抗感染药物分级管理及围手术期预防应用.ppt

提纲提纲抗感染药物分级管理围手术期预防性应用抗菌药物目前我院存在的问题抗感染药物分级管理抗感染药物分级管理抗感染药物分级原则抗感染药物分级原则v非限制使用：安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。v限制使用：与非限制使用抗感染药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。v特殊使用：不良反应明显，易产生耐药而导致严重后果的抗感染药物；新上市的抗感染药物；临床资料尚较少；价格昂贵的药品。伊曲康唑伊曲康唑胶囊：二级管理我院目前没有其他种类。特殊使用抗感染药物的使用进行严格控制。轻度感染局部感染使用非限制抗感染药物严重感染免疫功能低下者合并感染使用限制性抗感染药物抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则使用权限使用权限一级住院医师住院医师住院医师住院医师非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用限制使用限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用上级上级上级上级医师医师医师医师同意，签名同意，签名同意，签名同意，签名高级高级高级高级医师医师医师医师同意，签名同意，签名同意，签名同意，签名二级三级三级中的带*的东院：夏春咸张丽梅李艳西院：钟富宽姚壮凯徐峰倩申请表申请表申请表申请表有经验的抗感染专家有经验的抗感染专家会诊会诊同意，或同意，或两名两名具具有高级职称的医师签有高级职称的医师签字字部分特殊使用部分特殊使用部分特殊使用部分特殊使用住院医师住院医师需需会会诊诊使使用用的的需会诊使用的抗感染药物需会诊使用的抗感染药物 多肽类万古霉素、利奈唑胺分类具体药物头孢菌素类头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉稀类亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、法罗培南钠抗真菌类伏利康唑(注射剂)特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物 申请表申请表患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：入院时间：入院诊断：患者由于病情需要，应使用特殊使用抗感染药物/联用三种及以上抗感染药物，特提出申请。用药具体原因：应用具体药物：预计用药疗程：申请医师：申请时间：主任/副主任意见：签名/盖章：备注：联用抗菌药物指征v仅在下列情况时有指征：1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联用抗菌药物指征3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。包括口服抗菌药。喹诺酮类药物的应用预防性应用预防性应用只限于泌尿外科围手术期只限于泌尿外科围手术期社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿道感染社区获得性泌尿道感染肠道感染。肠道感染。经验性经验性参照药敏试验参照药敏试验治疗性应用治疗性应用围手术期预防用药不宜选择喹诺酮类围手术期预防用药不宜选择喹诺酮类外科围手术期预防用药需要选择以相对广谱、安全、效果确切、价格适当为主的药物，第一代和第二代头孢菌素是最主要药物。泌尿外科手术中（特别是前列腺），由于革兰氏阴性菌所占比例较大，环丙沙星对前列腺的组织穿透性较好，可以作为备选药物使用。由于术后感染病原菌大多为葡萄球菌，因此其他手术不宜使用喹诺酮类药物作为预防用药。门诊也应按抗菌药物分级管理使用。门诊抗菌药物越级使用的时间不得超过1天。门诊抗菌药物使用门诊抗菌药物使用急诊与住院抗菌药物使用急诊与住院抗菌药物使用紧急情况下未经会诊同意，临床医师可以越级使用高于权限的抗感染药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。围手术期预防性应用围手术期预防性应用 抗感染药物原则抗感染药物原则 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口类（清洁类（清洁-污染）污染）切口切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者伤手术符合上述条件者。手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。类（污染）切口类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。明显缺陷（如开胸心脏按压）者。注：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，不属预防用药范畴。有失活组织的陈旧创伤手术；已有有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。临床感染或脏器穿孔的手术。类（污秽类（污秽-感染）感染）切口：切口：不同类别切口的感染率有显著不同，不同类别切口的感染率有显著不同，据据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%并非所有手术都需要抗生素预防。一般的并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。须使用抗生素。切口分类是决定是否需要进行抗生素切口分类是决定是否需要进行抗生素 预防的重要依据预防的重要依据对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用抗生素预防感染是勿容置疑的。预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证v清洁手术中的以下情况：范围大、时间长(3小时)或失血量大(1500ml)的手术；手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；免疫差:年龄70岁;糖尿病控制不佳;恶性肿瘤放化疗;免疫缺陷或营养不良。v清洁-污染手术v污染手术抗菌药物预防的前提 u合格的手术环境u规范的手术操作外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染围手术期应用抗生素是预防哪些感染？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用围手术期预防性应用抗菌药物的目的抗菌药物的目的目 的 是 预 防 手 术 部 位 感 染（surgical site infection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽，因为包括了深部的感染各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手手术最可能的病原菌预防用防用药选择心心脏手手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉，啉，头孢呋辛辛神神经外科手外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉；啉；头孢曲松；曲松；血管外科手血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉啉乳房手乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉啉头颈外科手外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌头孢唑啉啉头孢唑啉啉经口咽部粘膜切口口咽部粘膜切口的大手的大手术 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，球菌，口咽部口咽部厌氧菌氧菌头孢唑啉甲硝啉甲硝唑一般骨科手一般骨科手术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴阴性葡萄球菌性葡萄球菌 头孢唑啉啉或或头孢拉拉定定应用植入物或假体用植入物或假体的骨科手的骨科手术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴阴性葡萄球菌，革性葡萄球菌，革兰阴性杆菌阴性杆菌头孢唑啉或啉或头孢拉拉定；定；头孢呋辛；辛；头孢曲松曲松胸外科手胸外科手术（食管、（食管、肺）肺）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴阴性葡萄球菌，肺炎性葡萄球菌，肺炎链球菌，球菌，革革兰阴性杆菌阴性杆菌头孢唑啉；啉；头孢呋辛；辛；头孢曲松曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；头孢呋辛；头孢曲松或头孢哌酮头孢曲松或头孢哌酮阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛头孢曲松或或头孢呋辛头孢曲松或或 头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应证时，可以选用有特殊适应证时，可以选用万古霉素万古霉素，如，如证实有证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSAMRSA等等 一代头孢菌素 一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄等）：对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药v2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁等）：用于类（清洁-污染）切口，即覆盖G+、同时又覆盖G-菌。v3代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等）：但为G+效果不如1、2代头孢，G-菌有较好效果，常用于肠道、胆道手术预防用药。四代头孢菌素和加酶抗菌药：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。碳青霉烯类:用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，不可作为预防用药。v头孢唑啉为半合成第一代头孢，血药浓度较高，特点是耐内酰胺酶，对耐药性金葡菌及其它多种对广谱抗生素耐药的杆菌等有迅速而可靠的杀菌作用。v在第一代头孢菌素中具有明显的优越性。其特点是耐酶、高效、低毒。头孢唑啉优点头孢唑啉与五水头孢唑啉区别v后者分子结构有5个水分子，形成鳌合结构，稳定性好。前者有效期18个月，后者有效期24个月。v五水头孢唑啉在稳定性及纯度上好一些，不良反应情况少一些。v五水头孢唑啉对金葡菌的抗菌作用较头孢唑啉差。v价格差异：五水头孢唑啉0.5g的32.2元、头孢唑啉0.5g的0.98元。为什么不推荐用青霉素类v青霉素易过敏，可能导致严重的过敏性休克头孢菌素类比青霉素类稳定,过敏反应发生率远低于青霉素,与青霉素的交叉过敏率仅在5%10%。v青霉素对耐药金黄色葡萄球菌无效。v半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。大环内酯类：杀菌效果不好，其属于抑菌剂 喹诺酮类：控制氟喹诺酮类药物作为外科围 手术期预防用药 氨基苷类：毒副作用较大，不用做预防用药什么时候开始用药？什么时候开始用药？SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从十数小时从十数小时到数十小时到数十小时用药时机不同，用药期限也应有不同用药时机不同，用药期限也应有不同预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益过早给药无益应在手术应在手术开始前开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、克万古霉素、克林霉素为林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度药物已达到有效浓度在在手术室手术室给药而不是在病房应召给药给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天应用方法应用方法应应静脉给药，静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手，若手术术超过超过h h，应给第个剂量，应给第个剂量，必要时还可用，必要时还可用第次第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1giv,单次1giv,2次1giv,单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.05半衰期#1.51.9hr半衰期#3.54hrScher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）抗生素与麻醉药物克林霉素与麻醉药物v本品具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，与麻醉药、肌松药联合应用时应调整用量。因克林霉素可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中或术后合用时应注意。v以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。v氨基甙抗生素中增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。万古霉素和麻醉药v快速推注或短时内静滴本药可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等）、低血压等副作用，所以每次静滴应在60分钟以上。v有报道称同时使用万古霉素和麻醉药可能出现红斑、类组织胺样潮红和过敏反应，在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药。机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用的机理不明。手术室用抗生素v头孢类对麻醉效果基本没什么影响。v但是有些抗生素类的药物病人用了会过敏,在手术室不能一下就判断出来。v可以麻醉平稳再用抗菌药。给药的持续时间清洁手术及清洁-污染手术0.05短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量我院目前情况我院目前情况选药不当（缺乏针对性）选药不当（缺乏针对性）时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（术后用药多日）时间太长（术后用药多日）选药不当u不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物u清洁手术选用只对G-阴性杆菌或主要对G-菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素例v患者男性，68岁v手术名称：右股疝复位+无张力修补术v清洁手术v手术时间：1小时20分钟v失血量小于1500mlv用药开始时间：术后20分钟v青霉素过敏v选药：氨曲南0.52支ivgttbidv给药持续时间：5天（直至出院）术前30分钟 只对G-有效24h，个别可延长至48h时机不当u术前几天或几个小时开始用药u术后出了手术室才用药v患者女性：5月v手术名称：左侧腹壁血管瘤切除术v清洁手术v手术时间：20分钟v失血量小于1500mlv用药开始时间：术后10分v选药：头孢替安1.02/3支ivgttqdv给药持续时间：5天例例v患者男性，23岁v手术名称：右大腿肿物切除术v清洁手术v手术时间：1小时20分钟v失血量小于1500mlv医嘱：术前30分钟v医嘱执行时间（头孢替胺）：术前3小时v选药：头孢替安1.02支ivgttqd+阿奇霉素0.252支ivgttstv给药持续时间：1天抑菌剂小小 结结围手术期用药存在诸多不合理之处。内科医生也应了解围手术期用药原则。共同努力，使抗菌药物使用规范化。