胸痛的鉴别诊断和分级.ppt

胸痛的鉴别诊断和分级胸痛的鉴别诊断和分级胸痛的特点l l胸痛病人多，占年急诊量的胸痛病人多，占年急诊量的5 5l l胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解状就已经缓解l l疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一一一一些严重疾病疼痛可能很轻些严重疾病疼痛可能很轻些严重疾病疼痛可能很轻些严重疾病疼痛可能很轻l l引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高l l越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大胸痛的常见原因致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序就就诊诊胸胸痛痛0进入监护进入监护 各性化治疗各性化治疗选择合适的诊选择合适的诊断及治疗断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血 高危到达后到达后15分钟分钟内首先评估内首先评估1 小时内危险分层小时内危险分层溶栓溶栓PTCA稳定稳定 CCU可能性心肌缺血可能性心肌缺血 高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血 低中危低中危继续评价继续评价可能存在其它疾病可能存在其它疾病无危险性无危险性出院出院处理处理急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）ACS危险因素l l年龄年龄4040l l男性或绝经后的妇女男性或绝经后的妇女l l高血压高血压l l吸烟吸烟l l高脂血症高脂血症l l糖尿病糖尿病l l躯干部肥胖躯干部肥胖l l家族史家族史l l生活方式不运动生活方式不运动缺血性胸痛的临床表现l l性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素l l胸痛或对等症状胸痛或对等症状l l尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者l l是否为非缺血性胸痛？是否为非缺血性胸痛？l lPEPE：S3S3、S4S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能l lCP:CP:10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS10%AMI 21%UAP 69%Non-ACSACS心电图表现l l两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低11mmmm，特异性高特异性高l lR R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置11mmmm，特异性稍差特异性稍差l l前胸导联深倒前胸导联深倒T T提示提示LADLAD近端狭窄近端狭窄l l非特异性非特异性STSTT T改变（改变（11mmmm），），特异性差特异性差l l症状相关的束支传导阻滞症状相关的束支传导阻滞l l心电图（心电图（包括发作时包括发作时ECGECG）正常（正常（5%5%病人）病人）全导联心电图l l下壁：V7-V9/V3R-V5Rl lV1导R波高大：V7-V9 l l右室梗的诊断l l多次、反复描记ECG正后壁心肌梗塞正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2ST depress and large r wave in V1 and V2心肌坏死标记物意 义l l早期确诊早期确诊AMIAMIl l在非典型症状的患者中发现可能的在非典型症状的患者中发现可能的AMIAMIl l早期进行危险分层早期进行危险分层l l快速排除快速排除AMIAMIl lCK-MB CK-MB 升高升高2 2倍以上鉴别倍以上鉴别Q Q波波AMIAMI与其他与其他ACSACSl lTNITNI、TNTTNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义的心肌特异性、诊断意义、预后意义心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnTcTnT和和cTnI)cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍，抗栓疗法的获益也最大2.02.06.46.43.33.31.71.76.96.95.05.000112233445566771993199310571057RRRR16411641792792RRRR总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡6 6PTSPTS7 7试验数量试验数量试验数量试验数量Trop.Trop.Neg PosNeg PosNeg PosNeg PosT Tn nT T 和和 I I 作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子TnTnI I水平预测水平预测 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 死亡的风险死亡的风险1.01.01.71.73.43.43.73.76.06.07.57.500224466880 to 0.40 to 0.40.4 to 1.00.4 to 1.01.0 to 2.01.0 to 2.02.0 to 5.02.0 to 5.05.0 to 9.05.0 to 9.09.08311741481346750 cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)风险比值风险比值风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman Antman N Engl J Med.335:1342,1996 N Engl J Med.335:1342,1996 42d42d死亡死亡死亡死亡(%(%病人病人病人病人)冠脉造影l l评价冠心病的存在及严重程度l l多支病变和左主干病变严重心脏事件高危l l行血运重建的根据l l复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危l l局限性：二维微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I I 急性心肌梗死：高危，急性心肌梗死：高危，适于血管重建适于血管重建II II 可能心肌缺血：高危可能心肌缺血：高危具有下列任一项具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（静息时疼痛，心电图有缺血性变化（STST段压低段压低 1 1mmmm）一种或多种心肌标记物阳性一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性心肌影像学阳性静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛新发生疼痛新发生疼痛新发生疼痛渐近性疼痛渐近性疼痛渐近性疼痛渐近性疼痛ECGECGECGECG缺血表现但与疼痛无关缺血表现但与疼痛无关缺血表现但与疼痛无关缺血表现但与疼痛无关III III 可能急性缺血：中危可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A IV A 稳定型心绞痛：低危稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项需具备下列所有项稳定性疼痛在稳定性疼痛在2 2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性心肌标志物阴性病史不支持缺血证据病史不支持缺血证据ECGECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性心肌标记物阴性IV B IV B 可能非心肌缺血：低危可能非心肌缺血：低危具备下列所有项具备下列所有项V V 绝对非缺血：极低危绝对非缺血：极低危具备下列所有项具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性高龄高龄高龄高龄(75(75(75(75岁岁岁岁)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病CRPCRPCRPCRP等炎性标志物等炎性标志物等炎性标志物等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变变变变其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：ACS处理程序处理程序肺栓塞流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位临床特点l l疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激l l疼痛特点：刺痛，与呼吸有关l l伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血l l如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧诊断方法初步检查：初步检查：ECG ECG ，胸片，胸片，血气分析和血气分析和D DDimer Dimer 确诊方法通气灌注扫描通气灌注扫描胸胸CTCT肺动脉造影肺动脉造影主动脉夹层易患因素l l冠状动脉粥样硬化l l难以控制的高血压l l主动脉缩窄l l主动脉狭窄l l马凡氏综合征l lEhlers-Danlos 综合征l l孕期临床特点l l疼痛位于胸骨后疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走从撕裂处沿主动脉游走l l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛l l由于可以发生卒中，由于可以发生卒中，AMIAMI，肢体缺血，充血性肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情l l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性重，应考虑有主动脉夹层的可能性l l胸片：纵膈增宽胸片：纵膈增宽l l对比增强对比增强CTCT检查方法检查方法MRI动脉造影急性心包炎临床特点l l疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续l l疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部l l疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻l l存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除心电图表现l l是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见l l胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高与乳头肌张力过高有关）有关）l l严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常心力衰竭，心律失常l l听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音l l可通过心脏超声确诊可通过心脏超声确诊二尖瓣脱垂气 胸临床特点l l可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人l l疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难l l如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压l l听诊：一侧呼吸音降低诊 断l l可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病l l确诊：胸片l l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者胃肠道疾病临床特点l l食管返流性疾病食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味并伴有口腔部异味 平卧症状加重，抑酸药可缓解平卧症状加重，抑酸药可缓解l l食管痉挛食管痉挛 突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解l l消化性溃疡消化性溃疡l l胰腺疾病胰腺疾病l l胆道疾病胆道疾病诊 断不能通过治疗来确诊原因不能通过治疗来确诊原因1 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情则容易低估病情2 2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应血性胸痛也有类似治疗反应3 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科患者就诊于消化科急诊胸痛患者临床及危险因素分析临床资料临床资料l l于1999年5月-2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人l l根据胸痛病史，临床资料,12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层l l男 126,女 93l l平均年龄 61.913.5l l留有病史资料者 高危:90 中危:65 低危:74胸痛症状分析撕裂样紧缩样痉挛样烧心样胸闷胸闷压榨性压榨性针刺样针刺样不典型不典型高危高危4242（50%50%）3434（40%40%）2 2（2%2%）7 7（8%8%）中危中危1515（40%40%）1111（30%30%）7 7（18%18%）4 4（12%12%）低危低危2020（32%32%）1818（28%28%）1515（24%24%）1010（16%16%）危险因素分析可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例肺栓塞 2例 肺不张 1例临床诊断心电图分析冠脉造影及治疗情况分析谢谢