胰腺疾病CT诊断.ppt

正常解剖正常解剖位置：胰位于腹膜后肾前旁间隙内，相当于位置：胰位于腹膜后肾前旁间隙内，相当于1-2腰椎高腰椎高度。度。分部：胰分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。分部：胰分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管：起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最胰管：起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。头。补：副胰管（可有）细而短，收纳胰头前上部的胰液，补：副胰管（可有）细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头开口于十二指肠小乳头毗邻：右侧为十二指肠圈（毗邻：右侧为十二指肠圈（duodenal loopduodenal loop）左侧为脾门左侧为脾门 前方为后腹膜（网膜囊后壁），再前方为前方为后腹膜（网膜囊后壁），再前方为网膜囊、下隐窝及胃后壁网膜囊、下隐窝及胃后壁 后方腹膜后大血管中线区域后方腹膜后大血管中线区域胰腺正常解剖胰腺正常解剖曲面重建曲面重建胰的血管淋巴胰的血管淋巴动脉：胰头部：胰十二指肠上动脉：胰头部：胰十二指肠上/下动脉下动脉 胰腺体尾部：胰背动脉，脾动脉的胰支和较大胰腺体尾部：胰背动脉，脾动脉的胰支和较大 的胰大动脉、胰尾动脉的胰大动脉、胰尾动脉静脉：胰头与胰颈的静脉，一般汇入胰十二指肠上、静脉：胰头与胰颈的静脉，一般汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉下静脉及肠系膜上静脉 胰体、尾部的静脉大多以小属支形式从后方汇胰体、尾部的静脉大多以小属支形式从后方汇 入相伴的脾静脉入相伴的脾静脉淋巴：胰头胰颈汇入十二指肠上下组淋巴结淋巴：胰头胰颈汇入十二指肠上下组淋巴结 胰体尾部回流至胰、脾淋巴结组，再回流到肠胰体尾部回流至胰、脾淋巴结组，再回流到肠 系膜上淋巴结组系膜上淋巴结组 最后腹腔淋巴结最后腹腔淋巴结胰腺正常胰腺正常CTCT表现表现胰腺大小胰腺大小 判断方法：判断方法：1.1.测量前后径测量前后径 正常最大径分别为：胰头部正常最大径分别为：胰头部3cm3cm，体部，体部2.5cm2.5cm，尾部，尾部2cm;2cm;注意老年人的体积萎缩注意老年人的体积萎缩 2.2.以同层面椎体横径为标准来衡量：胰头部厚度（横径）与以同层面椎体横径为标准来衡量：胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为相邻层面椎体横径的比为1/2 1/2 1 1，不应超过椎体横径；胰体、尾，不应超过椎体横径；胰体、尾部为部为2/3 2/3 1/31/3胰腺质地胰腺质地 平扫：密度均匀，平扫：密度均匀，CTCT值值30-50Hu30-50Hu 增强：一般均匀强化，增强：一般均匀强化，CT CT值值80-130Hu80-130Hu 肝动脉扫描早期可能出现胰腺节段性强化肝动脉扫描早期可能出现胰腺节段性强化 肥胖人或老年性变化：因脂肪浸润，可显示为羽毛状结构肥胖人或老年性变化：因脂肪浸润，可显示为羽毛状结构胰管胰管 3-5mm 3-5mm，部分不显示，薄层及增强扫描有助于提高显示率，部分不显示，薄层及增强扫描有助于提高显示率曲面重建曲面重建急性胰腺炎CT诊断（acute pancreatitis，AP）概念：是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引起胰腺及其周围组织自身消化的一种疾病病理分类：急性水肿型（病理分类：急性水肿型（80-9080-90）出血坏死型（重型）出血坏死型（重型）病因：胆道疾病、酗酒、ERCP术后、胰腺先天发育变异或异常、外伤、感染等临床临床 突发上腹部疼痛，并可出现休克。疼痛向腹背部放突发上腹部疼痛，并可出现休克。疼痛向腹背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等。射，伴有恶心、呕吐、发热等。发病前多有暴饮暴食、胆道疾病或酗酒史发病前多有暴饮暴食、胆道疾病或酗酒史酶学检查：血尿淀粉酶往往增高酶学检查：血尿淀粉酶往往增高血象检查：白细胞计数升高，红细胞压积增高血象检查：白细胞计数升高，红细胞压积增高CTCT检查目的：检查目的：1 1、确定急性胰腺炎存在、确定急性胰腺炎存在2 2、判断病变的范围、程度，协助临床确定、判断病变的范围、程度，协助临床确定 急性胰腺炎的类型和预后评价急性胰腺炎的类型和预后评价3 3、了解急性胰腺炎的各种并发症、了解急性胰腺炎的各种并发症其他检查技术其他检查技术1 1、X X线检查：线检查：ERCPERCP2 2、B B超检查超检查 筛查及发现病变筛查及发现病变3 3、MRIMRI检查检查 多序列，多方向，动态增强，多序列，多方向，动态增强，MRCPMRCPCTCT检查技术：检查技术：平扫及双期增强扫描，薄层及多平面重建，平扫及双期增强扫描，薄层及多平面重建，CTACTA急性胰腺炎CT表现1 水肿型：胰腺体积：局部或弥漫性肿大 胰腺密度：正常或略减低 胰周变化：胰腺边缘模糊，邻近肾前筋膜增厚急性胰腺炎CT表现2 坏死出血型：胰腺体积：明显肿大且呈弥漫性，并与临床严重程度一致 胰腺密度：密度减低，坏死呈低密度，出血呈高密度影，增强扫描坏死区不强化，据此可了解胰腺坏死的范围 胰周变化：由于渗出液含有消化酶，极具侵蚀性并有一定流动性，并可扩散到小网膜囊、脾周围、肾前旁间隙、升降结肠周围间隙、肠系膜以至盆腔等，致相应结构脂肪间隙模糊、积液。女性，72岁，突发性上腹部不适转疼痛加剧10小时，伴呕吐，胰淀粉酶发病10天无明显升高。血象：白细胞总数和中性均无升高。发病前2小时曾食用油煎蛋并发症并发症腹部并发症腹部并发症 1 1、急性液体积聚、急性液体积聚 占占3050%3050%，发生于胰腺炎病程的早，发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，影像学上表现为无明显囊壁期，位于胰腺内或胰周，影像学上表现为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸取，包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸取，少数可发展为假性囊肿或胰腺脓肿少数可发展为假性囊肿或胰腺脓肿2 2、胰腺及胰周组织坏死、胰腺及胰周组织坏死 指指胰胰腺腺实实质质的的弥弥漫漫性性或或局局灶灶性性坏坏死死，伴伴有有胰胰周周脂脂肪肪坏坏死。多发生于起病死。多发生于起病9696小时后。小时后。胰胰腺腺坏坏死死根根据据感感染染与与否否又又分分为为感感染染性性胰胰腺腺坏坏死死和和无无菌菌性胰腺坏死。性胰腺坏死。增增强强CTCT是是目目前前诊诊断断胰胰腺腺坏坏死死的的最最佳佳方方法法。增增强强后后，坏坏死区不强化，范围大于死区不强化，范围大于3cm3cm，可作出诊断。，可作出诊断。但但CTCT尚不能区分胰周脂肪坏死和积液尚不能区分胰周脂肪坏死和积液女性，72岁，突发性上腹部不适转疼痛加剧10小时，伴呕吐，胰淀粉酶发病10天无明显升高。血象：白细胞总数和中性均无升高。发病前2小时曾食用油煎蛋3 3假性囊肿假性囊肿 主要是由于渗出液未能及时吸收，被纤主要是由于渗出液未能及时吸收，被纤维结缔组织包绕所致，多在起病维结缔组织包绕所致，多在起病 3 3 4 4 周后形成，位于周后形成，位于胰内或胰外，其囊壁无上皮细胞，仅有纤维膜构成，其囊胰内或胰外，其囊壁无上皮细胞，仅有纤维膜构成，其囊内衬无完整上皮，也无分泌功能，囊内为坏死组织、陈旧内衬无完整上皮，也无分泌功能，囊内为坏死组织、陈旧性出血及胰液分泌物性出血及胰液分泌物 CTCT表现对其壁的显示较清楚，增强扫描囊壁强化表现对其壁的显示较清楚，增强扫描囊壁强化明显。早期的假性囊肿密度较高，需要与胰腺肿明显。早期的假性囊肿密度较高，需要与胰腺肿瘤相鉴别瘤相鉴别 男性男性 31 31岁岁 左上腹痛半天左上腹痛半天 2 2个月后个月后4 4个月后个月后4 4胰腺及胰腺外脓肿胰腺及胰腺外脓肿 发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4 4周周或或4 4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。坏死的特点。胰腺脓肿比较可靠的征像为病灶内出现散在胰腺脓肿比较可靠的征像为病灶内出现散在的小气泡。的小气泡。CT CT对严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿的区对严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿的区分有一定的困难。分有一定的困难。A A 胰腺脓肿胰腺脓肿 （穿刺活检）（穿刺活检）B 9B 9月后复查，脓肿吸收月后复查，脓肿吸收5.5.出血及血管并发症出血及血管并发症出血的诊断主要靠临床标准，出血的诊断主要靠临床标准，CTCT上仅上仅5 5病例表现为病例表现为胰腺区域的高密度影胰腺区域的高密度影CTCT可显示急性胰腺炎侵蚀血管引起的假性动脉瘤及可显示急性胰腺炎侵蚀血管引起的假性动脉瘤及其并发的门脉属支血栓等其并发的门脉属支血栓等6.胃肠道并发症：常出现麻痹性肠梗阻、管腔狭窄甚至形成窦道CT可显示胰腺炎性病变扩展累及的消化道，也可显示胰腺假脓肿或胰性积液与邻近胃肠道的交通或瘘道形成7.胆道系统并发症：胰头区域的病变引起胆总管梗阻，10假性囊肿引起胆总管扩张8 8 肝脏肝脏 脂肪肝；肝功能减低脂肪肝；肝功能减低 CT CT能显示肝脏肿大，密度减低及一过性异能显示肝脏肿大，密度减低及一过性异 常强化常强化9 9 脾脏脾脏 脾肿大；脾梗死；脾动脉瘤脾肿大；脾梗死；脾动脉瘤 CT CT均能显示均能显示全身并发症休克败血症胰性脑病呼吸系统并发症（ARDS）急性肾功能衰竭（ARF）全身性炎症反应综合症（SIRS）多器官功能衰竭（DEATH）慢性胰腺炎病因：国内大多由急性胰腺炎发展而来 国外则大多与酗酒有关。诊断要点 1.胰腺体积：正常、缩小或增大 2.胰管扩张 3.胰管结石或胰腺实质钙化 4.假性囊肿：与急性胰腺炎不同之处在于假性囊肿常位于胰腺内。2个月后静脉期，有胰腺炎病史静脉期，有胰腺炎病史二个月后复查二个月后复查胰腺癌的胰腺癌的CTCT诊断诊断(Pancreatic Carcinoma)概述v流行病学 胰腺癌是胰腺常见的恶性肿瘤（85-90），80%以上皆发生在40-70岁的男性，手术切除率极低，仅约23%，手术后5年生存率大约5%。病理病理v部位：胰头部位：胰头 60-70 体部体部10-15 尾部尾部5 弥漫弥漫性性 10v组织学：导管细胞起源组织学：导管细胞起源 导管细胞腺癌导管细胞腺癌(90%)粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌 巨细胞癌等巨细胞癌等 腺泡细胞起源腺泡细胞起源 腺泡细胞腺癌腺泡细胞腺癌(1%)腺泡细胞囊腺癌腺泡细胞囊腺癌 转移：早转移：早 直接蔓延直接蔓延 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 沿神经鞘转移沿神经鞘转移临床表现临床表现v症状：症状：1 上腹部饱胀、上腹痛上腹部饱胀、上腹痛 2 消化道症状消化道症状 3 黄疸黄疸 4 消瘦乏力消瘦乏力 5 其他：发热其他：发热,胰腺炎发作胰腺炎发作,糖尿病，糖尿病，脾肿大及功脾肿大及功能亢进、节段性门脉高压能亢进、节段性门脉高压v体征：消瘦、上腹压痛、黄疸体征：消瘦、上腹压痛、黄疸 肿块肿块 胰腺癌的CT检查目的目的诊断胰腺癌诊断胰腺癌术前分期及手术可能性评估术前分期及手术可能性评估预后判断预后判断胰腺癌的检查技术胰腺癌的检查技术v水是理想的口服对比剂：患者易接受、有利于显示十二指肠和水是理想的口服对比剂：患者易接受、有利于显示十二指肠和小肠，利于后处理重建显示血管。小肠，利于后处理重建显示血管。v多期扫描：多期扫描：v平扫平扫 辅助定位辅助定位v动脉期：注射对比剂后约动脉期：注射对比剂后约20S20S；v胰腺实质期：注射对比剂后约胰腺实质期：注射对比剂后约40S40S，胰腺实质强化最明显，是显示大多，胰腺实质强化最明显，是显示大多数胰腺病变的理想时期。数胰腺病变的理想时期。v静脉期：注射对比剂后约静脉期：注射对比剂后约60-65S60-65S；肠系膜动静脉显示最好，有利于判断；肠系膜动静脉显示最好，有利于判断有无血管侵犯，此期对多数肝转移瘤的显示也最敏感。有无血管侵犯，此期对多数肝转移瘤的显示也最敏感。v数据后处理：数据后处理：MPRMPR、MIPMIP、3D3D和时间密度曲线等，帮助显示胰胆和时间密度曲线等，帮助显示胰胆管、血管、与邻近结构的关系，以及病灶的血供特点等管、血管、与邻近结构的关系，以及病灶的血供特点等Axial MDCT Coronal（冠状位）Sag（矢状位）胰腺癌的CT表现在观察胰腺增大、外形、轮廓改变时应注意：1、注意整个胰腺比例是否协调，比单纯胰腺测量值更有意义2、胰头部肿瘤往往较小，仅出现胰头圆隆或球形扩大，难以出现像胰腺体尾部肿块局部扩大和分叶状肿块表现，若同时伴有胰腺体尾部萎缩及胰管扩张，这种球形扩大便于识别3、钩突正常为楔形，钩突肿块可以使钩突变圆隆或呈分叶状增大，突出于肠系膜上血管与右肾静脉之间，甚至包绕肠系膜上血管4、全胰侵润性胰腺癌者，胰腺各部弥漫性、不规则肿大，有时伴有不规则低密度或混合密度胰腺癌的CT表现v直接征象v间接征象直接征象v胰腺内低密度肿块伴或不伴胰腺轮廓改变v胰腺癌为少血管肿瘤，乏血供，增强扫描呈相对低密度 间接征象v太小的肿瘤常因病灶密度与周围实质差别小（包括实质期与静脉期）或胰腺轮廓改变不明显而难以发现。此时，间接征象对胰腺癌的诊断尤为重要。1 1 梗阻性胆管、胰管扩张梗阻性胆管、胰管扩张 胰头的肿块常导致胆总管和胰管受压梗阻扩张，由于胰腺癌的70%发生在头颈部，使得胰、胆管扩张出现的比例相当高，胆总管的扩张可达胆总管的扩张可达72%72%，最宽达，最宽达 30mm 30mm，胰管的扩张可达，胰管的扩张可达60.2%60.2%，最宽达17mm，常在肿块出现的层面变形、中断、消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则呈沿胰腺走形的管状结构，内缘光滑。在增强扫描后局部可见胰、胆管低密度影与增强的胰头钩突形成对比，有重要的诊断意义。胰、胆管同时在胰头部出现则表现为典型的双管征。钩突癌2.胰腺周围血管受累v依次以肠系膜上动脉（SMA，约78%）、腹腔干（CA，约62%）、门静脉(PV)及腹主动脉为常见。血管的受侵包裹的重要意义，一方面是肿瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出现甚至较胰腺内肿块的发现还早还明显。v提示征象：血管脂肪层消失 血管被肿瘤包绕或包埋在肿瘤中 血管形态异常（变细，边缘不整等）及走行异常 受累血管不显影，或管腔扩大，内可见癌栓腹主动脉及分支动脉受累3.胰腺周围脏器受累v胰腺周边结构包括：十二指肠降部及水平部，左侧肾上腺，横结肠系膜及小肠系膜根部、肝门、胃后壁、脾脏、结肠脾曲、近段空肠等。v胰腺与周边脏器间脂肪间隙消失，这种征象常提示肿瘤与器官粘连；空腔脏器管壁不规则、结节灶增厚，甚至充盈缺损才能肯定为受侵；肝、脾门结构紊乱，相邻实质内出现低密度灶，提示肿瘤侵润，还可见胰腺癌沿肾筋膜向腹膜后间隙扩散胰尾癌累及脾脏及脾动脉（脾梗死）胰尾癌累及脾脏及脾动脉（脾梗死）胰头癌伴胃窦十二指肠受累、肝转移胰腺癌胃窦侵犯胰腺癌胃窦侵犯 胰腺癌发生胰周淋巴结转移的几率为4065，以腹腔干周围及肠系膜上血管周围淋巴结以腹腔干周围及肠系膜上血管周围淋巴结肿大最为常见肿大最为常见，其次为腹主动脉及下腔静脉旁，膈肌脚后，其他少见部分包括门腔间隙、肝门区、胃幽门下淋巴结等。肿大淋巴结直径一般为1.02.0cm，可单个或融合呈分叶状，密度均匀，中心坏死出血较晚。4.胰周淋巴结转移胰头癌右侧肾上腺及腹膜后、肝门区淋巴结转移5.脏器转移远处转移 胰腺癌出现肝转移肝转移的比例很高，约占36-55%，表现为单发或多发、圆形或不规则形、边缘不规则的模糊低密度病灶。增强CT扫描，肝转移结节在边缘部有增强，门静脉期显示最明显。其它脏器转移依次为肺、脑和骨，脾转移少见。胰尾癌肝转移6.腹膜种植v发生率约2030v病灶一般较小，呈粟粒结节状，CT难以显示，仅偶尔发现腹膜有不均匀增厚现象v大网膜、肠系膜种植表现为大网膜、肠系膜密度增厚，密布大小不等软组织密度结节影，呈“饼状”改变v腹水一般出现较晚胰体癌腹膜转移胰体癌腹膜转移7.继发囊肿：约6-8%的胰头癌，可由于胰管堵塞，在体尾部发生贮留囊肿，边缘光滑壁薄，中央密度低。在鉴别中，需注意贮留囊肿近端有软组织肿块。8.腹水：CT可发现腹水，表现为肝脾外带有半月形水样低密度区。腹水原因可能为肿瘤堵塞门静脉，引起门脉高压；另一原因可能为癌肿扩散到小网膜囊或腹膜腔，均属晚期表现。鉴别诊断v胰腺其他恶性肿瘤v胰腺功能性肿瘤v转移性胰腺癌v胰腺炎症性病变其它胰腺疾病浆浆液液性性囊囊腺腺瘤瘤胰尾粘液性囊性肿瘤胰尾粘液性囊性肿瘤胰尾囊腺癌胰岛细胞瘤(胰岛素瘤)Thanks!