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腹部疾病CT诊断2021/10/102021/10/101 1一、概述 腹部的脏器较多，包括有：肝脏、胆管、胆囊、肾、十二指肠、空、回肠、结肠、胰腺、脾脏、肾上腺、肾脏、输尿管等。2021/10/102二、腹部CT技术 （一）腹部CT前准备1、检查前6小时禁食，可饮水。2、病人在3天内不可做胃肠造影，以免钡剂残留，干扰CT影像。3、为抑制肠管蠕动，可给与副交感神经阻滞剂；为减少肠内气体，可给予缓泻剂，于扫描前排便，必要时清洁灌肠。2021/10/103 （二）腹部CT增强扫描的作用1、显示平扫不能显示或可疑病灶。2、根据病灶的增强特征鉴别病灶性质，如肝血管瘤与肝癌鉴别。3、显示肝内血管解剖，区分血管断面，小结节病灶，胆管。4、显示肝门结构：肝动脉、门静脉、胆总管。2021/10/104 （三）造影方法 常用的造影方法有：1、口服造影剂 检查前20分开始服下。2、静脉注入造影剂 于肘静脉注入，可在注射中做同步扫描、动态扫描。3、血管CT摄影 肝脏病变常采用。4、胆道造影用于单独使胆系显影，诊断胆系疾病，如肿瘤，结石。2021/10/105（四）CT扫描方法按腹部常规扫描，上自膈顶下至髂骨嵴，层厚、层距10mm；但对胰腺、肾上腺需薄层扫描，可取5mm，胆管胰管扫描可取3mm。腹部CT照片均为腹窗 WW 300Hu WL 50Hu。一般为平扫，如需增强则需拍另一套片子。2021/10/106三、腹部正常CT解剖 （一）正常肝脏CT解剖 肝脏正常解剖：肝脏大部分在膈下右季肋部，左叶越过中线到左季肋部。2021/10/107 1、肝实质平扫示正常肝实质的密度比腹部其他实质性脏器（胰、脾、肾）稍高，CT值为50-70Hu，平均比脾高5-10Hu。增强扫描示肝实质均匀强化。2021/10/108 2、肝血管肝内有三套血管系统：即肝静脉，肝门静脉及肝动脉，平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影，增强扫描肝静脉期是高密度影。在CT上肝静脉可做为肝段划分的标记：肝右静脉位于右叶前段和后段之间，肝中静脉位于左叶和右叶之间，左肝静脉位于左叶内侧段和外侧段之间。2021/10/109正常肝脏CT解剖2021/10/1010正常肝脏CT解剖2021/10/1011正常肝脏CT解剖2021/10/1012正常肝脏CT解剖2021/10/1013（二）正常胆道CT解剖 1、肝内胆管和肝外胆管。2、胆囊：胆囊的形状及位置变异较大，CT扫描示胆囊位于肝右叶和左叶内侧段之间肝门下的胆囊窝内，胆囊腔CT值约020Hu，胆囊壁厚薄均匀一致，正常厚度为12mm，3.5mm可疑为异常，5mm则为病理性增厚。2021/10/1014正常胆道CT解剖2021/10/1015正常胆道CT解剖2021/10/1016（三）正常胰腺CT解剖胰腺位于腹膜后肾旁前间隙，为凸面向前的条带状结构。CT上胰腺呈软组织密度影，CT值为45-55Hu。老年人胰腺密度可稍不均匀，边缘亦可呈波浪状。胰腺的大小对诊断胰腺有无病变有重要意义。Haertel等认为，胰头部最大径为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm，可用于初步评估。2021/10/1017正常胰腺CT解剖2021/10/1018正常胰腺CT解剖2021/10/1019 （四）正常脾的CT解剖脾位于左膈下，其内侧与胃、肾及胰腺相比邻，可有压迹而呈微波状或分叶状CT平扫示脾密度均匀，正常CT值平均为（4522）Hu，增强扫描动脉期脾可明显强化，是高密度，但密度不均匀，于40秒后CT值升至最高值，之后缓慢下降，而密度逐渐均匀。2021/10/1020脾大的诊断：CT横断面若以1根肋骨或肋间隙作为1个肋单元，在一个层面上脾的长度以5个肋单元为正常标准，大于5个肋单元者可考虑为脾大，诊断中还应结合脾的宽度和厚度分析。2021/10/1021正常脾脏CT解剖2021/10/1022正常脾脏CT解剖2021/10/1023正常脾脏CT解剖2021/10/1024（五）正常肾上腺及肾的CT解剖1、肾上腺 正常肾上腺位于肾周间隙上端，CT扫描示呈倒Y形，倒V形，线形等，右侧以倒V形和线形多见，左侧以倒Y及V形多见。2021/10/10252、肾 肾位于腹膜后间隙，肾周有大量脂肪组织。CT示：平扫肾实质密度均匀一致，CT值为4050Hu，不能分辨肾皮质和髓质，增强扫描肾实质密度明显升高。2021/10/1026正常肾上腺CT解剖2021/10/1027正常肾上腺CT解剖2021/10/1028正常肾脏CT解剖2021/10/1029正常肾脏CT解剖2021/10/1030正常肾脏CT解剖2021/10/1031四、常见肝脏疾病的CT表现2021/10/1032（一）肝血管瘤肝血管瘤是肝良性肿瘤中最常见的一种，多为海绵状血管瘤，好发于女性，男、女约为1：4.5-5，年龄为30-60岁。肿瘤小者可无症状，增大后可有肝区不适，压迫疼痛，若压迫胃，有消化不良，食欲不振等。2021/10/1033 CT表现：平扫一般呈均匀低密度，亦可有分隔，较大的病变中央可见更低密度区。病变大小可为560mm或更大，呈圆形或类圆形，边缘清楚，但无假包膜显示，多为单发，亦可有23个者。2021/10/1034增强扫描：早期肿瘤边缘呈明显的不连续的结节状强化，强化区域进行性向中心扩展，造影剂的充盈与排泄均较缓慢，此点可与肝癌的充盈快，快排泄正好相反，此可作为两者的鉴别。2021/10/1035肝右叶血管瘤 平扫2021/10/1036肝右叶血管瘤 增强早期2021/10/1037肝右叶血管瘤 增强后期2021/10/1038肝右叶血管瘤 延迟扫描2021/10/1039平扫表现门静脉期动 脉 期延 迟 期肝右叶血管瘤2021/10/1040（二）原发性肝癌原发性肝癌包括肝细胞癌，占肝癌的90%以上，另外还有胆管细胞癌、混合型肝癌。其中以肝细胞癌最多见，好发于30-60岁，男性多见，男：女3:1。原发性肝癌的发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，也与黄曲酶毒素有关。2021/10/1041 原发性肝癌从形态上可分为三型：肿块型：约占80%，多5cm，大者可占半个肝脏，肿块的邻近多有小的卫星癌灶。结节型：占1/5，可单个或多个结节。弥漫型：肝癌病灶小，呈弥漫分布，较少见。2021/10/1042 临床表现：原发性肝癌的临床表现有明显的肝区疼痛，因肿瘤侵犯肝包膜，膈肌，腹膜所致。低热、乏力、消化不良、恶心，常伴有血性胸、腹水、黄疸，晚期可有恶病质。2021/10/1043 CT表现：平扫：不同类型肝癌的CT表现肿块型：呈大块影，常占据肝的大部分，可达到肝脏的边缘，密度多不均匀，常有分叶，不规则，癌瘤的中央坏死区还可呈低密度，巨大的肿瘤可以是单个肿块，也可由多个肿块融合而来。2021/10/1044结节型：可为单个或多个结节，表现为圆形，密度均匀，边缘多规则，有包膜，呈低密度边带。弥漫型：CT看不到具体肿块，只见肝脏弥漫性肿大，肝边缘多不规则，密度显示不均匀，不易诊断。2021/10/1045增强扫描：诊断肝癌必须做增强扫描。动脉期病灶明显快速强化，呈高密度影，静脉期病灶呈低密度影。转移：可见门脉及下腔静脉癌栓，肝门淋巴肿大及远处转移。2021/10/1046肝癌平扫 2021/10/1047肝癌增强早期2021/10/1048肝癌增强晚期2021/10/1049（三）肝转移瘤也称为转移性肝癌，在我国发病率仅次于肝细胞癌，肝转移癌的转移途径主要有：临近器官肿瘤的直接侵犯；肝门部淋巴结转移；经门静脉转移；经肝动脉转移，如肺癌。肝转移瘤以血型转移多见，故转移癌多为多发。临床症状除原有肿瘤症状外，可出现肝大，肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水等，AFP多阴性。2021/10/1050 CT表现：平扫：呈圆形阴影，多发性，大小多不等，边缘略清楚，多为低密度，有的呈囊性，CT值囊肿。2021/10/1051增强：病灶边缘强化，强化程度不一，大部分仍低于正常肝实质。当病变周围有环状或半环状更低密度影时，称之为“牛眼征”，此征对转移瘤的诊断有较高持异性。2021/10/1052肝多发转移瘤 平扫2021/10/1053肝多发转移瘤 增强动脉期2021/10/1054肝多发转移瘤 增强静脉期2021/10/1055（四）肝脓肿肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症。一种为细菌性肝脓肿，因外伤或细菌经血行感染，如大肠杆菌，细菌通过肝动脉到达肝脏，还可来自胆道感染到达肝脏形成脓肿。另一种为阿米巴肝脓肿，为阿米巴原虫的感染，脓肿壁较厚，脓肿中央有脓液，并可产生气体，多为单房，少数为多房。患者可表现肝大、肝区疼痛，发热、乏力，食欲不振等。2021/10/1056 CT表现：平扫：肝内可见一低密度环形阴影，壁较厚，腔内充满脓液，CT值脓液囊肿水，边缘不规则。脓腔内有积气，呈黑色影，为其特征，并有液平面，慢性者壁增厚。增强：炎症部多有血供，呈环带状增强，CT值5070Hu，脓肿部无血供，故不增强。2021/10/1057肝右叶多发脓肿 平扫2021/10/1058肝右叶多发脓肿 增强早期2021/10/1059肝右叶多发脓肿 增强后期2021/10/1060（五）肝囊肿先天性囊肿为多发性，常与肾、胰囊肿合并发生，约50%伴肾囊肿。囊肿呈圆形，大小各有不同，囊壁很薄，囊内充满澄清液体，囊内可有出血或并发感染。患者一般无症状，当囊肿巨大时可有上腹胀痛，肝区不适，消化不良，恶心等症状。2021/10/1061 CT表现：平扫：肝内单发或多发圆形阴影，呈低密度，CT值0-15Hu，边缘锐利，清晰，光滑。增强：肝囊肿的壁可轻度增强，而囊液不增强，与囊性肿瘤鉴别，肿瘤则壁厚，不规则，呈多囊性，增强扫描瘤壁明显增强。多囊肝：为常染色体显性遗传疾病，常伴多囊肾。2021/10/1062多囊肝多囊肾2021/10/1063多囊肝多囊肾2021/10/1064（六）肝硬化在我国肝硬化主要是由病毒性肝炎引起肝硬化主要为肝组织损害，肝结缔组织增生，结节形成，肝功能受损。早期肝脏可增大，之后肝脏缩小，同时引起门脉高压。2021/10/1065患者临床表现可分为代偿期和失代偿期，代偿期表现为发热、乏力、食欲不振，上腹痛等；失代偿期为脾大和脾功能亢进，侧支循环的形成和建立，以及腹水形成。2021/10/1066CT表现：肝脏各叶比例失调。肝脏密度减低，（腹部脏器中肝脏的CT值最高，若低于脾脏密度则认为肝脏密度减低）。脾大（个肋单元）。2021/10/1067肝门增宽和胆囊移位。静脉曲张：常见于肝门和胃周围，一堆小球形或扭曲的条索形软组织影。腹水，肝脾外周一圈低密度影。2021/10/1068肝硬化伴脾肿大2021/10/1069（七）脂肪肝脂肪肝为机体代谢异常所引起的肝代谢障碍，正常肝脏含脂质5%。根据指肪浸润程度和范围分为弥漫性和局限性脂肪肝。多数病人无症状，因胖人多患脂肪肝，可有肥胖的症状。2021/10/1070CT表现：平扫：肝大小形态正常，局限性或弥漫性密度减低，如肝的密度在下降16Hu以上时则为脂肪肝，肝血管影变模糊。增强：增强后血管显影特别清晰，分布如树枝状，无推移包绕改变，肝脂肪浸润区强化不明显。2021/10/1071脂肪肝2021/10/1072五、常见胆道系统疾病CT表现2021/10/1073一、胆囊炎与胆石症胆囊炎分为急、慢性两种，可由细菌感染，胰液反流等引起。在胆计淤滞和胆道感染等因素作用下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出，凝集而形成结石，多为胆囊和胆管结石。慢性胆囊炎常合并有胆石症。2021/10/1074急性胆囊炎表现为持续性右上腹疼痛，阵发性绞痛，伴畏寒，高热、恶心、呕吐，查体murphys征（+）。慢性胆囊炎和胆石症症状反复、突然发作的右上腹绞痛，向后背和右肩胛下部放散。2021/10/1075 CT表现：急性胆囊炎：胆囊肿大、饱满、壁肥厚3mm，边缘模糊，周围呈现的环形低密度影，7090%合并胆石症。慢性胆囊炎：壁增厚，胆囊缩小。2021/10/1076 胆石症CT表现：可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发，圆形、多边形或泥沙状高密影，其位置可随体位变换而改变，与占位性病变不同。结石以上层面胆管扩张（肝内胆管直径5mm，肝外胆管直径10mm）。2021/10/1077若结石位于扩张的胆管中央，周围环绕低密度胆汁，称之为“靶征”；若结石紧贴于扩张胆管的一侧壁，胆汁呈偏心状围绕结石，则形成“新月征”。部分胆管结石的密度较低，不易显示，应注意有无胆管扩张并测其CT。2021/10/10782021/10/1079急性胆囊炎并胆石症 平扫2021/10/1080胆石症 平扫2021/10/1081胆石症 增强2021/10/1082（二）胆囊癌胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，好发于50岁以上的中老年女性。男女之比为1：3-5，多伴胆囊结石。绝大部份为腺癌，极少数为鳞癌。2021/10/1083好发于胆囊底部、体部，少数见于胆囊颈部，常有肝脏转移及腹膜后淋巴结转移。临床表现为右上腹持续性疼痛、黄疸、消化不良、消瘦、肝大和上腹部包块。2021/10/1084 CT表现：胆囊癌分三型：1、胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内缘凹凸不平。增强后有明显强化，此型常有邻近肝实质侵犯，表现为胆囊周围肝实质低密度区。2、结节型：单发或多发结节或较小肿块，由胆囊壁突向腔内，局部胆囊壁增厚。增强后明显强化。2021/10/10853、肿块型：胆囊窝较大软组织影，有明显强化，常伴肝脏转移，周围组织器管侵犯，肝门、胰头周围及腹主动脉旁淋巴转移。肝门区胆道受侵或肿大淋巴结压迫可出现肝内管扩张。2021/10/1086六、常见胰腺疾病CT表现2021/10/1087（一）急性胰腺炎急性胰腺炎因胆汁、十二脂肠内容物反流入胰管使胰酶激活，可使胰腺自身消化的一种急性炎症。常由胆结石、感染、酗酒、外伤等疾病引起。根据胰腺炎的轻重程度可分为水肿型和出血坏死型。前者胰腺炎症较轻，并发症少，预后好；后者胰腺有广泛坏死、液化及出血，可有严重并发症，死之率高。2021/10/1088临床症状为中上腹剧烈疼痛，腹胀、恶心、呕吐，发热等，严重者可有呼吸、肾衰、休克等。2021/10/1089 CT表现：1、胰腺轻至中度增大，轮廓不规则。2、胰腺密度多均匀或较低。3、胰腺边界模糊，胰周脂肪因炎性水肿而密度增高。4、胰腺被膜增厚。2021/10/10905、假性囊肿形成。6、脓肿呈囊性改变，当其中出现空气影时可确诊。7、出血表现为密度增加。8、增强扫描可发现局灶性低密度不强化区，提示胰腺组织有坏死。2021/10/1091急性胰腺炎2021/10/1092急性胰腺炎2021/10/1093（二）慢性胰腺炎慢性胰腺炎系由胆道疾道疾病引起，部分由急性胰腺炎转变所致。胰的腺体呈不同程度的纤维化、钙化，胰岛细胞及腺泡萎缩，消失，可使胰腺整体变性，胰腺功能降低。临床表现患者呈反复或隐匿发作，可有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有胆道疾患。2021/10/1094 CT表现：1、胰腺可萎缩或限局性扩大。2、胰管扩张3mm呈串珠样。3、胰腺内可见条状况或斑点，钙化，与胰管走行一致。是诊断的主要依据。4、胰腺假性囊肿形成。5、局限软组织块及合并胰腺癌 25%。2021/10/1095胰腺假性囊肿 平扫2021/10/1096胰腺假性囊肿 增强2021/10/1097七、常见肾脏疾病的CT表现2021/10/1098（一）肾囊肿与多囊肾肾囊肿是肾脏最常见的良性肿瘤样病变，以单纯性囊肿居多，常见30-60岁。囊肿可以单发或多发，常位于肾皮质，与遗传无明显关系。临床上患者常无症状，有时感到腹部不适，胀痛等，多因检查其他器官时，偶尔发现。2021/10/1099 多发性肾囊肿，简称多囊肾。为遗传性病变，成人型多见，与有家族史，多为双侧性，常合并多囊肝。成人后随囊肿增多、增大出现症状。临床表现为：腰背及上腹胀痛，腹部肿块，血尿及高血压等。晚期可发生肾衰，尿毒症。2021/10/10100肾囊肿CT表现：1、肾实质内单发或多发的圆形、椭圆形均匀低密度区，CT值为水密度，注射造影剂后不强化。2、囊肿与肾实质分界锐利清楚，大小差别很大，小的仅数毫米。3、囊壁薄而均匀。4、当囊肿长大，囊内出血或囊肿液蛋白含量高时，囊肿密度就可增高。2021/10/10101 多囊肾CT表现：平扫：双肾增大，外形可分叶症状，皮髓质内见大小不等的薄壁囊肿，呈峰窝状。增强：囊间肾实质可强化，肾盂、肾盏受压变形，可合并肝胰脾囊肿，常伴肾结石。2021/10/10102右肾孤立囊肿2021/10/10103多囊肝多囊肾2021/10/10104（二）肾癌肾细胞癌（肾癌）是最常见的肾恶性肿瘤，发病年龄50-60岁，青年少见，男性多见。肾癌的肿瘤细胞起源于肾小管上皮细胞，常见单侧病灶，形态为圆形，无包膜，大多数为透明细胞癌。主要临床表现为血尿，腰痛和包块，晚期可发生周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓。2021/10/10105 CT表现：1、肾实质内不规则肿块影，较大者突向肾外。2、肿块密度较均匀，平扫时呈稍高、等或低密度，也可不均匀，内有不规则是低密度区，可有钙化。2021/10/101063、增强后肿块强化，但密度低于肾实质，可不均匀，多为圆形、卵圆形肿块，境界清楚，坏死组织不增强。4、肾盂、肾盏压迫变形，肾脏变形，肿瘤增大较快，可侵犯邻近血管，淋巴结转移、肿大。2021/10/10107右侧肾癌 平扫2021/10/10108右侧肾癌 增强早期2021/10/10109右侧肾癌 增强后期2021/10/10110骨骼系统骨骼系统CT诊断诊断2021/10/102021/10/10111111一、概述骨骼系统包括颅骨、脊椎、肩胛骨、骨盆、四肢及关节。一般X线摄片显示清晰，CT与X线相互为用，对疾病诊断有重要意义。2021/10/10112二、CT技术1、先做好定位协议片，摆好部位，如左右两侧骨骼对称，使显影在同一层面上，便于诊断。2021/10/10113 2、扫描定位与层距，层厚的设定（1）颈椎扫描：患者平卧，自环椎起至而第7颈椎作层厚10mm，层距10 mm扫描。（2）椎间盘扫描：病人仰卧，按椎间隙设定扫描角度，于椎间隙作层厚2-3mm，层距3-4mm，窗宽410-500Hu，窗位50-150Hu，扫描层面需与椎体长轴垂直。2021/10/10114(3)骨CT窗宽与窗位：骨窗窗宽100Hu，窗位300Hu 观察软组织用软组织窗：窗宽200-300Hu，窗位40Hu。2021/10/10115三、椎间盘的正常CT表现可见椎间盘、椎间孔、关节突，椎弓板等结构。2021/10/101162021/10/10117四、椎间盘突出的CT表现椎间盘突出由于外力作用，椎体承受压力过大，使髓核向后或侧方脱出，多发于第4-7颈椎，4-5腰椎，第5腰椎-第1骶椎。多发于青壮年，急性多见，常有外伤或反发慢性损伤史，发病时患者脊椎运动受限，局部疼痛并产生神经根受压症状，可有放射性痛。2021/10/10118 CT表现：直接征象：椎间盘向椎体后方（中央型）或两侧（旁中央型）突出的局限性弧形软组织密度影，其内可出现钙化。间接征象：1、椎间隙变窄。2、硬膜外脂肪层受压，变形甚至消失。3、压迫硬膜囊变形。2021/10/10119椎间盘突出2021/10/10120L3-L4椎间盘中央型突出2021/10/10121其它常见疾病的CT表现2021/10/102021/10/10122122隐性骶裂(81067)2021/10/10123L2椎体爆裂骨折2021/10/10124腹水2021/10/10125膀胱癌2021/10/10126心包积液2021/10/10127脑积水2021/10/10128L1椎体结核2021/10/10129多发骨髓瘤2021/10/10130多发骨髓瘤2021/10/10131