胸痛鉴别诊断(2012).ppt

病因病因多见多见多见多见 至少有至少有至少有至少有30303030种疾病种疾病种疾病种疾病胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊占急诊占急诊占急诊20202020-30-30-30-30。急诊：急诊：急诊：急诊：50 50 50 50 心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病 (急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMIAMIAMI、不稳、不稳、不稳、不稳 定心绞痛定心绞痛定心绞痛定心绞痛UAUAUAUA、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞PEPEPEPE、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭HFHFHFHF）门诊门诊门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患消化道病变、精神疾患消化道病变、精神疾患消化道病变、精神疾患其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病性心包炎、胃食管反流性疾病性心包炎、胃食管反流性疾病性心包炎、胃食管反流性疾病流流 行行 病病 学学病因病因病因病因家庭医生家庭医生家庭医生家庭医生（）（）（）（）急救急救急救急救调调调调度中度中度中度中心（）心（）心（）心（）救救救救护车护车护车护车（）（）（）（）急急急急诊诊诊诊室室室室（）（）（）（）心源性心源性心源性心源性20202020606060606969696945454545骨骼与肌肉骨骼与肌肉骨骼与肌肉骨骼与肌肉434343436 6 6 65 5 5 514141414肺源性肺源性肺源性肺源性4 4 4 44 4 4 44 4 4 45 5 5 5胃胃胃胃肠肠肠肠疾病疾病疾病疾病5 5 5 56 6 6 63 3 3 36 6 6 6精神疾患精神疾患精神疾患精神疾患111111115 5 5 55 5 5 58 8 8 8其他其他其他其他16161616191919191818181826262626目前胸痛诊治存在的问题目前胸痛诊治存在的问题 高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策基本思路基本思路筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者；剔除低危患者，避免盲目住院；剔除低危患者，避免盲目住院；降低医疗费用。降低医疗费用。病历资料病历资料-查体查体查体：急性痛苦病容，血压查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率心界不大，心率100次次/分，未及杂音，肺清分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。无罗音，腹平软，两下肢无肿。诊断是什么诊断是什么急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞 夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤 急性肺梗塞急性肺梗塞急性肺梗塞急性肺梗塞 急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 食道病变食道病变食道病变食道病变进一步检查方法进一步检查方法必查：必查：必查：必查：心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心肌坏死标记物（心肌坏死标记物（心肌坏死标记物（心肌坏死标记物（注意时间特征）注意时间特征）注意时间特征）注意时间特征）肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）除外心肌梗死）除外心肌梗死）有目的：有目的：有目的：有目的：B B超、超、超、超、CTCT（高速（高速（高速（高速CT CT 胸痛三联胸痛三联胸痛三联胸痛三联 冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影 肺动肺动肺动肺动脉造影脉造影脉造影脉造影 主动脉造影）、主动脉造影）、主动脉造影）、主动脉造影）、MRI MRI 肌钙蛋白及肌钙蛋白及肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-CK-MBMB（7hr7hr阴性预测性高阴性预测性高阴性预测性高阴性预测性高血常规及血型血常规及血型血常规及血型血常规及血型D2D2聚体测定聚体测定聚体测定聚体测定确确 定定 与与 排排 除除建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变腹部膈下病变腹部膈下病变腹部膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊确诊缺缺 血血 性性 胸胸 痛痛急性冠脉综合征病理生理急性冠脉综合征病理生理早期早期早期早期ASASASAS病变病变病变病变 进展的斑块进展的斑块进展的斑块进展的斑块 纤维性病变纤维性病变纤维性病变纤维性病变 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 血管未闭塞血管未闭塞血管未闭塞血管未闭塞 血管闭塞血管闭塞血管闭塞血管闭塞 无症状无症状无症状无症状 UA AMI UA AMI UA AMI UA AMI 心源性猝死心源性猝死心源性猝死心源性猝死 CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation急性冠脉综合症临床表现急性冠脉综合症临床表现1.位于胸骨后位于胸骨后；2.劳累诱发；劳累诱发；3.休息和休息和/含服硝酸甘油后缓解含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛典型的心绞痛 3个特点 非典型的心绞痛非典型的心绞痛2个特点非心绞痛非心绞痛1个特点 急诊科对疑诊急诊科对疑诊AMI患者诊断程序患者诊断程序对疑诊对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在10101010分钟内分钟内分钟内分钟内完成临床检查；完成临床检查；描描记记1818导导联联心心电电图图（常常规规1212导导联联加加V V7 7-V-V9 9、V V3R3R-V-V5R5R）并进行分析；并进行分析；对对有有适适应应证证的的患患者者在在就就诊诊后后30min30min30min30min内内内内开开开开始始始始溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗或或90min90min90min90min内开始急诊内开始急诊内开始急诊内开始急诊PTCAPTCAPTCAPTCA。缺血性胸痛和疑诊的缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查患者的筛查询问缺血性胸痛史询问缺血性胸痛史和描记心电图描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。迅速评价初始18导联心电图：在在10min10min内完成内完成。迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图导联心电图对对对对STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高或或新发生左束支传导阻滞新发生左束支传导阻滞新发生左束支传导阻滞新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min30min内内溶栓或溶栓或90min90min内开始内开始PTCAPTCA），入院时作血常规、血糖、血），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。脂、凝血时间和电解质。对对非非非非STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高，心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（STST段下移、段下移、T T波倒波倒置）或有置）或有左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。及应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。及时复查心电图。时复查心电图。时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！AMI早期心电图不同形态早期心电图不同形态ST段抬高段抬高AMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间项目项目肌红肌红蛋白蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CKCKCK-MBCK-MBASTASTcTnIcTnIcTnTcTnT出现时间出现时间()12 12 242424246 63434612612100%100%敏感时间敏感时间4848812812812812812812峰值时间峰值时间()4848102410241024102424241024102424282428持续时间持续时间()0.50.51 1510510514514343424243535急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素年龄年龄年龄年龄6060岁、男性、有心梗病史。岁、男性、有心梗病史。岁、男性、有心梗病史。岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄年龄年龄年龄6060岁，男，心梗岁，男，心梗岁，男，心梗岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。射至上肢、肩部、颈部或下颌部。射至上肢、肩部、颈部或下颌部。射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。ACS可能性危险分层可能性危险分层评评评评价价价价项项项项目目目目高度可能高度可能高度可能高度可能中度可能中度可能中度可能中度可能低度可能低度可能低度可能低度可能病史病史病史病史主要症状主要症状主要症状主要症状:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往痛，既往痛，既往痛，既往证实证实证实证实的心的心的心的心绞绞绞绞痛再痛再痛再痛再发发发发，已知冠心病史，包括，已知冠心病史，包括，已知冠心病史，包括，已知冠心病史，包括AMIAMI主要症状胸部或主要症状胸部或主要症状胸部或主要症状胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不适，年适，年适，年适，年龄龄龄龄5050岁岁岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期近期近期近期应应应应用可卡因用可卡因用可卡因用可卡因查查查查体体体体新新新新发暂时发暂时发暂时发暂时性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、低血低血低血低血压压压压、出汗、肺水、出汗、肺水、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿肿肿或或或或肺部肺部肺部肺部罗罗罗罗音音音音心心心心脏脏脏脏外血管疾病外血管疾病外血管疾病外血管疾病触摸触摸触摸触摸诱发诱发诱发诱发胸部不胸部不胸部不胸部不适适适适心心心心电图电图电图电图新新新新发发发发或可能或可能或可能或可能为为为为新新新新发暂时发暂时发暂时发暂时性性性性STST段偏移段偏移段偏移段偏移0.05mv0.05mv或或或或T T波倒波倒波倒波倒置置置置0.2mv0.2mv固定的固定的固定的固定的QQ波，未波，未波，未波，未证实为证实为证实为证实为新新新新发发发发的的的的STST段或段或段或段或T T波改波改波改波改变变变变T T波平坦波平坦波平坦波平坦/以以以以R R波波波波为为为为主的主的主的主的导联导联导联导联T T波波波波倒置；正常心倒置；正常心倒置；正常心倒置；正常心电电电电图图图图血清心血清心血清心血清心标标标标志物志物志物志物TnT/TnITnT/TnI升高、升高、升高、升高、CK-MBCK-MB升升升升高高高高正常正常正常正常正常正常正常正常急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞（Pulmonary Embolism,PE）急性肺栓塞定义急性肺栓塞定义 急性肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。肺肺 栓栓 塞塞-临床表现临床表现症状症状症状症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼力、呼力、呼力、呼 吸困难、晕厥、咯血和吸困难、晕厥、咯血和吸困难、晕厥、咯血和吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。心脏骤停。心脏骤停。心脏骤停。危险因素危险因素危险因素危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性 肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图心电图心电图心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。：急性肺动脉高压和右心负荷过重。：急性肺动脉高压和右心负荷过重。：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片胸片胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验血检验血检验血检验：检测：检测：检测：检测D-dimerD-dimer在低危患者中有意义。在低危患者中有意义。在低危患者中有意义。在低危患者中有意义。螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT：肺肺肺肺A A造影可见肺造影可见肺造影可见肺造影可见肺A A内部分充盈缺损，附壁血栓、内部分充盈缺损，附壁血栓、内部分充盈缺损，附壁血栓、内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。轨道征和肺动脉完全闭塞。轨道征和肺动脉完全闭塞。轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影：临床诊断：临床诊断：临床诊断：临床诊断PEPE的金标准。的金标准。的金标准。的金标准。肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现典型心电图改变典型心电图改变nSQ QT T征征nV1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常n肺型肺型P波波n完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化肺栓塞可能的临床评分肺栓塞可能的临床评分肺肺 栓栓 塞塞(PE)-(PE)-诊断策略诊断策略肺肺 栓栓 塞塞(PE)-(PE)-治疗策略治疗策略主主 动动 脉脉 夹夹 层层（Aortic Dissection）破口主动脉夹层7070岁以上的男性占岁以上的男性占岁以上的男性占岁以上的男性占7575 危险因素危险因素危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、结缔组织病、结缔组织病、结缔组织病、TurnerTurner综合症、长期高血压综合症、长期高血压综合症、长期高血压综合症、长期高血压高度怀疑高度怀疑高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度9090），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征肩胛、腹。伴有神经系统体征肩胛、腹。伴有神经系统体征肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失脉搏缺失脉搏缺失主动脉夹层查体查体查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A A型），型），型），型），肢体间血压差异大于肢体间血压差异大于肢体间血压差异大于肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反流等，主动脉反流等，主动脉反流等，主动脉反流等1010的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。夹层。夹层。夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层没有单一的发现可以排除主动脉夹层没有单一的发现可以排除主动脉夹层没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别血压差异和纵隔增宽能够识别血压差异和纵隔增宽能够识别血压差异和纵隔增宽能够识别9696的病例。的病例。的病例。的病例。主动脉夹层的实验室检查胸片胸片胸片胸片 主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽经胸超声心动图经胸超声心动图经胸超声心动图经胸超声心动图 主动脉根部增宽主动脉根部增宽主动脉根部增宽主动脉根部增宽42mm,42mm,42mm,42mm,内膜撕裂内膜撕裂内膜撕裂内膜撕裂片片片片经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影增强螺旋增强螺旋增强螺旋增强螺旋CTCTCTCT扫描扫描扫描扫描磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像治疗原则治疗原则休息制动休息制动休息制动休息制动 尽快镇痛尽快镇痛尽快镇痛尽快镇痛 首选吗啡首选吗啡首选吗啡首选吗啡 迅速控制血压迅速控制血压迅速控制血压迅速控制血压 SBP100-120mmHg,SBP100-120mmHg,维持血压稳定维持血压稳定控制血压控制血压控制血压控制血压 首选首选首选首选beta blocker beta blocker，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-6555-65次次次次/分。足量分。足量分。足量分。足量beta blocker beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker beta blocker 禁忌证，禁忌证，禁忌证，禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。药物治疗可稳定病情。药物治疗可稳定病情。药物治疗可稳定病情。手术及药物治疗的指征手术及药物治疗的指征自发性气胸自发性气胸胸痛胸痛胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。：突发、尖锐、胸膜样痛。：突发、尖锐、胸膜样痛。：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素危险因素危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基 础肺部病变史和突发气压改变。础肺部病变史和突发气压改变。础肺部病变史和突发气压改变。础肺部病变史和突发气压改变。症状：症状：症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体查体查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：胸片：胸片：胸片：立位可明确诊断。立位可明确诊断。立位可明确诊断。立位可明确诊断。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分患者患者家庭医生家庭医生急诊调度中心急诊调度中心急救车救护急救车救护医院医院?急急 诊诊医医 生生医医 院院病病 人人胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分患者患者患者患者：开通开通开通开通AMIAMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。再灌注获益越大。再灌注获益越大。再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。迟寻求治疗存在影响。迟寻求治疗存在影响。迟寻求治疗存在影响。5050的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。状动脉事件症状时的正确处理方式。状动脉事件症状时的正确处理方式。状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分 初诊医生初诊医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，根据医疗记录与简单的检查做出诊断，根据医疗记录与简单的检查做出诊断，根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在如果患者不能在如果患者不能在如果患者不能在3030内到达医院，有必要进行院前内到达医院，有必要进行院前内到达医院，有必要进行院前内到达医院，有必要进行院前的容栓。的容栓。的容栓。的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分医院医院急诊室急诊室急诊室急诊室5 5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果如果如果如果STST段变化提示患者为段变化提示患者为段变化提示患者为段变化提示患者为QQ波心肌梗死，应在波心肌梗死，应在波心肌梗死，应在波心肌梗死，应在3030分钟内开始分钟内开始分钟内开始分钟内开始容栓治疗。容栓治疗。容栓治疗。容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，开始使用低分子肝素，开始使用低分子肝素，开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白入院时应采血监测肌钙蛋白入院时应采血监测肌钙蛋白入院时应采血监测肌钙蛋白T T或者或者或者或者I I，以及，以及，以及，以及CK-MBCK-MB，有利于，有利于，有利于，有利于对患者进行危险分层评估。对患者进行危险分层评估。对患者进行危险分层评估。对患者进行危险分层评估。小小 结结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸夹层、气胸鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验四种危重症四种危重症胸痛的诊断要点胸痛的诊断要点胸痛胸痛胸痛胸痛“快速通道快速通道快速通道快速通道”5”5个关键部分个关键部分个关键部分个关键部分