赫力广)43:57(瑞高瑞高)35%MCT（瑞先（瑞先,瑞素）瑞素）60%MCT（小百肽）（小百肽）20%MCT（安素）（安素）1.44 g%(瑞高瑞高)能全力能全力能全素能全素纽纤素纽纤素瑞先瑞先瑞代瑞代瑞能瑞能益力佳益力佳瑞代瑞代28：55（益（益菲佳）菲佳）功用功用抑制肿瘤抑制肿瘤生长生长烧伤烧伤肝病及应激肝病及应激肠道粘膜肠道粘膜营养营养大便成形，大便成形，结肠营养结肠营养糖尿病糖尿病呼衰呼衰4.肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择*在严重感染病人，不宜使用高精氨酸免疫调整配方在严重感染病人，不宜使用高精氨酸免疫调整配方危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第9页页5.肠外营养在肠外营养在ICU地位地位 肠内营养：肠内营养：为尽一切可能去利用营养路径为尽一切可能去利用营养路径 肠外营养：肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养病人，必须肠外营养营养不良，又不能进行肠内营养病人，必须肠外营养 肠内外营养：肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：静脉补液：营养良好，营养良好，7-10天内能恢复正常饮食病人，补液即可天内能恢复正常饮食病人，补液即可危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第10页页6.肠外营养进展肠外营养进展谷氨酰胺双肽：谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞营养肠道黏膜细胞及免疫细胞 1.有静脉制剂（力太、有静脉制剂（力太、多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂制剂95%吸收入血，经过血行路径营养肠道粘膜。吸收入血，经过血行路径营养肠道粘膜。2.推荐剂量：推荐剂量：双肽双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。3.在肝性脑病血氨高时不能用。在肝性脑病血氨高时不能用。4.每每3周后可停用周后可停用1周，防止体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。周，防止体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第11页页 强化胰岛素治疗控制血糖强化胰岛素治疗控制血糖 血糖控制目标：血糖控制目标：6-8mmol/l 1.外源性胰岛素外源性胰岛素:起始剂量起始剂量10-20u单次或单次或4-6u/hr,维维持量持量1-2u/hr 2.减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min 3.降低外源性葡萄糖输入总量降低外源性葡萄糖输入总量 200g/day 4.监测血糖监测血糖Q1h-6h危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第12页页7.允许性低热卡概念提出允许性低热卡概念提出 允许性低热卡允许性低热卡:25 kcal/kg.d 目标热卡：目标热卡：30-35 kcal/kg.d OverfeedingOverfeeding 血糖高血糖高 呼吸负担过重呼吸负担过重(CO2),(CO2),应激加重应激加重,细菌繁殖细菌繁殖,脂肪储存脂肪储存 血脂高血脂高 氧弥散障碍氧弥散障碍,网状内皮系统功效下降网状内皮系统功效下降,糖利用障碍糖利用障碍 热卡多热卡多 黄疸黄疸,肝脂变肝脂变 UnderfeedingUnderfeeding 感染增加感染增加 呼吸机脱机延迟呼吸机脱机延迟危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第13页页热卡热卡糖脂糖脂比比糖糖脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸热氮比热氮比（1g氨基酸氨基酸=0.16g氮）氮）普通普通病人病人30-45 kcal/kg/d7:3300g或以上或以上速度速度 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1 g/kg.d平衡氨基酸液平衡氨基酸液150:1危重危重患者患者25 kcal/kg/d6:4或或 5:5总量总量 200g速度速度30g/d时，不能单用时，不能单用EAA，必须加，必须加 用用NEAA，不然造成氨基酸失衡，不然造成氨基酸失衡 CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。9.特殊疾病营养支持（特殊疾病营养支持（2）肾功效不全肾功效不全危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第16页页 能够肠内营养，但必须空肠置管能够肠内营养，但必须空肠置管 碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量 肠外营养作为肠内营养补充肠外营养作为肠内营养补充9.特殊疾病营养支持（特殊疾病营养支持（3）急性胰腺炎急性胰腺炎危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第17页页 增加脂肪供能百分比，糖脂比增加脂肪供能百分比，糖脂比4：6 或或5：5 补充补充vitc,vitE等抗氧化剂等抗氧化剂 选高热量密度肠内营养以降低水分补给选高热量密度肠内营养以降低水分补给9.特殊疾病营养支持（特殊疾病营养支持（4）ARDS危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第18页页10.营养中常见疑问营养中常见疑问 支链氨基酸支链氨基酸/芳香蔟氨基酸百分比有什么意义？芳香蔟氨基酸百分比有什么意义？正常人血支链氨基酸正常人血支链氨基酸/芳香蔟氨基酸百分比（芳香蔟氨基酸百分比（F值，值，BCAA/AAA)4 肝病患者肝病患者 F值为值为1.6 3.5,随病情加重随病情加重F值下降，出现肝昏迷值下降，出现肝昏迷 高支链氨基酸液高支链氨基酸液F 值值 4.0 8.3 复方氨基酸液复方氨基酸液F值约为值约为2.3 全部高支链氨基酸液均适合用于肝病吗？全部高支链氨基酸液均适合用于肝病吗？-市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占4%-8%,如超出如超出5%不适合于肝病不适合于肝病危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第19页页总氨基酸浓度总氨基酸浓度支链氨基酸支链氨基酸/总氨基酸总氨基酸芳香蔟氨基酸芳香蔟氨基酸/总氨基酸总氨基酸BCAA/AAA用于用于肝病肝病用于应激用于应激和烧伤和烧伤平衡平衡 氨基酸氨基酸5%-20%16%-25%8%-11%2NO安平安平10%33%4%8.3YesYes绿支安绿支安10%36%8.7%4.1NOYes氨复命氨复命7%45%5.9%7.6NOYes肝安肝安8%37%YesYes支链氨基酸与复合氨基酸配方比较支链氨基酸与复合氨基酸配方比较危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第20页页 对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自意义怎样？脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自意义怎样？血甘油三酯、胆固醇血甘油三酯、胆固醇高于高于正常对机体不利正常对机体不利 极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，低于低于正常对机体不利正常对机体不利 对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊是否正常？对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊是否正常？正常，正常，因为甘油三酯在血液中去除半衰期为因为甘油三酯在血液中去除半衰期为4小时小时-6小时小时什么时候采集血标本检验血清甘油三酯才有意义？最高不能超出多少什么时候采集血标本检验血清甘油三酯才有意义？最高不能超出多少？静脉营养结束后静脉营养结束后 10小时小时-12小时小时 可采集血标本检验血清甘油三酯浓度。可采集血标本检验血清甘油三酯浓度。血清甘油三酯超出血清甘油三酯超出 4 mmol/l 需停用脂肪乳剂需停用脂肪乳剂营养中常见疑问（续）营养中常见疑问（续）危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第21页页11.营养中常见误解营养中常见误解 补白蛋白比补氨基酸更直接补白蛋白比补氨基酸更直接,更营养更营养-X 10%氨基酸氨基酸1瓶（瓶（500ml）含氨基酸）含氨基酸50g，相当于相当于 20%白蛋白白蛋白5瓶（瓶（50ml/瓶）。瓶）。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质-X 必需在补充分够非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸必需在补充分够非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第22页页 Omega-3脂肪酸减轻应激，而脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激脂肪酸加重应激,只含只含Omega-3 脂肪制剂最好脂肪制剂最好-X Omega-3脂肪酸为亚麻酸，脂肪酸为亚麻酸，Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，二者缺一不可。酸，均为必需脂肪酸，二者缺一不可。营养中常见误解（续）营养中常见误解（续）危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第23页页 中链脂肪乳对肝脏功效有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，中链脂肪乳对肝脏功效有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳肝衰时不能输入长链脂肪乳-X 即使中链脂肪乳对肝脏功效有利，但即使中链脂肪乳对肝脏功效有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳脂肪乳 脂肪在体内沉积主要是因为摄入过多脂肪脂肪在体内沉积主要是因为摄入过多脂肪-X 机体机体75%脂肪由碳水化合物合成，为肥胖主要原因脂肪由碳水化合物合成，为肥胖主要原因 营养中常见误解（续）营养中常见误解（续）危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第24页页12.营养中常见标准错误营养中常见标准错误 忽略术前营养，依赖术后营养忽略术前营养，依赖术后营养 忽略肠内营养，忽略肠内营养，依赖静脉营养依赖静脉营养 不配制三升袋，不注意输入速度不配制三升袋，不注意输入速度 不观察并发症，不观察并发症，不监测营养效果不监测营养效果危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第25页页 降低糖、脂、蛋白质单独输注副作用降低糖、脂、蛋白质单独输注副作用 营养利用更加好营养利用更加好 降低操作及降低污染降低操作及降低污染 全合一全合一（卡文）（卡文）,二合一二合一（克灵麦、合一鞍、爱欣森）（克灵麦、合一鞍、爱欣森）-三升袋或三升袋或“全合一全合一”意义意义危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第26页页1920s静脉输液静脉输液1960s糖脂双能源糖脂双能源进食进食1980s代谢支持代谢支持1970s静脉高营养静脉高营养1990s肠内营养肠内营养回归回归s肠内营养肠内营养大发展大发展危重病营养专题知识培训危重病营养专题知识培训第第27页页