内分泌代谢功能的监测.pptx

内分泌系统是人体内主要调整系统，使人内分泌系统是人体内主要调整系统，使人体在复杂多变生活环境中维持物质代谢和体在复杂多变生活环境中维持物质代谢和体内环境动态平衡体内环境动态平衡创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失调，尤以原有内分泌疾病者影响更大调，尤以原有内分泌疾病者影响更大内分泌代谢功能的监测第1页内分泌功效检验目标了解手术麻醉前病人内分泌功效状态有没了解手术麻醉前病人内分泌功效状态有没有异常并确定其性质及其严重程度有异常并确定其性质及其严重程度预计外科手术病人预计外科手术病人手术麻醉耐受性和安全手术麻醉耐受性和安全性性，方便作好麻醉前准备工作，方便作好麻醉前准备工作内分泌代谢功能的监测第2页检验内容病史病史：家族史、遗传史、个人病史和手术史：家族史、遗传史、个人病史和手术史临床体征和症状临床体征和症状：如年纪、身材、发育情况、体：如年纪、身材、发育情况、体重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、性征、毛发、骨骼、皮肤色素从容等性征、毛发、骨骼、皮肤色素从容等体格检验体格检验：包含中枢神经、循环、呼吸、消化、：包含中枢神经、循环、呼吸、消化、血液、泌尿、生殖等系统血液、泌尿、生殖等系统辅助检验辅助检验：X线、线、CT、血管造影、超声、心电、血管造影、超声、心电、脑电、肌电等脑电、肌电等试验室检验试验室检验：包含血、尿、便、脑脊液、肝肾功：包含血、尿、便、脑脊液、肝肾功效等检验，以及内分泌功效特殊检验效等检验，以及内分泌功效特殊检验内分泌代谢功能的监测第3页激素及其代谢产物测定方法血与尿中激素定性与定量测定，测定方法有：血与尿中激素定性与定量测定，测定方法有：生生物物学学测测定定法法：利利用用活活动动物物或或离离体体组组织织器器官官进进行行激激素素对对生生物物活活性性效效应应测测定定。这这种种方方法法对对激激素素化化学学结结构构不不一一定定能能明明确确判判别别，所所测测定定可可能是激素混合物。能是激素混合物。化化学学测测定定法法：将将血血或或尿尿液液中中激激素素抽抽取取提提纯纯，经经过过比比色色法法层层析析法法进行进行同位素测定法同位素测定法：放射免疫法放射免疫法：灵敏度高，特异性强，临床较多应用灵敏度高，特异性强，临床较多应用内分泌代谢功能的监测第4页内分泌功效状态检验测定激素测定激素合成和释放合成和释放测定激素在体内测定激素在体内动态改变动态改变，包含兴奋和抑制试验，包含兴奋和抑制试验血血尿尿生生化化检检验验，测测定定糖糖及及糖糖耐耐量量试试验验，以以及及蛋蛋白白、血脂、电解质、酮体、基础代谢等血脂、电解质、酮体、基础代谢等药药理理试试验验：利利用用一一些些药药品品对对内内分分泌泌腺腺兴兴奋奋或或抑抑制制作用，测定内分泌功效改变作用，测定内分泌功效改变形形态态学学检检验验：包包含含内内分分泌泌腺腺形形态态观观察察和和组组织织、细细胞学检验胞学检验内分泌代谢功能的监测第5页标本主要采自血液和尿液标本主要采自血液和尿液血中激素测定血中激素测定优点：优点：普通只需普通只需少许少许血，对病人、医师及试验室均血，对病人、医师及试验室均方便方便能较能较快速快速地测出结果地测出结果血中激素血中激素水平受肝肾影响小水平受肝肾影响小缺点缺点激素呈激素呈时间性时间性节律波动，只能反应当初水平节律波动，只能反应当初水平激素因受一些活性物质影响而发生改变激素因受一些活性物质影响而发生改变一些激素一些激素稳定性差稳定性差，故血标本放置时间不宜太长，故血标本放置时间不宜太长传染性传染性血标本，影响工作人员健康血标本，影响工作人员健康内分泌代谢功能的监测第6页尿中激素测定尿中激素测定优点：优点：尿尿液液测测定定普普通通为为24小小时时激激素素总总和和；有有些些激激素素在在几几小小时时或或几几分分钟钟内内暂暂时时变变动动在在血血中中测测不不出出来来，而在尿中能够反应出来而在尿中能够反应出来尿测定方法比较简便易行尿测定方法比较简便易行缺点：缺点：主主要要需需搜搜集集24小小时时尿尿，病病人人不不方方便便，有有时时不不够够准确，在手术麻醉期间准确，在手术麻醉期间不能快速及时取得结果不能快速及时取得结果内分泌代谢功能的监测第7页第一节第一节 概概 述述一、下丘脑垂体功效监测一、下丘脑垂体功效监测 内分泌代谢功能的监测第8页（一）禁水合并垂体后叶素试验（一）禁水合并垂体后叶素试验 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：下丘脑分泌，调整）：下丘脑分泌，调整血容量和渗透压血容量和渗透压监测尿量、尿比重和渗透压监测尿量、尿比重和渗透压 正常人和精神性多饮者；正常人和精神性多饮者；垂体性与肾性尿垂体性与肾性尿崩症患者崩症患者（二者均于禁水后尿量无显著降低，尿渗透二者均于禁水后尿量无显著降低，尿渗透压亦无显著升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者压亦无显著升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应）(二二)高渗盐水试验（高渗盐水试验（垂体性尿崩症患者，因为缺垂体性尿崩症患者，因为缺乏乏ADH,尿量不降低）尿量不降低）内分泌代谢功能的监测第9页（三）促甲状腺素释放激素（三）促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验）兴奋试验：TRH是下丘脑分泌，促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素是下丘脑分泌，促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素(TSH),后者促进甲状腺分泌后者促进甲状腺分泌T3、T4。反应垂体功效，原发或反应垂体功效，原发或继发性甲状腺功效减退症反应不一样继发性甲状腺功效减退症反应不一样（四）血浆（四）血浆ACTH浓度测定浓度测定：ACTH升高升高 见于：见于：原发性肾上腺皮质功效减退症；原发性肾上腺皮质功效减退症；先先天性肾上腺皮质增生；天性肾上腺皮质增生；异位异位ACTH分泌综合征；分泌综合征；下丘脑下丘脑垂体功效紊乱；垂体功效紊乱；家族性爱迪生病；家族性爱迪生病；严重应激反应，如严重应激反应，如创伤、大手术、低血糖、休克等。创伤、大手术、低血糖、休克等。麻醉药品：氟烷、经丁麻醉药品：氟烷、经丁酸钠、氯胺酮酸钠、氯胺酮ACTH降低降低 见于：见于：垂体前叶功效减退症：各种原因引发垂体前叶功效减退症：各种原因引发垂体前叶功效减退或丧失，如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体前叶功效减退或丧失，如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后；垂体手术后；原发性肾上腺皮质功效亢进症：由肾上腺肿原发性肾上腺皮质功效亢进症：由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣综合征；瘤本身所致，如库欣综合征；医源性医源性ACTH降低症：长久降低症：长久大剂量使用糖皮质激素大剂量使用糖皮质激素内分泌代谢功能的监测第10页二、下丘脑垂体肾上腺皮质功效监测二、下丘脑垂体肾上腺皮质功效监测(一一)ACTH兴奋试验兴奋试验:ACTH垂体前叶分泌垂体前叶分泌 ACTH可可促进肾上腺皮质促进肾上腺皮质分泌皮质醇，应分泌皮质醇，应用一定量外源性用一定量外源性ACTH后，观察后，观察血浆皮质醇血浆皮质醇(17-OHCS)改变，以了解改变，以了解肾上腺皮质功效肾上腺皮质功效状态状态，并，并判别肾上腺皮质功效减退症判别肾上腺皮质功效减退症性质性质内分泌代谢功能的监测第11页临床意义原发性肾上腺皮质功效减退症原发性肾上腺皮质功效减退症：17-OHCS排泄不变，排泄不变，血浆总皮质醇或尿游离皮质醇血浆总皮质醇或尿游离皮质醇无显著增加无显著增加或仅有轻微上升，或仅有轻微上升，嗜酸性粒细胞计数无显著下降嗜酸性粒细胞计数无显著下降继发于垂体病变肾上腺皮质功效减退症继发于垂体病变肾上腺皮质功效减退症：17-OHCS降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不一样，病情轻者反应正常，病情重者况可视病情轻重而不一样，病情轻者反应正常，病情重者无反应，病情处于二者之间者反应延迟无反应，病情处于二者之间者反应延迟皮质醇增多症病因不一样反应各异皮质醇增多症病因不一样反应各异：双侧肾上腺增双侧肾上腺增生者反应显著高于正常人，腺瘤、癌肿和异位生者反应显著高于正常人，腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌分泌综合征多数无反应综合征多数无反应内分泌代谢功能的监测第12页(二)小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验DXM强力强力抑制下丘脑抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激分泌促肾上腺皮质激素释放激素素释放激素(CRH)和和垂体垂体产生产生ACTH。正正常情况下常情况下，应用，应用DXM后，抑制了后，抑制了CRH和和ACTH，血中皮质醇和尿中，血中皮质醇和尿中17-OHCS含量含量下降下降，而，而皮质醇增多症皮质醇增多症患者上述指标则无患者上述指标则无显著下降显著下降内分泌代谢功能的监测第13页正常人或单纯性肥胖者，正常人或单纯性肥胖者，17-OHCS或血皮或血皮质醇均比对照值下降质醇均比对照值下降50以上以上皮质醇增多症患者皮质醇增多症患者，血皮质醇仍在，血皮质醇仍在110nmol/L以上或比对照值下降不足以上或比对照值下降不足50甲亢患者抑制率不如正常人显著甲亢患者抑制率不如正常人显著内分泌代谢功能的监测第14页(三三)大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验同小剂量地塞米松抑制试验，主要用于深同小剂量地塞米松抑制试验，主要用于深入判别肾上腺功效亢进性质入判别肾上腺功效亢进性质若抑制率若抑制率50，提醒双侧肾上腺皮质增生；，提醒双侧肾上腺皮质增生；若抑制率若抑制率50，提醒有肾上腺皮质肿瘤可，提醒有肾上腺皮质肿瘤可能；异位能；异位ACTH分泌综合征所致库欣病亦分泌综合征所致库欣病亦不被抑制不被抑制（四）皮质素水试验（四）皮质素水试验（肾上腺皮质功效减退及垂体前叶功效减退者）（五）甲毗酮试验（五）甲毗酮试验（反应反应丘脑-垂体-肾上腺系统功效完整性）内分泌代谢功能的监测第15页(四)血浆皮质醇测定皮质醇皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌，在由肾上腺皮质分泌，在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少许血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少许与白蛋白结合。皮质醇分泌有显著昼夜节与白蛋白结合。皮质醇分泌有显著昼夜节律改变，律改变，8AM左右分泌最高，以后逐步下左右分泌最高，以后逐步下降，午夜零点最低降，午夜零点最低内分泌代谢功能的监测第16页皮质醇升高皮质醇升高:皮质醇增多症皮质醇增多症高皮质类固醇结合球蛋白高皮质类固醇结合球蛋白(CBG)血症血症肾上腺癌肾上腺癌垂体垂体ACTH瘤和异位瘤和异位ACTH综合征综合征应激反应应激反应其它：肝硬化、前列腺癌、妊娠等其它：肝硬化、前列腺癌、妊娠等皮质醇降低皮质醇降低:原发性或继发性肾上腺皮质功效减退症原发性或继发性肾上腺皮质功效减退症家族性家族性CBG缺点症缺点症药品：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其它：药品：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其它：严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等内分泌代谢功能的监测第17页三、肾上腺髓质功效监测三、肾上腺髓质功效监测（一）冷加压试验：判别原发性高血压与（一）冷加压试验：判别原发性高血压与嗜铬细胞瘤所致高血压嗜铬细胞瘤所致高血压（二）胰高血糖素激发试验：刺激嗜铬细（二）胰高血糖素激发试验：刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺胞瘤释放儿茶酚胺 致血压升高 内分泌代谢功能的监测第18页（三）儿茶酚胺测定脑部和交感神经元分泌脑部和交感神经元分泌NA，而肾上腺髓质，而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定分泌肾上腺素。测定NA和肾上腺素含量，和肾上腺素含量，对对判断交感神经功效状态判断交感神经功效状态特征有主要意义，特征有主要意义，尿中尿中CA排量改变可排量改变可反应肾上腺髓质分泌功反应肾上腺髓质分泌功效效血及尿中血及尿中CA含量增高见于应激反应、嗜铬含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤和高血压。细胞瘤和高血压。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病人，血浆病人，血浆肾上腺素常高于肾上腺素常高于546pmol/L内分泌代谢功能的监测第19页（四）尿（四）尿3-甲氧基甲氧基-4羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(VMA)VMA是是NA代谢产物，尿中代谢产物，尿中VMA改变可改变可推测血中推测血中NA及肾上腺素改变，帮助判断及肾上腺素改变，帮助判断交感神经功效状态交感神经功效状态正常值为正常值为5.045.4mol/24h尿尿嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病人显著超出此值，常在病人显著超出此值，常在50.51262.5 mol/24h尿尿原发性高血压原发性高血压患者排量与正常人相同，患者排量与正常人相同，应激情况下能够增高应激情况下能够增高内分泌代谢功能的监测第20页四、甲状腺功效监测四、甲状腺功效监测 (一一)血清总血清总T4(TT4)测定：放射免测定：放射免疫法，正常值约为疫法，正常值约为60180nmol/L内分泌代谢功能的监测第21页TT4升高常见疾病升高常见疾病甲亢，较正常甲亢，较正常升高升高23倍倍甲状腺以外疾病：如全身感染、心肌梗死、甲状腺以外疾病：如全身感染、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功效衰竭、脑血管意外等脏疾病、肾功效衰竭、脑血管意外等药品：如胺碘酮、造影剂、药品：如胺碘酮、造影剂、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、雌激素等雌激素等内分泌代谢功能的监测第22页TT4降低常见疾病降低常见疾病甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症缺碘性甲状腺肿缺碘性甲状腺肿甲亢治疗过程中甲亢治疗过程中重危病人：危重病人重危病人：危重病人TT4降低越降低越显著，死亡率越高显著，死亡率越高内分泌代谢功能的监测第23页(二二)血清总血清总T3(TT3)放射免疫测定放射免疫测定放射免疫法，正常值：放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均为，平均为2.15nmol/LTT3升高升高：甲亢，最为敏感甲亢，最为敏感TT3降降低低：甲甲状状腺腺功功效效减减退退症症；慢慢性性肾衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病肾衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病其其它它：肺肺炎炎、支支气气管管、肺肺梗梗死死、严严重重应应激、饥饿、应用糖皮质激素等激、饥饿、应用糖皮质激素等内分泌代谢功能的监测第24页四、胰腺功效监测四、胰腺功效监测(一一)口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验胰岛胰岛细胞主要受血糖浓度调整，临床上利细胞主要受血糖浓度调整，临床上利用用高血糖刺激、低血糖抑制高血糖刺激、低血糖抑制原理，口服一原理，口服一定量葡萄糖后，经过观察不一样时相血糖定量葡萄糖后，经过观察不一样时相血糖水平及其上升和下降速度，以了解机体对水平及其上升和下降速度，以了解机体对葡萄糖利用和耐受情况葡萄糖利用和耐受情况内分泌代谢功能的监测第25页方方 法法试验前试验前3天确保足够碳水化合物摄入天确保足够碳水化合物摄入量，试验前量，试验前1天晚餐后禁食天晚餐后禁食溶解葡萄糖溶解葡萄糖75g于于250ml水中水中(儿童按儿童按1.75g/kg计，每计，每g溶于溶于2.5ml水中水中)，一次服下；一次服下；服葡萄糖前及服后服葡萄糖前及服后1小小时、时、2小时、小时、3小时分别取血测定血糖，小时分别取血测定血糖，并同时作尿糖定性并同时作尿糖定性内分泌代谢功能的监测第26页临床意义临床意义正常值：空腹血糖低于正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服，服葡萄糖后葡萄糖后1小时小于小时小于9.52mmol/L，2小时小时内恢复正常内恢复正常(7.28mmol/L以下以下)，3小时可小时可降至正常以下，尿糖为阴性降至正常以下，尿糖为阴性糖耐量降低：空腹血糖小于糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小时后血糖高峰超出小时后血糖高峰超出10mmol/L，2小时后血糖仍在小时后血糖仍在7.28mmol/L以上以上糖尿病患者：糖尿病患者：空腹血糖高于空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同时尿糖呈阳性或更高，同时尿糖呈阳性内分泌代谢功能的监测第27页(二二)静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验试验前准备同口服葡萄糖耐量试验试验前准备同口服葡萄糖耐量试验静脉注射静脉注射50葡萄糖葡萄糖(0.5g/kg)，在，在3-5分钟内注完，若系静脉滴入，时间不超分钟内注完，若系静脉滴入，时间不超出出30分钟分钟于静注或静滴葡萄糖前和注射之后于静注或静滴葡萄糖前和注射之后1/2、1、2、3小时分别取血测血糖，并同时做小时分别取血测血糖，并同时做尿糖定性尿糖定性内分泌代谢功能的监测第28页正常人：血糖高峰出现在注射完成时，正常人：血糖高峰出现在注射完成时，1/2小时血糖在小时血糖在11.1013.88mmol/L之间，之间，2小时内降到正常范围小时内降到正常范围若若2小时血糖仍大于小时血糖仍大于7.77mmol/L者为异常者为异常内分泌代谢功能的监测第29页(三)葡萄糖-胰岛素释放试验口服葡萄糖可兴奋胰岛口服葡萄糖可兴奋胰岛细胞分泌胰岛素，细胞分泌胰岛素，反应反应B细胞功效状态细胞功效状态在检测空腹及服糖后在检测空腹及服糖后1/2、1、2、3小时血小时血糖同时测血浆胰岛素含量糖同时测血浆胰岛素含量内分泌代谢功能的监测第30页正常人空腹血浆胰岛素为正常人空腹血浆胰岛素为525mU/L，服糖，服糖后快速升高，在半小时至后快速升高，在半小时至1小时内可增高小时内可增高710倍，倍，3小时基本降至空腹水平小时基本降至空腹水平型糖尿病型糖尿病患者空腹胰岛素低于正常或不患者空腹胰岛素低于正常或不能测得，服糖后无释放高峰能测得，服糖后无释放高峰型糖尿病型糖尿病患者空腹胰岛素水平可降低、患者空腹胰岛素水平可降低、正常或稍高，服糖后胰岛素释放高峰延迟，正常或稍高，服糖后胰岛素释放高峰延迟，多出现在多出现在23小时小时内分泌代谢功能的监测第31页第二节第二节 内分泌功效检验临床应用内分泌功效检验临床应用内分泌代谢功能的监测第32页 一、临床应用范围一、临床应用范围 内内分分泌泌功功效效障障碍碍和和疾疾病病诊诊疗疗，包包含含内内分分泌泌腺腺手手术术病病人人及及合合并并内内分分泌泌疾疾病病或或功功效效障障碍碍其其它它外外科科手手术术麻醉病人麻醉病人了了解解创创伤伤、感感染染、手手术术麻麻醉醉等等应应激激情情况况下下内内分分泌泌功功效效改改变变及及其其严严重重程程度度，作作好好围围术术期期监监测测处处理理或或治疗，预防各种内分泌功效障碍或危象治疗，预防各种内分泌功效障碍或危象系系统统地地观观察察研研究究各各种种麻麻醉醉方方法法、药药品品对对正正常常内内分分泌泌功功效效影影响响，以以及及内内分分泌泌疾疾病病手手术术麻麻醉醉时时内内分分泌泌功效病理生理改变功效病理生理改变内分泌代谢功能的监测第33页二、正确估价检验结果二、正确估价检验结果内分泌功效检验结果，只是诊疗内分泌疾病或功内分泌功效检验结果，只是诊疗内分泌疾病或功效紊乱部分指标效紊乱部分指标应了解影响各种结果原因，如遗传、性别、年纪、应了解影响各种结果原因，如遗传、性别、年纪、人种等个体差异人种等个体差异测定时条件，如饮食测定时条件，如饮食(含电解质含电解质)、服药、室温、服药、室温、体位体位(立、卧位立、卧位)、时间节律、时间节律(昼夜差、日差、季节昼夜差、日差、季节差差)等等技术上误差或差异，不一样方法敏感度和准确度技术上误差或差异，不一样方法敏感度和准确度均可影响测定值均可影响测定值参考病史、症状、其它试验室和临床检验结果，参考病史、症状、其它试验室和临床检验结果，全方面分析判断，全方面分析判断，并参考治疗效果作出正确判断并参考治疗效果作出正确判断内分泌代谢功能的监测第34页第三节第三节 内分泌危象与麻醉处理内分泌危象与麻醉处理内分泌危象内分泌危象是因为机体内外各种不一样原是因为机体内外各种不一样原因影响，造成内分泌功效紊乱一个最严重因影响，造成内分泌功效紊乱一个最严重综合征，假如诊疗不及时或处理不妥，可综合征，假如诊疗不及时或处理不妥，可致病人死亡致病人死亡内分泌功效内分泌功效危象危象发生率虽低发生率虽低，但，但后果严重后果严重，尤其发生在手术麻醉期间尤其发生在手术麻醉期间，应及时妥善处，应及时妥善处理。有些内分泌功效危象是直接因为手术理。有些内分泌功效危象是直接因为手术麻醉激发所产生麻醉激发所产生内分泌代谢功能的监测第35页一、内分泌危象及其基本特点一、内分泌危象及其基本特点内分泌危象基本生理病理改变，普通多在先天或内分泌危象基本生理病理改变，普通多在先天或后天内分泌功效紊乱基础上经外环境或疾病等诱后天内分泌功效紊乱基础上经外环境或疾病等诱发，如：感染、创伤、中毒、精神刺激、情绪改发，如：感染、创伤、中毒、精神刺激、情绪改变、饥饿、严寒及妊娠等变、饥饿、严寒及妊娠等手术麻醉期间如手术创伤、出血、疼痛刺激、各手术麻醉期间如手术创伤、出血、疼痛刺激、各种麻醉药、镇静、镇痛、安眠、肾上腺素类药品，种麻醉药、镇静、镇痛、安眠、肾上腺素类药品，以及低血压、休克、缺氧、以及低血压、休克、缺氧、CO2蓄积等都可成为蓄积等都可成为激发危象原因激发危象原因内分泌代谢功能的监测第36页内分泌功效危象基本病理改变表现为内分泌功效危象基本病理改变表现为内分泌内分泌功效功效减退减退(低下或无功效低下或无功效)和内和内分泌功效分泌功效亢进亢进危象体征主要表现有高热或低温，中枢危象体征主要表现有高热或低温，中枢神经意识障碍、昏迷、痉挛、抽搐等，神经意识障碍、昏迷、痉挛、抽搐等，循环系统高血压或低血压、休克、严重循环系统高血压或低血压、休克、严重心律失常等，水电解质和酸碱失衡等严心律失常等，水电解质和酸碱失衡等严重代谢功效障碍重代谢功效障碍内分泌代谢功能的监测第37页二、临床主要内分泌危象及麻醉处理(一一)垂体危象垂体危象(垂体前叶功效减退垂体前叶功效减退)是指垂体前叶功效减退病人，在各种侵袭是指垂体前叶功效减退病人，在各种侵袭应激下病情急剧恶化，发生昏迷、休克，应激下病情急剧恶化，发生昏迷、休克，如不及时诊治严重者可死如不及时诊治严重者可死亡内分泌代谢功能的监测第38页1发病原因发病原因垂体肿瘤、炎症、增生、供血障碍等垂体肿瘤、炎症、增生、供血障碍等产后腺垂体坏死及萎缩：希恩综合征产后腺垂体坏死及萎缩：希恩综合征(Sheehans syndrome)诱发原因有感染、创伤、精神刺激、饥饿、诱发原因有感染、创伤、精神刺激、饥饿、严寒、失水、呕吐、腹泻等，以及垂体手严寒、失水、呕吐、腹泻等，以及垂体手术麻醉、放疗后术麻醉、放疗后内分泌代谢功能的监测第39页2症状与诊疗症状与诊疗危象前期有食欲不振、恶心呕吐、体弱无力、冷危象前期有食欲不振、恶心呕吐、体弱无力、冷淡嗜睡但神志清楚淡嗜睡但神志清楚危象期呈严重低血糖症状、昏迷休克或出现感染危象期呈严重低血糖症状、昏迷休克或出现感染继发昏迷，镇静安眠药昏迷、水中毒性昏迷、低继发昏迷，镇静安眠药昏迷、水中毒性昏迷、低钠型昏迷或低温性昏迷等钠型昏迷或低温性昏迷等手术麻醉中对药品敏感，使用手术麻醉中对药品敏感，使用普通剂量药品后即普通剂量药品后即陷入昏迷或垂体切除后出现昏迷等危象陷入昏迷或垂体切除后出现昏迷等危象试验室检验：血红蛋白、血糖、血钠、氯减低，试验室检验：血红蛋白、血糖、血钠、氯减低，各种内分泌激素减低各种内分泌激素减低内分泌代谢功能的监测第40页围术期治疗对垂体功效减退病人，对垂体功效减退病人，麻醉前用药麻醉前用药吗啡类、巴比妥吗啡类、巴比妥类、酚噻嗪类药多类、酚噻嗪类药多易引发昏迷易引发昏迷，宜慎用或不用，宜慎用或不用全麻全麻时时严格控制麻药用量和深度严格控制麻药用量和深度，预防发生缺氧和预防发生缺氧和C02蓄积蓄积发生危象时判明诱发原因，发生危象时判明诱发原因，纠正低血糖纠正低血糖，用，用50葡葡萄糖萄糖4060ml，静脉注射，静脉注射补充肾上腺皮质激素补充肾上腺皮质激素：在感染休克低钠性昏迷病人，：在感染休克低钠性昏迷病人，用氢化考地松用氢化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低温性，水中毒低温性昏迷病人给昏迷病人给200-300mg/24h，iv，纠正丢失钠补充，纠正丢失钠补充血容量，低温者加温，其它对症处理如抗感染治疗血容量，低温者加温，其它对症处理如抗感染治疗内分泌代谢功能的监测第41页(二二)甲亢危象甲亢危象多发生于甲状腺手术后多发生于甲状腺手术后12-36小时。因为其小时。因为其功效亢进引发功效亢进引发BMR显著升高显著升高，出现心血管、，出现心血管、神经、消化等系统功效改变，可危及病人神经、消化等系统功效改变，可危及病人生命，死亡率很高，约占甲亢病人数生命，死亡率很高，约占甲亢病人数12，是甲亢手术后严重并发症，是甲亢手术后严重并发症内分泌代谢功能的监测第42页1发病原因发病原因甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神担心、药品反应如洋地黄中毒、胰岛竭、精神担心、药品反应如洋地黄中毒、胰岛素性低血糖、妊娠分娩等素性低血糖、妊娠分娩等不适当停用抗甲状腺素药不适当停用抗甲状腺素药，尤其是，尤其是碘剂碘剂等等未经充分准备而行甲状腺手术麻醉未经充分准备而行甲状腺手术麻醉手术中重复挤压甲状腺或手术麻醉刺激甲状腺手术中重复挤压甲状腺或手术麻醉刺激甲状腺素释放素释放近年来认为甲状腺危象是因为肾上腺皮质激素近年来认为甲状腺危象是因为肾上腺皮质激素分泌不足所致。甲亢时肾上腺皮质激素合成、分泌不足所致。甲亢时肾上腺皮质激素合成、分泌和分解代谢加速、久之肾上腺皮质功效减分泌和分解代谢加速、久之肾上腺皮质功效减退、而手术创伤应激诱发危象退、而手术创伤应激诱发危象内分泌代谢功能的监测第43页2症状与诊疗症状与诊疗有甲亢病史、出现有甲亢病史、出现高热、心动过速，可伴有其它高热、心动过速，可伴有其它心律失常、充血性心力衰竭、休克、呕吐腹泻、心律失常、充血性心力衰竭、休克、呕吐腹泻、烦躁不安、昏迷烦躁不安、昏迷等等危象前期体温在危象前期体温在39以下，脉率以下，脉率120-140bpm，恶心腹泻、多汗、烦躁或嗜睡恶心腹泻、多汗、烦躁或嗜睡危象时高热，体温危象时高热，体温40，脉率，脉率140-160bPm，出，出现各种心律失常及心衰，严重呕吐、腹泻、黄胆、现各种心律失常及心衰，严重呕吐、腹泻、黄胆、大汗淋漓、极度烦躁、谵妄、昏迷、虚脱，最终大汗淋漓、极度烦躁、谵妄、昏迷、虚脱，最终死于心衰、肺水肿和水电解质紊乱死于心衰、肺水肿和水电解质紊乱内分泌代谢功能的监测第44页3围术期治疗充分术前准备、适当麻前用药及麻醉方法充分术前准备、适当麻前用药及麻醉方法有有危象预兆或危象者可给予抗甲状腺药危象预兆或危象者可给予抗甲状腺药，抑制，抑制甲状腺激素合成及分泌，甲状腺激素合成及分泌，应用应用抗肾上腺能药抗肾上腺能药，改进高动力循环、代谢状，改进高动力循环、代谢状态及震颤等态及震颤等对症处理对症处理如吸氧、降温、纠正水电解质失衡，如吸氧、降温、纠正水电解质失衡，补充葡萄糖、维生素。如疑有肾上腺皮质功效补充葡萄糖、维生素。如疑有肾上腺皮质功效减退时，可给予减退时，可给予肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素应用上述治疗办法，经应用上述治疗办法，经2448小时仍不见效或小时仍不见效或病情恶化时，可考虑施行换血疗法或腹膜透析病情恶化时，可考虑施行换血疗法或腹膜透析内分泌代谢功能的监测第45页(三三)糖尿病危象糖尿病危象包含糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷包含糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒为糖尿病急性严重并发症，在胰岛素问世以前为糖尿病急性严重并发症，在胰岛素问世以前死亡率高达死亡率高达6070，现在约在，现在约在5l0左右，低者在左右，低者在l以下，常见于以下，常见于胰岛素依赖性胰岛素依赖性糖尿病糖尿病内分泌代谢功能的监测第46页1)发病原因发病原因因为因为胰岛素不足胰岛素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白质分解代谢显著增高，肝脏产生大量白质分解代谢显著增高，肝脏产生大量酮体不能酮体不能氧化氧化。有机酸和酮体大量堆积，形成代谢性酸中。有机酸和酮体大量堆积，形成代谢性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮体毒。血酮增高在尿中排出大量酮体多见于胰岛素依赖型糖尿病人或胰岛素治疗中止、多见于胰岛素依赖型糖尿病人或胰岛素治疗中止、剂量不足，或对胰岛素产生抗药性剂量不足，或对胰岛素产生抗药性手术麻醉创伤、妊娠、分娩等应激状态下，术前手术麻醉创伤、妊娠、分娩等应激状态下，术前禁食、饥饿、呕吐、腹泻等诱因禁食、饥饿、呕吐、腹泻等诱因内分泌代谢功能的监测第47页2)症状与诊疗症状与诊疗糖尿病糖尿病症状加重、极度烦渴、尿量剧增、食欲不症状加重、极度烦渴、尿量剧增、食欲不振、恶心呕吐、不能进食饮水发生酸中毒振、恶心呕吐、不能进食饮水发生酸中毒轻度酸中毒时呼吸增快，中度时轻度酸中毒时呼吸增快，中度时RR及深度增加，及深度增加，呈过分呼吸，严重时过分呼吸消失，呼气中有酮呈过分呼吸，严重时过分呼吸消失，呼气中有酮味味(烂苹果味烂苹果味)脱水和休克时尿量降低，皮肤粘膜干燥无弹性，脱水和休克时尿量降低，皮肤粘膜干燥无弹性，眼睑下陷，舌唇呈樱桃红色，脱水严重时出现循眼睑下陷，舌唇呈樱桃红色，脱水严重时出现循环衰竭环衰竭精神精神萎靡嗜睡，烦躁不安，病情加重时反射迟钝萎靡嗜睡，烦躁不安，病情加重时反射迟钝甚至消失，最终陷于昏迷甚至消失，最终陷于昏迷试验室检验，试验室检验，血糖升高血糖升高，尿酮阳性，血酮显著尿酮阳性，血酮显著增高增高，血液，血液pH7.25，严重者，严重者6.8，C02结协力结协力降低，降低，BE呈负值，呈负值，BUN升高升高内分泌代谢功能的监测第48页3)围术期治疗围术期治疗对对术术前前已已发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒病病人人，应应尽尽早早纠纠正正，充分作好术前准备充分作好术前准备，然后施行麻醉手术，然后施行麻醉手术依依据据不不一一样样手手术术尽尽可可能能选选取取局局麻麻、神神经经阻阻滞滞或或硬硬膜膜外外阻阻滞滞麻麻醉醉，如如需需选选取取全全身身麻麻醉醉，应应防止使用对糖尿病有影响药品防止使用对糖尿病有影响药品麻醉期间尽可能维持比较稳定麻醉期间尽可能维持比较稳定呼吸循环功效呼吸循环功效内分泌代谢功能的监测第49页4)治疗标准治疗标准除去各种诱因，应用除去各种诱因，应用足够胰岛素足够胰岛素、治疗酮治疗酮症酸中毒症酸中毒、减轻高血糖对机体不良影响，、减轻高血糖对机体不良影响，纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱，治疗过程严密监测病，治疗过程严密监测病情改变情改变内分泌代谢功能的监测第50页5)胰岛素应用胰岛素应用用量由病人年纪、酸中毒程度、神志、血压、诱因用量由病人年纪、酸中毒程度、神志、血压、诱因以及过去使用胰岛素剂量等综合决定以及过去使用胰岛素剂量等综合决定重度酸中毒病人能够重度酸中毒病人能够iv4050U，继之以皮下注射，继之以皮下注射或静脉点滴或静脉点滴4050U；中等度酸中毒可静脉注射；中等度酸中毒可静脉注射30U，皮下注射，皮下注射30U；糖尿病酮症而无酸中毒，可皮；糖尿病酮症而无酸中毒，可皮下注射下注射2040U。以后每小时查尿酮及尿糖一次，。以后每小时查尿酮及尿糖一次，每每4小时查血糖、小时查血糖、pH及及CO2结协力结协力1次。依据病情改次。依据病情改变，重症酸中毒变，重症酸中毒12小时，轻度酸中毒小时，轻度酸中毒23小时，小时，酮症无酸中毒每酮症无酸中毒每34小时小时1次。若酮体阳性不消失或次。若酮体阳性不消失或加重，可重复或加大胰岛素剂量加重，可重复或加大胰岛素剂量内分泌代谢功能的监测第51页6)液体和电解质补充液体和电解质补充早期应及时早期应及时补充水和电解质补充水和电解质，开始用小剂量胰岛，开始用小剂量胰岛素治疗，成人按每小时滴入胰岛素素治疗，成人按每小时滴入胰岛素46U，加入，加入等渗生理盐水或复方氯化钠液等渗生理盐水或复方氯化钠液1000mi，静脉滴，静脉滴注注34小时以补充细胞外液，扩充血容量。酸中小时以补充细胞外液，扩充血容量。酸中毒纠正、血糖降至毒纠正、血糖降至200mgdl(11.2mmol/L)以下以下后，继续输入葡萄糖液后，继续输入葡萄糖液1000ml以纠正脱水。在以纠正脱水。在输输液治疗后液治疗后2428小时血钾降低，所以治疗过程中小时血钾降低，所以治疗过程中应作心电图或血钾监测应作心电图或血钾监测，除非有肾功效障碍少尿，除非有肾功效障碍少尿或无尿，应补钾或无尿，应补钾内分泌代谢功能的监测第52页7)碱性溶液碱性溶液普通不需要碱性溶液，只有对严重酸中毒普通不需要碱性溶液，只有对严重酸中毒(血液血液pH7.1、HCO35-10mmol/L，或血，或血CO2结协力降至结协力降至10vol-15vol)或有循或有循环衰竭时，才须给予碱性溶液治疗。可静环衰竭时，才须给予碱性溶液治疗。可静脉注射乳酸钠溶液或脉注射乳酸钠溶液或2碳酸氢钠液，使血碳酸氢钠液，使血液液pH纠正到纠正到7.2以上，以上，CO2 结协力结协力30vol以上以上,休克病人不宜用乳酸钠溶液休克病人不宜用乳酸钠溶液内分泌代谢功能的监测第53页2糖尿病高渗高血糖非酮症性昏迷糖尿病高渗高血糖非酮症性昏迷本病为糖尿病中较少见严重急性并发症，本病为糖尿病中较少见严重急性并发症，发生率为酮症酸中毒发生率为酮症酸中毒l/61/10内分泌代谢功能的监测第54页1)发病原因发病原因外科手术诱发原因有感染、严重烧伤，及外科手术诱发原因有感染、严重烧伤，及应用静脉高能量营养、速尿和噻嗪类利尿应用静脉高能量营养、速尿和噻嗪类利尿药、糖皮质激素、大量葡萄糖液和体外循药、糖皮质激素、大量葡萄糖液和体外循环，以及原有脑血管和肾病环，以及原有脑血管和肾病老年病人老年病人内分泌代谢功能的监测第55页 2)症状与诊疗症状与诊疗发生在发生在老年病人和以往无糖尿病史老年病人和以往无糖尿病史，或轻度糖尿，或轻度糖尿病不需胰岛素治疗病人病不需胰岛素治疗病人临床特征为临床特征为严重高血糖严重高血糖33.6mmol/L(600mg/dL)以上，脱水血浆呈高渗状态，但无酮症酸中毒以上，脱水血浆呈高渗状态，但无酮症酸中毒早期有烦渴多尿、头晕无力、食欲不振、呕吐等，早期有烦渴多尿、头晕无力、食欲不振、呕吐等，深入发展为严重脱水、四肢颤动、神志恍惚、定深入发展为严重脱水、四肢颤动、神志恍惚、定向障碍、烦躁不安、神志冷淡乃至昏迷。少数病向障碍、烦躁不安、神志冷淡乃至昏迷。少数病人有癫痫大发作、暂时性偏瘫、失语、眼球震颤、人有癫痫大发作、暂时性偏瘫、失语、眼球震颤、视力障碍、巴彬斯基征阳性，重者因为血容量降视力障碍、巴彬斯基征阳性，重者因为血容量降低，血压下降和休克低，血压下降和休克 内分泌代谢功能的监测第56页3)围术期治疗围术期治疗对术前已发病病人，首先用对术前已发病病人，首先用胰岛素治疗胰岛素治疗糖糖尿病；另首先尿病；另首先快速补液体纠正脱水和血液快速补液体纠正脱水和血液高渗状态高渗状态，为预防液体逾量，应及时测为预防液体逾量，应及时测CVP或血细胞或血细胞比积等。然后测定血钾，给予补充比积等。然后测定血钾，给予补充内分泌代谢功能的监测第57页(四四)肾上腺危象肾上腺危象(急性肾上腺皮质功效减退急性肾上腺皮质功效减退)不一样原因引发不一样原因引发急性肾上腺皮质功效减急性肾上腺皮质功效减退退所出现严重综合征，病象险恶、发展所出现严重综合征，病象险恶、发展快速，如不及时作出诊疗和治疗，经快速，如不及时作出诊疗和治疗，经12日死亡日死亡内分泌代谢功能的监测第58页1发病原因慢性肾上腺功效减退，皮质醇增多症慢性肾上腺功效减退，皮质醇增多症(肾上腺增生肾上腺增生和肿瘤和肿瘤)术后，先天性肾上腺皮质功效减退原因有术后，先天性肾上腺皮质功效减退原因有肾上腺结核、肿瘤、出血等肾上腺结核、肿瘤、出血等诱发原因：感染、严重败血症等，肾上腺皮质激诱发原因：感染、严重败血症等，肾上腺皮质激素合成严重障碍如先天性性征异常征，素合成严重障碍如先天性性征异常征，长久应用长久应用皮质激素后引发下丘脑皮质激素后引发下丘脑垂体垂体肾上腺轴抑制肾上腺轴抑制，在应激情况下或骤然停药后诱发，以及手术、创在应激情况下或骤然停药后诱发，以及手术、创伤、大出血、休克、缺氧、肾上腺术后激素补充伤、大出血、休克、缺氧、肾上腺术后激素补充不足等不足等内分泌