剖宫产瘢痕妊娠-ppt课件.ppt

剖剖宫产瘢痕妊娠瘢痕妊娠1.瘢痕（损伤的修复）瘢痕瘢痕：物理、生物、化学等因素的：物理、生物、化学等因素的损损害作用于人害作用于人体皮肤体皮肤（粘膜）（粘膜）软组织软组织，导导致皮肤致皮肤（粘膜）（粘膜）软组软组织织的的严严重重损伤损伤而不能完全自行正常修复，而不能完全自行正常修复，转转由由纤纤维组织维组织替代修复留下的即替代修复留下的即影响外影响外观观又又影响功能影响功能的的局部症状。局部症状。（再生、（再生、纤维性修复、性修复、创伤愈合）愈合）2.瘢痕形成（剖宫产）术后数小后数小时：切口：切口边缘粘合在一起，由胶原束粘合在一起，由胶原束碎片和含有碎片和含有红、白、白细胞、肥大及巨噬胞、肥大及巨噬细胞成分胞成分的的纤维蛋白束构成。蛋白束构成。术后后3天：平滑肌天：平滑肌细胞再生，修胞再生，修补缺缺损，新生，新生血管及淋巴管形成。血管及淋巴管形成。术后后5天：天：纤维母母细胞胞产生胶原，生胶原，宫腔内面疤腔内面疤痕形成部位的表面出痕形成部位的表面出现了子了子宫内膜腺体。内膜腺体。术后后12天，疤痕肌肉化。但永天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至不能恢复至术前状前状态。3.剖宫产瘢痕的镜下病理剖剖宫产术宫产术后半年内者，取原疤痕做病理后半年内者，取原疤痕做病理检查检查，仅仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组为纤维结缔组织织，平滑肌，平滑肌纤维变纤维变性。性。瘢痕瘢痕处子子宫平滑肌平滑肌组织不完整，失去不完整，失去连续性肌性肌层组织中有微小中有微小缝隙存在。隙存在。瘢痕瘢痕处子子宫内膜有缺内膜有缺损。4.概述剖剖宫产术后子后子宫瘢痕瘢痕处妊娠，妊娠，简称剖称剖宫产瘢痕妊瘢痕妊娠（娠（CSP CSP ）cesarean scar pregnancy，为胚胎种胚胎种植于子植于子宫瘢痕瘢痕处。是一种特殊是一种特殊类型异位妊娠，剖型异位妊娠，剖宫产术远期并期并发症，症，医源性疾病医源性疾病 随着剖随着剖宫产率上升，率上升，CSPCSP呈增多呈增多趋势，发生率：生率：1:180011:180011:221621:22162，占所有异位妊娠的，占所有异位妊娠的 6.1%,6.1%,已超已超过宫颈妊娠的妊娠的发生率。生率。5.病因及发病机制病因不明病因不明 可能与剖可能与剖宫产时损伤了子了子宫峡部的内膜和子峡部的内膜和子宫肌肌层、术后子后子宫切口愈合不良、瘢痕切口愈合不良、瘢痕宽大有关。大有关。发病机制：病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血6.分型与结局内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。7.危害大后果严重8.及及 时 诊 断断 恰恰 当当 治治 疗9.10.症状症状 剖剖宫产宫产史史 血血-HCG水平上升水平上升 超声超声诊诊断断、MRI11.症状和体征症状和体征除早期妊娠的一般除早期妊娠的一般临临床表床表现现外：外：孕早期阴道不孕早期阴道不规则规则出血及或伴有下腹出血及或伴有下腹隐隐痛痛术术前未前未诊诊断而在人流或刮断而在人流或刮宫术宫术中或中或术术后后发发生生大量出血大量出血/反复出血反复出血发发生在生在药药流流产产后出血后出血,诊为诊为不全流不全流产产行清行清宫术宫术时时大量出血大量出血12.超声超声诊诊断断CSP的的标标准准为为：宫宫腔、腔、宫颈宫颈管内无妊娠管内无妊娠组织组织 妊娠囊或混合性包妊娠囊或混合性包块块位于子位于子宫宫峡部前壁疤痕峡部前壁疤痕处处 子子宫宫与膀胱与膀胱间间缺少完整的正常子缺少完整的正常子宫宫肌肌层组织层组织 妊娠囊与膀胱壁之妊娠囊与膀胱壁之间间子子宫宫肌肌层层非常薄非常薄 后者用于与后者用于与宫颈宫颈峡部妊娠峡部妊娠鉴别鉴别13.人流或清人流或清宫术宫术中大出血，之后超声提示：中大出血，之后超声提示：子子宫宫下段疤痕下段疤痕处处异常低回声异常低回声 周周边边丰富血流信号丰富血流信号 下段肌下段肌层连续层连续性中断等性中断等 1例人流后例人流后3个月阴道不个月阴道不规则规则出血出血54天，天，超声示前壁疤痕超声示前壁疤痕处处3.92.2cm低回声低回声 肌肌层层很薄，很薄，仅仅0.1cm，血流丰富，血流丰富 胎胎盘盘植入，有植入，有动动静脉瘘形成静脉瘘形成14.MRIu清楚的清楚的显显示子示子宫宫疤痕与妊娠囊的关系疤痕与妊娠囊的关系u 盆腔提示盆腔提示:子子宫宫肌肌层层不不连续连续妊娠囊几乎妊娠囊几乎位于位于宫宫腔外腔外宫宫腔、腔、宫颈宫颈管管内内空虚，空虚，无妊娠无妊娠组织组织子子宫宫前壁峡部相当于子前壁峡部相当于子宫宫疤痕疤痕处处肌肌层层缺失缺失15.治治疗目的目的保守治保守治疗：杀死胚胎死胚胎组织、减少出血、保留、减少出血、保留育能力育能力为目的。目的。手手术治治疗：清除病灶、控制出血：清除病灶、控制出血,尽量避免直尽量避免直接行清接行清宫术,尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。观察：察：HCG水平；妊娠水平；妊娠组织大小；血流灌注；大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况阴道出血及腹痛情况16.具体措施具体措施MTX治治疗天花粉天花粉孕囊穿刺（孕囊穿刺（MTX，氯化化钾，高糖），高糖）刮刮宫术子子宫动脉栓塞脉栓塞宫腔腔镜腹腔腹腔镜经腹手腹手术17.氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的的应应用用l全身用全身用药药：方法有：方法有2种方案：种方案：方案一：方案一：单剂单剂量量MTX 50mg/m2肌肉注射肌肉注射方案二：多方案二：多剂剂量需四量需四氢氢叶酸解救，叶酸解救，MTX剂剂量量1mg/kg*4次；l局部用局部用药药：超声引：超声引导导下，局部妊娠囊内注射下，局部妊娠囊内注射MTX，剂剂量量为为1mg/kg；l局部与全身局部与全身联联合用合用药药18.药物治物治疗 单纯药单纯药物：物：治治疗疗HCG下降下降缓缓慢慢 妊娠物包妊娠物包块块吸收慢吸收慢 局部用局部用药药：迅速阻断妊娠迅速阻断妊娠发发展展 治治疗疗后血后血-hCG转转阴阴时间较长时间较长HCG下降不下降不满满意者可重复局部注射意者可重复局部注射 1例重复注射例重复注射3次次,历时历时30余天余天,HCG仍下降仍下降不不满满意意,遂行开腹病灶切除遂行开腹病灶切除,疤痕修疤痕修补术补术19.子宫动脉栓塞uUAE（uterine arterial embolization）：一种新的微一种新的微创诊创诊断治断治疗疗手段手段紧紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法急大出血的情况下快速而有效的止血方法用于用于预预防大出血防大出血发发生生20.明胶海明胶海绵颗粒粒外科外科领领域：可吸收止血域：可吸收止血药药物，无毒性、无抗物，无毒性、无抗原性，在原性，在1m内完全吸收内完全吸收-安全有效安全有效 介入介入领领域域:栓塞栓塞剂剂，可吸收，栓塞的，可吸收，栓塞的动动脉可脉可在在术术后几周内再通后几周内再通-是有效的是有效的临时临时性栓塞性栓塞剂剂价格低廉价格低廉是可以吸收物是可以吸收物质质，不必担心，不必担心对对人体的人体的长长期作期作用。用。21.子宫动脉栓塞并并发发症：症：疼痛疼痛 术术后后发热发热，经经抗炎治抗炎治疗疗恢复正常恢复正常 轻轻度度DVT形成：抗凝治形成：抗凝治疗疗 UAE后行刮后行刮宫宫/病灶切除者病灶切除者,-hCG恢复快恢复快22.报道1：分级诊断标准 根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。0级:未累及肌层,与肌层分界清楚;1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚;2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层;3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。23.根据分级标准,建议：0级级可采用可采用药药物保守治物保守治疗疗；1级级采用采用药药物治物治疗疗加清加清宫术宫术;2级级需需结结合局部血流情况合局部血流情况选择选择治治疗疗方法方法,血流不丰富血流不丰富者可行者可行药药物治物治疗疗加清加清宫术宫术,血流丰富者可行子血流丰富者可行子宫动宫动脉栓塞脉栓塞术术加清加清宫术宫术;3级级采用子采用子宫动宫动脉栓塞加子脉栓塞加子宫宫修修补术补术。需注意需注意,清清宫术宫术前前,必必须须复复查查阴道超声阴道超声,探探查团块查团块周周边边的血流情况的血流情况,若血流丰富若血流丰富,切不可盲目清切不可盲目清宫宫，超，超声声显示局部无血流后再行清示局部无血流后再行清宫。24.l无无论论是是药药物治物治疗疗后或后或UAE后，是否行刮后，是否行刮宫宫手手术术 应应依依-子子宫宫前壁疤痕水平肌前壁疤痕水平肌层层完整性等具体情况而定完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱如妊娠物与膀胱间间肌肌层层很薄，甚至已达膀胱子很薄，甚至已达膀胱子宫宫之之间间的空的空间间或已凸向膀胱，或已凸向膀胱，则为则为禁忌禁忌如行刮如行刮宫宫手手术应术应在在超声指超声指导导下下或腹腔或腹腔镜监视镜监视下下由有由有经验经验的医生的医生实实施手施手术术25.手手术治治疗子子宫宫疤痕妊娠物清除疤痕妊娠物清除术术及子及子宫宫疤痕修疤痕修补术补术：虽虽然然药药物治物治疗疗和期待和期待疗疗法已有很多法已有很多报报道，但手道，但手术术切除切除疤痕妊娠并行修疤痕妊娠并行修补补手手术术是是较为较为安全有效的方法之安全有效的方法之一。一。风险风险：出血：出血子子宫宫切除切除 26.l 子子宫宫切除切除术术：开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除 疤痕修疤痕修补时补时大出血大出血为为合并肌瘤无生育要求行合并肌瘤无生育要求行TAH子子宫宫破裂破裂栓塞未成功栓塞未成功27.疗效效评价价-hCG超声超声评评价价28.血血-hCG检测检测是是对疗对疗效效评评价的最价的最为为关关键键的因素的因素保留生育功能治保留生育功能治疗疗者者,需密切随需密切随诊诊血血-HCG血血-hCG转为转为正常正常时间时间与治与治疗疗方法有关方法有关病灶切除或刮病灶切除或刮宫术宫术者血者血-hCG转为转为正常正常时间时间快快（1555天）天）药药物保守治物保守治疗疗需需时间长时间长（56188天）天）29.并并发症以及症以及对生育功能的影响生育功能的影响子子宫宫破裂可破裂可发发生在妊娠的任何生在妊娠的任何时时期期对对有前次有前次CS史的史的妇妇女在行超声波女在行超声波检查时检查时，应应高度高度重重视视子子宫宫前壁的情况前壁的情况早期早期发现发现CSP，及，及时终时终止妊娠止妊娠无无论论是是药药物治物治疗疗或是手或是手术术以及以及动动脉栓塞脉栓塞,均能有效均能有效的保留生育功能的保留生育功能30.病灶突向病灶突向宫腔者腔者,若停若停经时间着床浅着床浅,可在可在B B超超监视下人流或清下人流或清宫,否否则宜先行宜先行MTXMTX、米非司、米非司酮等等杀胚或子胚或子宫动脉化脉化疗栓塞栓塞,待病灶血供减少后待病灶血供减少后,B,B超超监视下人流、清下人流、清宫或或宫腔腔镜下病灶切除下病灶切除,治愈率高治愈率高,出血少出血少病灶突向膀病灶突向膀胱及腹腔者胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔直接开腹或腹腔镜下病灶切下病灶切除或除或杀胚后开腹或腹腔胚后开腹或腹腔镜下病灶切除下病灶切除病灶侵入深度介于二者之病灶侵入深度介于二者之间者者,若保若保守治守治疗后包后包块缩小慢或不明小慢或不明显,-HCG数数值下降下降不不满意意,甚至上升甚至上升,需尽早开腹或腹腔需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除下病灶切除,反之反之,则继续保守治保守治疗、观察、清察、清宫或或宫腔腔镜下病灶切除下病灶切除清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果31.总结加加强强CSPCSP发发生可能性的生可能性的认识认识，诊断剖断剖宫产瘢痕妊瘢痕妊娠娠=终止妊娠止妊娠了解高危因素了解高危因素在妊娠早期在妊娠早期进进行阴道超声行阴道超声检查检查可可显显著改善著改善预预后后缝缝合方法的改善合方法的改善,对对降低降低CSPCSP的的发发生率具有重要意生率具有重要意义义32.33.