胸痛的诊断与鉴别诊断-PPT.ppt

胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断2胸痛的定义胸痛的定义 CHEST PAINCHEST PAIN定义定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（性冠脉综合症（ACSACS），主动脉夹层，急），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。性肺栓塞及自发性气胸。3急性胸痛急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的内科病人的5 52020，在三级医院里更，在三级医院里更是占了是占了20203030。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。就会导致严重的甚至是致命的后果。4急性胸痛急性胸痛反过来，如果把一些预后良好的非心源性反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。5胸痛概述胸痛概述在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到人想到ACSACS，但是实际上，仅，但是实际上，仅15%-15%-25%25%的急性胸痛是由的急性胸痛是由ACSACS引起！但引起！但ACSACS近年近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到对急性胸痛的诊断及要首先想到ACSACS的可的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为不应将胸痛视为ACSACS的特有症状，造成病的特有症状，造成病人的误诊。人的误诊。国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的急性冠脉综合征的 15,608 15,608 名急性胸痛病人中，有名急性胸痛病人中，有2,9922,992人在急诊科被人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室被诊在急诊室被诊断为断为 “非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，在回家后的病人，在回家后3030天内发生了恶性心脏事天内发生了恶性心脏事件。件。急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊7急性胸痛，急病之所急！急性胸痛，急病之所急！在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。8胸痛是常胸痛是常见的的临床症床症状状美美国国拟诊ACS胸痛住院胸痛住院400万例万例/年年30万万90万万约80-90万万200万万SCDAMIUAPNonCardiac9胸痛的临床特点胸痛的临床特点临床表床表现的差的差异异病病种种繁多繁多严重者危及生命重者危及生命可救治性可救治性10目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大；的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行。11A.筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者；B.B.剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。降低医疗费用。急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策12胸痛的常见病因胸痛的常见病因心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合综合征等；征等；13胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。压。14胸痛的常见病因胸痛的常见病因非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔气肿，纵隔肿瘤等。15胸痛的常见病因胸痛的常见病因非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。，胆囊炎等。16胸痛的常见病因胸痛的常见病因3.3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。17胸痛的常见病因胸痛的常见病因4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。18炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质19胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛20胸痛的胸痛的临床表现临床表现胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他临床表床表现21急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）Acute coronary syndromesAcute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综塞），而产生的一组进展性临床综合征。合征。22Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIACSACS病理生理病理生理:斑块破裂斑块破裂Adapted from Yeghiazarians et al.Adapted from Yeghiazarians et al.N Engl J MedN Engl J Med.2000;342:101-114.2000;342:101-114.PlaquePlaqueruptureruptureThin capThin capHigh High macrophagemacrophagecontentcontentLarge lipid coreLarge lipid coreIncomplete Incomplete coronarycoronaryocclusionocclusionCompleteCompletecoronarycoronaryocclusionocclusionSpontaneous lysis,Spontaneous lysis,repair,and wall remodelingrepair,and wall remodeling23 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血小斑块，大血栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基础。的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:(1)(1)大的脂质池大的脂质池;(2)(2)薄的纤维帽薄的纤维帽;(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)(5)容易破裂容易破裂 。ACSACS病理生理病理生理24Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable AnginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，倍上限，cTnT 0.1 g/L)25ACSACS症状学症状学心绞痛心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征26ACSACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变改变硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效27其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者1，急性主，急性主动脉脉夹层Acuteaorticdissection撕裂撕裂样疼痛；疼痛；可出可出现休克。休克。不治不治疗者，早期死亡率每小者，早期死亡率每小时达达1%。28主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；瓣还可闻及舒张期杂音；X X线检查主动脉增宽，心脏血管彩线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强超及增强CTCT可确诊。可确诊。29主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主主动脉脉夹层的的DSCT成像成像30 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism,PTE2.2.肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)31急性肺栓塞急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。亡。是临床上中老年突然死亡的重要原是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。手术后病人突然死亡的重要原因。32急性肺栓塞的临床诊断急性肺栓塞的临床诊断心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。多排强化CT可确诊。D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。33 肺栓塞的肺栓塞的症状：症状：呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。3435胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查36胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查37肥厚性心肌病肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；晕厥、气急等；多在劳累后发生；多在劳累后发生；心电图呈心电图呈ST-ST-T T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波；超声心动图可确诊。超声心动图可确诊。38HOCMHOCM的病理生理的病理生理3940心肌炎心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。41二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂Mitral Valve prolapse syndromeMitral Valve prolapse syndrome胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。过度换气等。42急性心包炎急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。可与呼吸有关，持续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；多位于心前区及剑突下；体检可发现心包摩擦音。体检可发现心包摩擦音。43肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；症状；右心导管造影可确诊。右心导管造影可确诊。44呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。45自发性气胸自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。无明显的呼吸困难及气胸的体征。46纵隔气肿纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。以及臂等处。47肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。48食管疾病食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。发作或加剧，常伴有吞咽困难。X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。49腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；各病均具有其他典型表现；50腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、电图、B超等检查有利于鉴别。超等检查有利于鉴别。51胸壁病胸壁病变1.1.胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。淤斑。2.2.带状疱疹带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。刀割样剧痛或灼痛。52胸壁病胸壁病变3.3.肋间神经炎肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。腋中线及胸骨旁显著。53胸壁病胸壁病变4.4.流行性胸痛流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。气急、呕吐、腹泻等。54胸壁病胸壁病变5.5.非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（TietzeTietze病）病）好好发于第发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，肿胀有压痛，青壮年多见，3-43-4周后可周后可逐渐消失。逐渐消失。55精神性胸痛精神性胸痛 功能性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在并存在双心病变双心病变 56循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断57鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断58询问病史询问病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。59询问病史询问病史2.2.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。60询问病史询问病史3.3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续阵发性，一般持续1-5min1-5min即缓解即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛酯类药物不能缓解疼痛61询问病史询问病史3.3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧加剧62询问病史询问病史4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血63询问病史询问病史5.5.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床卧床等等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史病史64体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检肺体检1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；的差异，注意有无奇脉；65体格检查体格检查2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；断也有一定意义，不应遗漏；66体格检查体格检查3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。仔细进行心肺体检。67体格检查体格检查4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。有助于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。痛等。68辅助检查辅助检查 X X线胸片线胸片 心电图心电图 实验室检查实验室检查 血常规血常规 心肌损伤标志物检测心肌损伤标志物检测 D-DimerD-Dimer；超声检查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心脏多层心脏多层CTCT（MCTMCT）69常用的心肌损伤标志物检测常用的心肌损伤标志物检测2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌心肌损伤标志物志物变化特点化特点肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）70冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用在中老年患者中极为重要在中老年患者中极为重要对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值价值是目前临床上常用的检查方法是目前临床上常用的检查方法对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。基本检查。71利用辅助检查帮助鉴别诊断利用辅助检查帮助鉴别诊断急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。72“胸痛中心胸痛中心”建设专家共识建设专家共识2010-11-12010-11-1“胸痛中心”建设专家共识的发布，有望推动我国胸痛中心的建立和发展，提高我国心肌梗死早期救治能力，提高广大临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，改善急性胸痛的诊治现状。急性胸痛是急诊科常见的就诊症状，快速、准确的鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。为了提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗的水平，减少漏诊和误诊，改善患者预后，中华医学会心血管病学分会组织并邀请急救医疗系统、急诊学科、心血管内科、影像学科等学科专家，共同讨论制定了我国“胸痛中心”建设专家共识（以下简称共识）。该共识在第二十一届长城国际心脏病学会议上发布，这是我国在急性胸痛治疗领域的第一部规范流程。73结束语结束语引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面、带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。，为患者解除痛苦。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。何时候都是首要的任务。