以家庭为单位的卫生服务培训.pptx

以家庭为单位健康照料以家庭为单位健康照料以家庭为单位的卫生服务培训第1页以人为本,以健康为中心 学科特征以家庭为单位的卫生服务培训第2页一、相关基础理论一、相关基础理论家庭定义和特征家庭定义和特征（掌握）（掌握）家庭生活周期家庭生活周期（熟悉）（熟悉）二、家庭对健康影响二、家庭对健康影响（掌握）（掌握）三、生活时间与家庭危机对健康影响三、生活时间与家庭危机对健康影响（熟悉）（熟悉）四、全科医生在家庭照料中作用四、全科医生在家庭照料中作用（掌握）（掌握）五、家庭照料惯用方法五、家庭照料惯用方法家庭评定家庭评定（熟悉）（熟悉）第四章第四章 以家庭为单位健康照料以家庭为单位健康照料 以家庭为单位的卫生服务培训第3页 (一)家庭定义 传统家庭定义是指一对经过婚姻而结合、有传统家庭定义是指一对经过婚姻而结合、有或没有孩子、有或没有健在父母男女所组成生活或没有孩子、有或没有健在父母男女所组成生活单元或指在同一处居住，靠单元或指在同一处居住，靠血缘、婚姻或收养血缘、婚姻或收养关关系联络在一起，两人或更多人组成单位。系联络在一起，两人或更多人组成单位。现在定现在定义：义：*家庭是经过生物学关系、情感关系或法律关家庭是经过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起一个群体。系连接在一起一个群体。一、家庭保健相关基础理论一、家庭保健相关基础理论以家庭为单位的卫生服务培训第4页 婚姻婚姻 三个要素三个要素 血缘血缘 经济经济 自然关系自然关系 社会关系社会关系 一个关键一个关键 感情感情家庭特征家庭特征二种关系二种关系以家庭为单位的卫生服务培训第5页健康家庭特征：健康家庭特征：1、含有良好沟通气氛；、含有良好沟通气氛；2、含有较强应付担心事件能力；、含有较强应付担心事件能力；3、能促进家庭组员发展；、能促进家庭组员发展；4、有正常、适度社会交往及信息、有正常、适度社会交往及信息 交流；交流；5、含有健康生活方式和生活环境。、含有健康生活方式和生活环境。以家庭为单位的卫生服务培训第6页 (二二)家庭类型家庭类型 是指家庭中组员组成及其相互作用、相互影是指家庭中组员组成及其相互作用、相互影响状态。响状态。v 关键家庭关键家庭父母父母+未婚儿女、无儿女夫妇、未婚儿女、无儿女夫妇、养父母养父母+养儿女养儿女-小家庭小家庭 规模小、关系单纯；内部资源有限规模小、关系单纯；内部资源有限v 主干家庭主干家庭父母父母+一对已婚儿女（一对已婚儿女（+其它未其它未婚儿女）婚儿女）-直系家庭直系家庭v 联合家庭联合家庭父母父母+二对或以上已婚儿女（二对或以上已婚儿女（+其它未婚儿女）其它未婚儿女）-大家庭大家庭v 其它家庭其它家庭：单身、单亲单身、单亲 以家庭为单位的卫生服务培训第7页(三三)家庭主要功效家庭主要功效1、生育功效、生育功效 2、情感功效、情感功效 3、经济功效、经济功效 4、育人功效、育人功效 5、生产功效、生产功效以家庭为单位的卫生服务培训第8页（四）家庭生活周期（熟悉）（四）家庭生活周期（熟悉）1、概念、概念 家家庭庭遵遵照照社社会会与与自自然然规规律律所所经经历历产产生生、发发展展和和消消亡亡过程。过程。以家庭为单位的卫生服务培训第9页 2、依据、依据家庭结构家庭结构区分家庭区分家庭生活周期生活周期 （1）新婚期）新婚期 （2）组员增加期）组员增加期 （3）组员扩展期）组员扩展期 （4）组员独立期）组员独立期 （5）退休与死亡期）退休与死亡期以家庭为单位的卫生服务培训第10页3、依据、依据家庭功效家庭功效区分家庭生活周期区分家庭生活周期 不一样阶段不一样阶段（1）新婚期）新婚期 2年年 男女结合男女结合（2）第一个孩子出生期）第一个孩子出生期 2.5年年 孩子孩子0-2.5岁岁 （3）学龄前儿童期）学龄前儿童期 3.5年年 孩子孩子2.5岁岁-6岁岁（4）学龄儿童期）学龄儿童期 7年年 孩子孩子6-13岁岁（5）青少年期）青少年期 7年年 孩子孩子13-20岁岁（6）儿女离家期）儿女离家期 8年年 孩子离家独立孩子离家独立（7）父母独处期）父母独处期 孩子离家孩子离家-家长退休家长退休（8）老化家庭期）老化家庭期 长短不一长短不一 退休退休-死亡死亡以家庭为单位的卫生服务培训第11页（五）家庭资源五）家庭资源 概念概念:指指家家庭庭维维持持基基本本功功效效，应应付付担担心心事事件件或或危危机机状状态态，满满足足个个人人发发展展需需要要所所必必须须物物质质和和精精神神方方面支持。面支持。以家庭为单位的卫生服务培训第12页家庭资源种类家庭资源种类1、家庭内部资源、家庭内部资源（1）结构支持）结构支持（2）经济支持）经济支持（3）情感支持）情感支持（4）信息、教育支持）信息、教育支持（5）健康维护）健康维护（6）其它支持）其它支持2、家庭外部资源、家庭外部资源（1）社会资源）社会资源（2）经济资源）经济资源（3）文化资源）文化资源（4）教育资源）教育资源（5）医疗资源）医疗资源（6）环境资源）环境资源（7）宗教资源）宗教资源以家庭为单位的卫生服务培训第13页（六）生活压力事件（熟悉）六）生活压力事件（熟悉）1、生活压力事件定义：、生活压力事件定义：是指生活中遭遇一些能够扰乱是指生活中遭遇一些能够扰乱人们心理和生活稳态重大事件。人们心理和生活稳态重大事件。2、生活压力事件种类：、生活压力事件种类：家庭生活压力事件、个人生活家庭生活压力事件、个人生活压力事件、工作生活压力事件及经压力事件、工作生活压力事件及经济生活压力事件。济生活压力事件。以家庭为单位的卫生服务培训第14页生活改变单位（LCU）小于150，通常可保持健康，150199，30%人可能出现健康问题，200299，50%人可能出现健康问题，超出300，80%人可能出现健康问题。3 3、生活压力事件对健康影响：、生活压力事件对健康影响：以家庭为单位的卫生服务培训第15页（七）家庭危机七）家庭危机 概念：概念：家家庭庭在在生生活活中中碰碰到到威威胁胁家家庭庭生生存存、完完整整及及发发展展担担心心事事件件，使使家家庭庭正正常常功功效效遭遭到到破破坏坏，家家庭庭处处于于这这种种特殊状态称为家庭危机。特殊状态称为家庭危机。1、家庭危机主要种类、家庭危机主要种类（1）急性危机）急性危机（2）耗竭性危机）耗竭性危机 以家庭为单位的卫生服务培训第16页2、家庭危机常见原因、家庭危机常见原因（1）家庭生活周期改变）家庭生活周期改变 家家庭庭从从家家庭庭周周期期一一个个阶阶段段转转变变到到另另一一个个阶阶段段，是是一一个个担担心心刺刺激激，家家庭庭及及家家庭庭组组员员如如不不能能适适应，家庭将可能出现家庭危机。应，家庭将可能出现家庭危机。（2）家庭生活事件）家庭生活事件 以家庭为单位的卫生服务培训第17页家庭危机发生过程出现担心事件进行认知和评价调整（利用家庭资源）到达新平衡或陷入家庭危机以家庭为单位的卫生服务培训第18页二、家庭对家庭组员健康影响二、家庭对家庭组员健康影响（掌握）（掌握）（一）遗传与先天影响（一）遗传与先天影响（二）对躯体生长发育和行为发展影（二）对躯体生长发育和行为发展影响响（三）对心理及性格影响（三）对心理及性格影响（四）对卫生习惯及行为方式影响（四）对卫生习惯及行为方式影响（五）对疾病传输、发生、治疗、恢（五）对疾病传输、发生、治疗、恢复、预后及预防影响复、预后及预防影响以家庭为单位的卫生服务培训第19页家庭对儿童健康影响家庭对儿童健康影响1、感染性疾病（呼吸系统疾病）、感染性疾病（呼吸系统疾病）2、行为障碍、行为障碍3、意外伤害事件（、意外伤害事件（2岁儿童）岁儿童）发病率及严重性都与家庭照料不发病率及严重性都与家庭照料不周、父母亲情剥夺、居住环境不周、父母亲情剥夺、居住环境不良亲密相关良亲密相关以家庭为单位的卫生服务培训第20页丧偶对男性发病率丧偶对男性发病率 与死亡与死亡 率影响率影响 鳏夫鳏夫 对照者对照者结核病死亡率结核病死亡率 12 1高心病发病率高心病发病率 8 1流感发病率流感发病率 8 1肺炎发病率肺炎发病率 8 1动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化性心脏病 5 1以家庭为单位的卫生服务培训第21页全科医师在以家庭为单位照料中作用全科医师在以家庭为单位照料中作用（一）开展以家庭为单位照料意义（一）开展以家庭为单位照料意义（二）全科医师在以家庭为单位健康照（二）全科医师在以家庭为单位健康照料中服务发展料中服务发展等级等级（三）依据（三）依据家庭生活周期家庭生活周期不一样阶段主不一样阶段主要问题采取预防性指导要问题采取预防性指导以家庭为单位的卫生服务培训第22页三、全科医生在以家庭为单位照料中作用（掌握）三、全科医生在以家庭为单位照料中作用（掌握）（一）开展以家庭为单位照料意义（一）开展以家庭为单位照料意义1 1、疾病对家庭产生影响、疾病对家庭产生影响 发觉真正病人和病因发觉真正病人和病因2 2、家庭对疾病转归产生影响、家庭对疾病转归产生影响 家庭是人主要生活环境，家庭是人主要生活环境，影响家庭组员健康，与疾病发生、转归亲密相关影响家庭组员健康，与疾病发生、转归亲密相关 代代理者理者 信息员信息员 实施者实施者 支持者支持者3 3、家庭问题可对每一个家庭组员产生不良影响，家庭组、家庭问题可对每一个家庭组员产生不良影响，家庭组员对家庭问题都有责任员对家庭问题都有责任以家庭为单位的卫生服务培训第23页（二）全科医生在家庭保健中服务类别二）全科医生在家庭保健中服务类别类别类别 主要特点主要特点 主主 要要 服服 务务 内内 容容 1 1 极少考虑家庭极少考虑家庭 主要讨论生物医学方面问题主要讨论生物医学方面问题 2 2 同时提供医疗同时提供医疗 考虑家庭原因，能地识别家庭考虑家庭原因，能地识别家庭 信息和咨询信息和咨询 功效紊乱功效紊乱 3 3 同情和支持同情和支持 注意压力、情感与疾病和治疗注意压力、情感与疾病和治疗 关系关系 4 4 评定和干预评定和干预 帮助家庭组员改变相互作用模帮助家庭组员改变相互作用模 式以适应压力、处理健康问题式以适应压力、处理健康问题 5 5 家庭治疗家庭治疗 定时与家庭见面，改变家庭内定时与家庭见面，改变家庭内 与心身疾病相关不良相互作与心身疾病相关不良相互作 用模式用模式以家庭为单位的卫生服务培训第24页（三）依据家庭生活周期不一（三）依据家庭生活周期不一样阶段主要问题采取预防办法样阶段主要问题采取预防办法 预测家庭问题条件：预测家庭问题条件：（1）了解家庭生活周期及各特征性阶段）了解家庭生活周期及各特征性阶段（2）了解家庭结构及功效状态）了解家庭结构及功效状态（3）了解家庭资源）了解家庭资源（4）了解家庭生活压力事件）了解家庭生活压力事件（5）含有家庭保健经验）含有家庭保健经验以家庭为单位的卫生服务培训第25页家庭问题出现三个时期：家庭问题出现三个时期：（1）预测期）预测期 依据相关理论及家庭所处发展阶段依据相关理论及家庭所处发展阶段预测可能发生家庭问题预测可能发生家庭问题（2）筛检期）筛检期 经过家庭评定方法确定家庭问题经过家庭评定方法确定家庭问题（3）有症状期）有症状期 家庭功效可能出现障碍，家庭组员家庭功效可能出现障碍，家庭组员表现出躯体症状、情绪反应或社会表现出躯体症状、情绪反应或社会适应不良适应不良以家庭为单位的卫生服务培训第26页 家庭生活周期各阶段常见家庭问题：1、新婚期、新婚期 夫妇之间适应，新亲戚关系夫妇之间适应，新亲戚关系 适应；适应；建立共同生活习惯；建立共同生活习惯；建立决定和处理问题合作模式；建立决定和处理问题合作模式；作好计划生育及生育准备。作好计划生育及生育准备。以家庭为单位的卫生服务培训第27页2、第一个孩子出生期（婴幼儿期）、第一个孩子出生期（婴幼儿期）（1）父母亲方面）父母亲方面 家庭生活重心发生改变，夫妇均应适应家庭生活重心发生改变，夫妇均应适应父母亲角色，建立新家庭生活模式；父母亲角色，建立新家庭生活模式；学习婴幼儿培育和保健知识；学习婴幼儿培育和保健知识；母亲应注意产后保养及身体恢复；母亲应注意产后保养及身体恢复；（2）婴幼儿方面）婴幼儿方面 评价婴幼儿营养及身体发育情况，进行评价婴幼儿营养及身体发育情况，进行感官刺激开发婴幼儿智力；感官刺激开发婴幼儿智力；定时进行婴幼儿体检和预防接种；定时进行婴幼儿体检和预防接种；以家庭为单位的卫生服务培训第28页3、学龄前儿童期（幼稚园期）、学龄前儿童期（幼稚园期）4、学龄儿童期（小学期）、学龄儿童期（小学期）5、青少年期（中学期）、青少年期（中学期）（1）重视孩子身体、心理、智力、）重视孩子身体、心理、智力、人格正常发育，社会化发展；人格正常发育，社会化发展；（2）父母应处理好家庭与事业、）父母应处理好家庭与事业、学习之间关系，重视健康问题；学习之间关系，重视健康问题；以家庭为单位的卫生服务培训第29页青少年期家庭常见矛盾：青少年期家庭常见矛盾：（1）家长严格管制与青少年追求独立）家长严格管制与青少年追求独立自主自主（2）家长与青少年对负担家庭责任认）家长与青少年对负担家庭责任认识不统一识不统一（3）家长尊严与青少年公开批评）家长尊严与青少年公开批评（4）家长希望家庭稳定与青少年兴趣）家长希望家庭稳定与青少年兴趣活跃多变活跃多变（5）青少年学业与社会活动均衡）青少年学业与社会活动均衡以家庭为单位的卫生服务培训第30页6、儿女离家期、儿女离家期7、父母独处期（空巢期）、父母独处期（空巢期）（1）家庭生活重心发生第二次改变，适应）家庭生活重心发生第二次改变，适应新家庭关系；新家庭关系；（2）家庭主人进入人生中年期、更年期，）家庭主人进入人生中年期、更年期，生理功效减退，重视预防老年性疾病；生理功效减退，重视预防老年性疾病；（3）事业基本定型，身体机能减退，可能）事业基本定型，身体机能减退，可能产生心理压力，应重视心理保健。产生心理压力，应重视心理保健。以家庭为单位的卫生服务培训第31页8、老化家庭期、老化家庭期（1）适应退休可能产生心理问题；）适应退休可能产生心理问题；（2）老年性疾病预防、治疗；）老年性疾病预防、治疗；（3）配偶或亲朋死亡产生孤独感；）配偶或亲朋死亡产生孤独感；（4）对家庭依赖感增加）对家庭依赖感增加以家庭为单位的卫生服务培训第32页惯用方法家庭评定家庭评定家庭咨询家庭咨询家庭治疗家庭治疗家庭访视家庭访视以家庭为单位的卫生服务培训第33页四、家庭保健惯用方法四、家庭保健惯用方法（一）家庭评定（熟悉）一）家庭评定（熟悉）评定适应证评定适应证评定惯用方法评定惯用方法家庭谱家庭谱家庭圈家庭圈家庭关心度指数（家庭家庭关心度指数（家庭APGAR问卷）问卷）以家庭为单位的卫生服务培训第34页 家系图家系图 家系图家系图包含家庭三代或三代以上人关系包含家庭三代或三代以上人关系，结，结婚和离婚情况，假如家庭组员中有死亡者（注明婚和离婚情况，假如家庭组员中有死亡者（注明死亡年份或年纪，死亡原因）。死亡年份或年纪，死亡原因）。长辈在上；晚辈在下；长者在左，幼者在右长辈在上；晚辈在下；长者在左，幼者在右。夫妻中，夫妻中，男左女右男左女右。文字统计主要事情和出生日期。文字统计主要事情和出生日期。以家庭为单位的卫生服务培训第35页家庭圈家庭圈MPFSMPFB以家庭为单位的卫生服务培训第36页 家庭功效评定家庭功效评定 家庭功效好坏直接关系到每个家庭组员家庭功效好坏直接关系到每个家庭组员身心健康，及疾病预后。身心健康，及疾病预后。家庭功效评定采取家庭功效评定采取APGAR问卷：问卷：APGAR是代表家庭功效是代表家庭功效5个部分首个字个部分首个字母，此问卷可分两个部分：母，此问卷可分两个部分：以家庭为单位的卫生服务培训第37页维度维度 问问 题题经常这么有时这么几乎极少适应度适应度当我碰到困难时，能够从家人处得到满意得帮助合作度合作度我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题方式成熟度成熟度当我希望从事新活动或发展时，家人都能接收且给予支持情感度情感度亲密度亲密度我很满意家人对我表示情感方式和对我情绪反应我很满意家人与我共度时光方式第一部分第一部分 家庭关心度指数（家庭家庭关心度指数（家庭APGAR问卷）问卷）以家庭为单位的卫生服务培训第38页 家庭关心度指数家庭关心度指数（家庭（家庭APGAR问卷）问卷）适应度：面临问题时，利用家庭资源能力；适应度：面临问题时，利用家庭资源能力；合作度：分担责任及家庭合作模式；合作度：分担责任及家庭合作模式；成长度：家庭对家庭组员发展支持及指导；成长度：家庭对家庭组员发展支持及指导；情感度：反应家庭组员感情；情感度：反应家庭组员感情；亲密度：表达家庭组员共享物质与精神亲密度：表达家庭组员共享物质与精神以家庭为单位的卫生服务培训第39页 以上以上5个问题有个问题有3个答案可供选择，个答案可供选择，若答若答“经常这么经常这么”得得2分，分，“偶然偶然”得得1分，分，“几乎极少几乎极少”得得0分。分。将将5个问题得分相加，总分个问题得分相加，总分710分表示家庭功效良好，分表示家庭功效良好，46分表示家庭功效中度障碍，分表示家庭功效中度障碍，03分表示家庭功效严重分表示家庭功效严重障碍。障碍。第二部分第二部分用于了解个人与家庭组员之间关系，分良好、用于了解个人与家庭组员之间关系，分良好、较差、恶劣较差、恶劣3种。种。APGAR问卷问卷以家庭为单位的卫生服务培训第40页448户家庭功效情况户家庭功效情况 家庭功效家庭功效 户数户数 组成比（组成比（%）良好良好 282 62.9 尚可尚可 140 31.2 障碍障碍 26 5.8以家庭为单位的卫生服务培训第41页不一样家庭生活周期家庭功效情况不一样家庭生活周期家庭功效情况:生活周期生活周期 家庭功效障碍率家庭功效障碍率(%)新婚期新婚期 6.7 第一个孩子出生期第一个孩子出生期 9.8 有学龄前儿童期有学龄前儿童期 10.5 有学龄儿童期有学龄儿童期 7.8 有青少年期有青少年期 0 儿女离家期儿女离家期 4.8 父母独处期父母独处期 0 老化家庭期老化家庭期 0以家庭为单位的卫生服务培训第42页（二）家庭咨询（了解）（二）家庭咨询（了解）1、家庭咨询与个人咨询区分、家庭咨询与个人咨询区分2、家庭咨询作用、家庭咨询作用（1）预防）预防（2）教育）教育（3）支持）支持 （4）激励与鞭策）激励与鞭策以家庭为单位的卫生服务培训第43页3、家庭咨询主要内容、家庭咨询主要内容（1）遗传学方面）遗传学方面 （2）婚姻方面）婚姻方面（3）家庭关系方面）家庭关系方面 （4）家庭生活周期转变产生相关问题）家庭生活周期转变产生相关问题（5）患病家庭组员照料问题）患病家庭组员照料问题（6）家庭功效障碍）家庭功效障碍以家庭为单位的卫生服务培训第44页（三）家庭治疗（了解）（三）家庭治疗（了解）1、家庭缓冲三角：家庭内三个组员、家庭缓冲三角：家庭内三个组员2、家庭治疗三角：二个家庭组员、家庭治疗三角：二个家庭组员 +全科医生全科医生3、家庭治疗基本过程、家庭治疗基本过程（1）观察）观察 （2）会谈）会谈（3）评定）评定 （4）干预）干预（5）干预效果评价）干预效果评价以家庭为单位的卫生服务培训第45页（四）家庭访视（了解）（四）家庭访视（了解）1、家访作用、家访作用 2、家访种类、家访种类（1）预防性家访）预防性家访（2）评定性家访）评定性家访（3）连续照料性家访）连续照料性家访（4）急诊性家访）急诊性家访以家庭为单位的卫生服务培训第46页家访程序家访程序准备：必要性、目标、计划、时间实施，分次实现总目标预约下次，整理统计完成家访汇报以家庭为单位的卫生服务培训第47页 家庭访视汇报家庭访视汇报 户主姓名户主姓名 档案号档案号 住址住址 联络电话联络电话 主访医生主访医生 家访日期家访日期家访目标：家访目标：家庭问题家庭问题：个别组员问题或家庭问题：个别组员问题或家庭问题主观资料（主观资料（S）：）：客观资料（客观资料（O）：1、家庭结构、家庭结构 2、家庭功效、家庭功效 3、家庭环境、家庭环境 4、家庭资源、家庭资源评定（评定（A）家庭组员健康情况及家庭情况）家庭组员健康情况及家庭情况计划（计划（P）(1)家庭组员心理咨询、躯体和行为治疗家庭组员心理咨询、躯体和行为治疗;(2)发觉和预防家庭危机发觉和预防家庭危机;(3)利用家庭资源照料弱势组利用家庭资源照料弱势组员员;(4)开展家庭健康教育开展家庭健康教育;(5)进行家庭治疗进行家庭治疗预后预后:患病组员继续治疗和预后患病组员继续治疗和预后;家庭功效障碍或家庭家庭功效障碍或家庭危机预后危机预后,提出改进预后提议提出改进预后提议以家庭为单位的卫生服务培训第48页五、以家庭为单位服务内容（一）顺延性服务（一）顺延性服务1、定义：由求医者引发，个人健、定义：由求医者引发，个人健康问题受家庭影响，只有提供相康问题受家庭影响，只有提供相关服务，才可能处理个人健康问关服务，才可能处理个人健康问题，因而称为顺延性服务。题，因而称为顺延性服务。以家庭为单位的卫生服务培训第49页 2、内容：、内容：（1）与求医者讨论其家庭问题，）与求医者讨论其家庭问题，了解家庭对病人影响；了解家庭对病人影响；（2）与家庭讨论病人问题，帮助）与家庭讨论病人问题，帮助家庭对病人作出适当反应；家庭对病人作出适当反应；（3）帮助家庭照料临终病人；）帮助家庭照料临终病人；（4）帮助家庭应付因家庭组员患）帮助家庭应付因家庭组员患病而引发家庭危机。病而引发家庭危机。以家庭为单位的卫生服务培训第50页（二）规划性服务（二）规划性服务1、定义：将家庭看做一个整体，经过家庭、定义：将家庭看做一个整体，经过家庭咨询或家庭治疗，维护整个家庭健康，咨询或家庭治疗，维护整个家庭健康，只有维护了家庭健康，才有可能真正维只有维护了家庭健康，才有可能真正维护个人健康。护个人健康。2、内容：、内容：（1）评价家庭结构与功效；）评价家庭结构与功效；（2）依据家庭生活周期，预测家庭问题并）依据家庭生活周期，预测家庭问题并提供服务，预防家庭问题出现；提供服务，预防家庭问题出现；（3）开展家庭咨询与家庭治疗。）开展家庭咨询与家庭治疗。以家庭为单位的卫生服务培训第51页谢谢！谢谢！以家庭为单位的卫生服务培训第52页