胸痛的鉴别诊断和诊治流程.ppt

胸痛的定义胸痛的定义 CHEST PAINCHEST PAIN定义定义：胸痛是指颈部与上腹部之间胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。致。急性胸痛是急诊内科最常见的病症。急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的占急诊内科所有病人的5 52020，在三级医院里更是占了在三级医院里更是占了20203030。1急性胸痛急性胸痛概述概述急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：大差别。对于危及生命的高危疾病：ACSACS、AADAAD、PEPE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。果。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。必要的医疗花费。2胸痛概述胸痛概述因此，充分认识胸痛病人临床症状，因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。课题。3急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现，在国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为最后确诊为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸名急性胸痛病人中，有痛病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，近另一个研究则显示，近3 3在急在急诊室被诊断为诊室被诊断为 “非心源性胸痛非心源性胸痛”的的病人，在回家后病人，在回家后3030天内发生了恶性心天内发生了恶性心脏事件。脏事件。急性胸痛误诊、漏诊急性胸痛误诊、漏诊20092009年北京进行的一项胸痛注册研究，北年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市京市1717所二、三级医院急诊所二、三级医院急诊56665666例患者中：例患者中：胸痛患者占所有急诊的胸痛患者占所有急诊的4%4%；所有急诊胸痛；所有急诊胸痛患者中，患者中，ACSACS占占27.4%27.4%，AADAAD占占0.1%0.1%，PEPE占占0.2%0.2%，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5%63.5%；急诊胸痛；急诊胸痛收住院比例收住院比例12.3%12.3%，未收住院者在随后，未收住院者在随后3030天的随访中：无事件率为天的随访中：无事件率为75%75%，其余，其余25%25%包包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，漏诊误诊的情况。该调查提示，ACSACS在我在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括包括ACSACS在内的高危胸痛比例非常高。在内的高危胸痛比例非常高。5病因病因多见多见 至少有至少有3030余种疾病余种疾病胸痛或胸部不适占急诊胸痛或胸部不适占急诊2020-30-30急诊胸痛：急诊胸痛：5050 心血管疾病心血管疾病 (急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI、不稳定心绞痛不稳定心绞痛UAUA、肺栓塞、肺栓塞PEPE、心力衰竭、心力衰竭HFHF）门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患病、消化道病变、精神疾患其他疾病：其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2024/11/8周五周五8胸痛的常见病因胸痛的常见病因心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征性心绞痛，急性冠脉综合征ACSACS），），急性心包炎及心肌炎，急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，二尖瓣或主动脉瓣病变，X X综合征综合征等。等。9胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动肺动脉高压。脉高压。10胸痛的常见病因胸痛的常见病因非心血管源性非心血管源性1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、（炎症、结核、肿瘤）肿瘤）支气管炎，各种肺炎，支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸）气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。肿，纵隔肿瘤等。11胸痛的常见病因胸痛的常见病因非心血管源性非心血管源性2.2.消化系统疾病消化系统疾病 反流性食管炎，反流性食管炎，食管癌，食管裂食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，孔疝，消化性溃疡，胃炎，胃炎，胰腺胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎胆结石，胆囊炎等。等。12胸痛的常见病因胸痛的常见病因3.3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 外伤与劳损外伤与劳损 肋软骨炎，肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。13胸痛的常见病因胸痛的常见病因4.4.神经系统疾病神经系统疾病 （1 1）肋间神经炎肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；沿肋间神经分布，局部压痛；（2 2）神经根痛：感染、中毒、新生）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；物压迫，神经根受牵拉所致；（3 3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部胸部肋间神经痛；肋间神经痛；14胸痛的常见病因胸痛的常见病因5.5.感染性疾病感染性疾病 （1 1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2 2）带状疱疹：带状疱疹：病毒性疾病，常骤病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。漏诊。（3 3）流行性胸痛流行性胸痛；15胸痛的常见病因胸痛的常见病因6.6.功能性胸痛功能性胸痛心脏神经官能症心脏神经官能症过度通气综合症过度通气综合症 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；如恐惧、严重的抑郁、焦虑等如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。治疗有效。16流流 行行 病病 学学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救急救调调度中度中心（）心（）救救护车护车（）（）急急诊诊室室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃胃肠肠疾病疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262024/11/8周五周五17胸痛的发病机制胸痛的发病机制18炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤 组织内所产生的组织内所产生的组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的交支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维感神经感觉纤维支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸痛痛与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系19胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为现相应的体表疼痛感觉，称为放射放射性疼痛（牵涉性疼痛）性疼痛（牵涉性疼痛）。如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。问诊要点问诊要点病史特点病史特点1 1发病年龄与相关病史发病年龄与相关病史 青壮年胸痛：青壮年胸痛：40 40岁以上胸痛：岁以上胸痛：外伤史：外伤史：心血管病史：心血管病史：2 2、起病情况：、起病情况：急发：急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等纵隔气肿等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞肺栓塞 缓起：缓起：结核、肿瘤结核、肿瘤 3、胸痛部位、胸痛部位 胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。左臂内侧小指。左臂内侧小指。左臂内侧小指。胸膜炎：侧胸部胸膜炎：侧胸部胸膜炎：侧胸部胸膜炎：侧胸部 食管及纵隔病变：胸骨后食管及纵隔病变：胸骨后食管及纵隔病变：胸骨后食管及纵隔病变：胸骨后夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸、肺、肺、肺、肺梗塞梗塞梗塞梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若患侧腋前线与腋中线附近。若患侧腋前线与腋中线附近。若患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部部部部 肺癌：持续性一侧胸痛。肺癌：持续性一侧胸痛。肺癌：持续性一侧胸痛。肺癌：持续性一侧胸痛。胸痛部位胸痛部位胸骨后胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病食管疾病以及纵隔疾病 心前区心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹炎、肋软骨炎、带状疱疹胸部侧面胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等也可结肠脾曲综合征等 4 4胸痛性质胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛刀割样痛或烧灼痛带状疱疹带状疱疹绞窄性并有重压窒息感绞窄性并有重压窒息感心绞痛、心绞痛、剧烈并有恐惧、濒死剧烈并有恐惧、濒死心肌梗死心肌梗死刺痛与运动呼吸有关刺痛与运动呼吸有关胸膜炎胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛广泛主动脉夹层主动脉夹层胸痛伴气促胸痛伴气促心肌梗塞、气胸心肌梗塞、气胸5 5持续时间持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤梗死、外伤时间短暂：心绞痛时间短暂：心绞痛持续时间很长且不易缓解：心肌梗持续时间很长且不易缓解：心肌梗死死6 6影响胸痛因素影响胸痛因素 诱因诱因 加重与缓解因素加重与缓解因素劳累、体力活动、精神紧张劳累、体力活动、精神紧张深呼吸、咳嗽与体位深呼吸、咳嗽与体位进食进食食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢绞痛要慢 影响因素影响因素急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发胸痛则由呼吸过快诱发 ，用纸袋回吸呼气，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。常因运动反而好转。影响因素影响因素胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常于于局局部部压压迫迫或或胸胸廓廓活活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂平平卧卧位位；食食管管裂裂孔孔疝疝立位立位7 7、伴随症状、伴随症状1 1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流血流动力学不稳定动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞肺栓塞2 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛心绞痛3 3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病4 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌5 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎、咳嗽、吐痰、发热：肺炎查查 体体生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温皮肤：皮肤苍白、发汗皮肤：皮肤苍白、发汗骨骼、肌肉：压痛、运动受限骨骼、肌肉：压痛、运动受限心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏强弱血管：颈静脉怒张、脉搏强弱神经系统：运动异常神经系统：运动异常2024/11/8周五周五30重要的辅助检查重要的辅助检查必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片（有研究显示，记录一份（有研究显示，记录一份12导联心电导联心电图大概需图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达断准确性可达85%）有目的：有目的：B超、超、UCG、CT（高速（高速CT胸胸痛三联痛三联冠脉造影冠脉造影肺动脉造影肺动脉造影主动脉造主动脉造影）、影）、MRI2024/11/8周五周五31重要的实验室检验重要的实验室检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性阴性预测性高，高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与的特异性与敏感性较高）敏感性较高）血常规及血型血常规及血型凝血功能，凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等血气，肾功等2024/11/8周五周五32处理流程处理流程尽早对疾病进行尽早对疾病进行危险评估危险评估，诊断思路，诊断思路应应从高危到低危；从高危到低危；高危者生命体征不稳，高危者生命体征不稳，稳定生命体征稳定生命体征放放在首位，在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病；立即吸氧、；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；道；动态动态的严密观察病情变化；的严密观察病情变化；对生命体征稳定的，首先获取病史和体对生命体征稳定的，首先获取病史和体征；征；进行有针对性的辅助检查；进行有针对性的辅助检查；处理流程处理流程建立建立重点排除重点排除疾病组疾病组逐个排除逐个排除，必要时增加特殊检查，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊要时请相关科室会诊诊断不清时一定要诊断不清时一定要写待查写待查，并留观，并留观6小时小时忌用忌用强镇静剂、镇痛剂强镇静剂、镇痛剂可能需要下可能需要下病危，病危，作好沟通解释工作作好沟通解释工作危及生命的胸痛危及生命的胸痛 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA）急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMINSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（AADAAD）张力性气胸张力性气胸2024/11/8周五周五35急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：l12导联心电图l吸氧，监测血压l建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB生命体征稳定生命体征稳定高级心肺复苏高级心肺复苏否症状提示为症状提示为ACS是是按照按照ACS救治流程救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TRO CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TRO CT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层高危胸痛疾病特点高危胸痛疾病特点2024/11/8周五周五39心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于于剑剑突下突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转转或或终终止止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高););心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部部分病人可闻及心脏杂音；分病人可闻及心脏杂音；心电图多有异常。心电图多有异常。2024/11/8周五周五40急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）41急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Acute coronary Acute coronary syndromes syndromes ACSACS）在冠状动脉粥样硬在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合塞），而产生的一组进展性临床综合征。征。ACSACS病理生理病理生理:斑块破裂斑块破裂42UnstableanginaornonQ-waveMITemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh-risklesionAcuteMIAdapted from Yeghiazarians et al.Adapted from Yeghiazarians et al.N Engl J MedN Engl J Med.2000;342:101-114.2000;342:101-114.PlaquePlaqueruptureruptureThincapThincapHighHighmacrophagemacrophagecontentcontentLargelipidcoreLargelipidcoreIncompleteIncompletecoronarycoronaryocclusionocclusionCompleteCompletecoronarycoronaryocclusionocclusionSpontaneouslysis,Spontaneouslysis,repair,andwallremodelingrepair,andwallremodeling急性冠脉综合征急性冠脉综合征2024/11/8周五周五43急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清；（手掌大小）而界限不清；放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部；颈、咽或下颌部、腹部；胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感；病人难受，伴有恐惧感；持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）；）；诱因：诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动劳累、饱餐、寒冷及情绪激动；缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。2024/11/8周五周五44典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨后疼痛，持续时间特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心源性胸痛少于一条为非心源性胸痛2024/11/8周五周五45急性心肌梗死急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解分钟，硝酸酯类不能缓解病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆淆2024/11/8周五周五462024/11/8周五周五47临床上有下列情况应高度怀疑有急性临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；或心律失常；4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一段一过性明显抬高或压低，过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型的临床表现典型的临床表现心电图异常心电图异常心肌酶升高心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI2024/11/8周五周五48常用的心肌损伤标志物检测常用的心肌损伤标志物检测492h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌损伤标志物心肌损伤标志物变化特点变化特点肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）ACS的治疗对策的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI2024/11/8周五周五50STST段抬高型段抬高型ACSACS治疗策略治疗策略AMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可可首选溶栓；首选溶栓；AMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓但溶栓仍有效；仍有效；AMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选应选择择PCIPCI；AMIAMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高段抬高的患者应进行的患者应进行PCIPCI。2024/11/8周五周五51ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、6 小时。小时。2、二个相邻导联二个相邻导联ST段抬高：段抬高：0.10mv。应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对6 612h12h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3030分钟内分钟内进行。进行。3 3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCAPTCA。2024/11/8周五周五52再灌注策略再灌注策略危险和获益危险和获益静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI2024/11/8周五周五53时间时间 时间时间 2004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略2024/11/8周五周五5455 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism,PTE2.2.肺栓塞肺栓塞肺栓塞及肺梗死肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死梗死。肺栓塞的肺栓塞的症状：症状：57 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。重要检查重要检查D二聚体初步筛选（二聚体初步筛选（2次次500g/L500g/L）ECG示示SQT少见，少见，V1-ST-T改变改变血气分析：血气分析：低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症X线摄片见梗死部位呈楔形致密影线摄片见梗死部位呈楔形致密影选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。59肺肺 栓栓 塞塞(PE)(PE)2024/11/8周五周五60评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断肺栓塞治疗肺栓塞治疗治疗原则：治疗原则：呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克；呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克；以以抗抗凝凝为为主主，静静脉脉使使用用抗抗凝凝剂剂，抗抗凝凝须须充分；充分；溶溶栓栓治治疗疗：主主要要适适应应症症是是伴伴有有休休克克和和低低血血压压的的大大面面积积PEPE，溶溶栓栓时时间间窗窗为为症症状状发发作后作后2 2周周内；内；大大块块肺肺栓栓塞塞，有有血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者可以导管碎栓。可以导管碎栓。主动脉夹层主动脉夹层起病：本病多见于起病：本病多见于40岁以上的男性，岁以上的男性，70岁岁以上的男性占以上的男性占75，多有高血压和动脉粥，多有高血压和动脉粥样硬化病史；样硬化病史；原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿；外层之间形成血肿；特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度达到高峰（敏感度90），可放射至背、），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征神经系统体征/脉搏缺失。脉搏缺失。2024/11/8周五周五62主动脉夹层主动脉夹层虽有休克征象，但血压仍较高，即使血虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在压一度下降但在2448小时内又再次上小时内又再次上升至很高。升至很高。可伴有其他系统的表现：主要有可伴有其他系统的表现：主要有脏器供脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔肿向外膜破裂穿孔三大症群。三大症群。头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷、头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷、头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血主动脉夹层主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（差异（A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。，主动脉反流等。特点：特点：突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别能够识别96的病例的病例。2024/11/8周五周五65检查：检查：X线见上纵隔或主动脉影增宽（线见上纵隔或主动脉影增宽（10胸片最初是正常）。胸片最初是正常）。UCG（DeBakeyI型型型）型）CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉67主动脉夹层的主动脉夹层的DSCT成像成像主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗不治疗者早期死亡率每小时达不治疗者早期死亡率每小时达1%。治治疗疗：镇镇静静，休休息息制制动动，尽尽快快镇镇痛痛，首选吗啡首选吗啡迅迅 速速 控控 制制 血血 压压，SBP100-120mmHg，维持血压稳定，维持血压稳定控制心率，控制心率，55-65bpm介入与外科治疗介入与外科治疗自发性气胸自发性气胸危险因素：有吸烟、肺大泡、慢性阻塞性肺部、危险因素：有吸烟、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变；基础肺部病变史和突发气压改变；症状：突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸症状：突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难，后者可能很严重。胸痛：突发、尖锐、胸困难，后者可能很严重。胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛；膜样痛；查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音；查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音；胸片：立位可明确诊断；胸片：立位可明确诊断；治疗：胸腔闭式引流。治疗：胸腔闭式引流。2024/11/8周五周五69小小 结结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛的原因、发病机制、临床特点胸痛的原因、发病机制、临床特点鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、PE、AAD、气胸、气胸四种危重症胸痛的诊断要点及处理四种危重症胸痛的诊断要点及处理2024/11/8周五周五70