胸痛鉴别诊断1.ppt

胸痛的定义胸痛的定义 CHEST PAINCHEST PAIN定义定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（性冠脉综合症（ACSACS），主动脉夹层，急性），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。肺栓塞及自发性气胸。对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenicpain:（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞张力性气胸心脏压塞食道破裂炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动急性主动脉夹层脉夹层胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病胸胸痛痛伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸胸胸痛痛伴伴有有呼呼吸吸困困难难和和发发热热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸胸痛痛伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病胸胸痛痛伴伴咳咳嗽嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸胸痛痛伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3急性胸痛的诊断与处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60mmHg心率100次/minor60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.急性胸痛的诊断与处理流程胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）急性胸痛的诊断与处理流程病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史急性胸痛的诊断与处理流程体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)下肢：单侧肿胀急性胸痛的诊断与处理流程经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急诊处理流程STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓30分钟，直接PCI90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60分钟)。2012ESCSTEMI指南ACS的急诊处理流程STEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶orrtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后ACS的急诊处理流程NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案ACS的急诊处理流程不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛主动脉夹层主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；瓣还可闻及舒张期杂音；X X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超心脏血管彩超及增强及增强CTCT可确诊可确诊。主动脉夹层急诊处理主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术急性肺栓塞急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。亡。是临床上中老年突然死亡的重是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原外科手术后病人突然死亡的重要原因。因。肺栓塞的肺栓塞的症状：症状：呼吸困难呼吸困难(90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查自发性食道破裂自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。张力性气胸张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图胸痛临床思路1.建立因果逻辑思维2.锻炼福尔摩斯式推理能力3.撒大网捕小鱼的理念4.先紧急后平缓，先诊断后治疗5.诊断欠清时多沟通、多会诊，少治疗千里之行，始于足下谢谢！