第十七章病情观察1.ppt

LOGO学习目标学习目标 1.熟悉熟悉病情观察的概念及意义。病情观察的概念及意义。2.掌握护理人员应具备的条件。掌握护理人员应具备的条件。3.掌握病情观察的基本方法掌握病情观察的基本方法 4.掌握掌握病情观察的内容。病情观察的内容。1LOGO第一节第一节 病情观察病情观察2LOGO一、一、病情观察的概念及意义病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件二、护理人员应具备的条件三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法四、四、病情观察的内容病情观察的内容 学习内容学习内容3LOGO一、病情观察及护理人员应具备的条件一、病情观察及护理人员应具备的条件病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人有关病人及其情境的及其情境的信息信息过程。过程。要要 求求：整体性、连续性整体性、连续性4LOGOl 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情变化预见病情变化l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义5LOGOLOGOLOGO 视视 诊（诊（InspectionInspection）定义：定义：医务人员用医务人员用视觉视觉来观察病人全身来观察病人全身 或局部表现的方法或局部表现的方法 方法方法:通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，直接观察，特殊部位借助仪器进行特殊部位借助仪器进行 内容：内容：病人的外观、行为、意识、病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化各系统的生理、病理变化8LOGO定义：定义：医务人员用医务人员用听觉听觉听取身体各部位发听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。出的声音而判断正常与否的方法。方法：方法：用耳或听诊器用耳或听诊器内容：内容：心率、呼吸音、心率、呼吸音、肠蠕动音、倾听肠蠕动音、倾听 听听 诊（诊（AuscultationAuscultation）9LOGO定义：定义：医务人员通过医务人员通过手的感觉手的感觉来感知病人身体某来感知病人身体某 部有无异常的方法部有无异常的方法方法：方法：浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法、深部触诊法内容：内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度软硬度、移动度 触触 诊（诊（PalpationPalpation）10LOGO浅部触诊法深部触诊法11LOGO 叩叩 诊（诊（PercussionPercussion）定义：定义：通过通过手指叩击或手掌拍击手指叩击或手掌拍击被检查部位体被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据表，使之震动而产生音响，根据震动震动和和声声 响响的特点来判断被检查部位的脏器有无异的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。常的方法。内容：内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。水检测等。12LOGO间接叩诊法直接叩诊法13LOGO定义：定义：用用嗅觉嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。康状况关系的方法。方法：方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。细辨别气味的特点和性质。内容：内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤、皮肤 系统。系统。嗅嗅 诊（诊（SmellingSmelling）14LOGO 询询 问（问（AskingAsking）l通过与病人交谈而获取其病情信息的方法通过与病人交谈而获取其病情信息的方法l适用于性格内向，少言寡语者适用于性格内向，少言寡语者15LOGO 思思 考（考（ThinkingThinking）对观察结果的分析、解释、评估，对观察结果的分析、解释、评估，根据情况根据情况给予相应的处理。给予相应的处理。16LOGO（二）间接观察法（二）间接观察法通过与医生、家属的通过与医生、家属的交流交流及及相相关书面资料关书面资料获得病情信息；获得病情信息；借助仪器借助仪器获得疾病信息。获得疾病信息。17LOGO辅助工具18LOGO三、病情观察的内容三、病情观察的内容1.一般情况的观察；一般情况的观察；2.生命体征的观察；生命体征的观察；3.意识状态的观察；意识状态的观察；4.瞳孔的观察；瞳孔的观察；5.心理状态的观察；心理状态的观察；6.特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察。19LOGO 1.1.发育与体型发育与体型发育发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 （身高、体重、第二性征）（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。是否相应来判断。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察成人发育正常指标：成人发育正常指标：头部的长度为头部的长度为身高的身高的1/7-1/81/7-1/8胸围为胸围为身高的身高的1/21/2双上肢双上肢展开后展开后，左右指端的距离左右指端的距离与身高基本一致与身高基本一致坐高坐高约等于下肢的长度约等于下肢的长度20 体型体型：身体各部发育的外观表现，包括骨身体各部发育的外观表现，包括骨 骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态 匀称型（正力型）匀称型（正力型）瘦长型（无力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）矮胖型（超力型）21LOGO2.2.饮食与营养饮食与营养饮食情况：饮食情况：病人的食欲、食量；病人的食欲、食量；进食后反应；进食后反应；饮食习惯；饮食习惯；特殊偏好。特殊偏好。营养状况：营养状况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况22LOGO3.3.面容与表情面容与表情l 急性病容急性病容l 慢性病容慢性病容l 病危面容病危面容l 二尖瓣面容二尖瓣面容l 贫血面容贫血面容常见的几种典型面容常见的几种典型面容:23LOGO4.4.体体 位位 个体在卧位时所处的状态，对某个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位24LOGO5.5.姿势与步态姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）25LOGO26LOGO6.6.睡睡 眠眠 睡眠深浅睡眠深浅 时间长短时间长短 有无失眠或嗜睡有无失眠或嗜睡27LOGO 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。完整性等。7.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜28LOGO观察的内容观察的内容 呕吐次数、时间、方式。呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、呕吐物性状、量、色、气味。气味。呕吐时伴随症状呕吐时伴随症状8.8.呕吐物呕吐物呕吐呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小肠胃内容物或一部分小肠内容物内容物,由于胃肠逆蠕由于胃肠逆蠕动增加，动增加，进入食管，通进入食管，通过口腔而排出体外的现过口腔而排出体外的现象。象。29LOGO9.9.分泌物、排分泌物、排 泄泄 物物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数30LOGO（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？各项生命体征的正常值？31LOGO（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察-重点重点l 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。知觉状态。l 意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。32LOGO意意识识障障碍碍 嗜嗜 睡睡 意意 识识 模模 糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷33LOGO嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒；l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。34LOGOl 较较嗜睡深嗜睡深的一种意识障碍；的一种意识障碍；l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯；l 患者的时间、地点、人物患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊35LOGO昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。36LOGO浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。37LOGO深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。38 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)(Glasgow Coma Scale,GCS)项目项目 状状 态态 分分 数数39LOGO（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察l 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应40LOGO瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；41LOGO瞳孔的形状瞳孔的形状l 正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连42LOGO瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应l 正常瞳孔正常瞳孔遇光收缩遇光收缩，昏暗处扩大昏暗处扩大。l 对光反应消失对光反应消失：病情危重或深昏迷：病情危重或深昏迷43LOGOl 认知能力的观察认知能力的观察l 情绪状态的观察情绪状态的观察l 压力及应对的观察压力及应对的观察l 社会状况的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察44LOGOl 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止防止并发症并发症的发生；的发生；l 一些治疗时对病人的观察：一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否观察治疗是否 有效有效、有无、有无并发症并发症；l 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果效果 及及毒副反应毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察45LOGO（七）其他方面（七）其他方面 睡眠：睡眠：自理能力：自理能力：ADL量表（日常生活活动能力量表）：量表（日常生活活动能力量表）：评定患者评定患者生活自理能力生活自理能力，包括，包括生活料理生活料理、生活生活工具使用工具使用等。等。TLS量表（总的生活能力量表）量表（总的生活能力量表）：评定患者的评定患者的病残程度病残程度。46LOGO第二节第二节 危重患者的抢救和护理危重患者的抢救和护理-重点重点一、一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理 -立即指定抢救负责人，组成抢救小组立即指定抢救负责人，组成抢救小组 -制定抢救方案制定抢救方案 -制定抢救护理计划制定抢救护理计划 -做好查对工作、抢救记录做好查对工作、抢救记录 、做好交接班工作、做好交接班工作 -安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 -抢救室内应备有完善的抢救器械和药品抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 -抢救用物的日常维护抢救用物的日常维护五定内容：五定内容：定数量品种定数量品种定点安置定点安置定人保管定人保管定期消毒灭菌定期消毒灭菌定期检查维修定期检查维修47LOGO抢救设备管理抢救设备管理-抢救室抢救室 -抢救床抢救床 -抢救车抢救车 各种常用急救药品各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急、急救用无菌物品、其他急救用物救用物 -急救器械急救器械 48LOGO抢救设备 n n抢救室抢救室n n抢救床抢救床n n抢救车抢救车n n急救器械急救器械49LOGO抢救车内物品急救药品急救药品无菌物品无菌物品其它用物其它用物50LOGO常用急救药品常用急救药品类类 别别常常 用用 药药 物物心三联心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联呼二联尼可刹米、洛贝林尼可刹米、洛贝林升压药升压药多巴胺多巴胺利尿药利尿药速尿速尿强心药强心药西地兰（毛花甙丙）西地兰（毛花甙丙）解毒药解毒药阿托品阿托品51LOGO无菌物品 如气管切开包、如气管切开包、静脉切开包、导静脉切开包、导尿包、气管插管尿包、气管插管包、各种穿刺包、包、各种穿刺包、缝合包，以及心缝合包，以及心内注射长针头等。内注射长针头等。52LOGO其它用物消毒皮肤用物、开口器、消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。布、电源插座等。53LOGO常用抢救器械54LOGO常用抢救器械55LOGO 心电监护仪呼吸机、除颤器56LOGO常用抢救器械常用抢救器械洗胃机洗胃机57LOGO二、危重患者的护理二、危重患者的护理危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要及时诊断和抢救处理是极为重要58LOGO59LOGO二、危重患者的护理二、危重患者的护理-中枢神经系统监测中枢神经系统监测 -循环系统监测循环系统监测-呼吸系统监测呼吸系统监测 -肾功能监测肾功能监测 -体温监测体温监测病情监测病情监测60LOGO保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅-重点重点-清醒患者清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出-昏迷患者昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅物，保持呼吸道通畅-呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等淤积、坠积性肺炎及肺不张等61LOGO加强临床基础护理加强临床基础护理-重点重点 -保持患者良好的个人卫生保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理皮肤护理 -维持排泄功能维持排泄功能 -保持肢体功能保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全注意患者安全 -保持导管通畅保持导管通畅62LOGO危重患者的心理护理危重患者的心理护理 -在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。的影响，会导致患者产生极大的心理压力。-患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一护理人员的重要职责之一。63LOGO 护士应做到护士应做到-表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 -在任何操作前向患者做简单、清晰的解释在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 -对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者保证机械通气支持是暂时的义，并向患者保证机械通气支持是暂时的-保证与患者的有效沟通保证与患者的有效沟通-鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 -尽可能多地采取尽可能多地采取“治疗性触摸治疗性触摸”-鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持爱、关心与支持 -减少环境因素刺激：减少环境因素刺激：“四轻四轻”64LOGO思考题1.1.患者李某，因食管静脉曲张破裂出血、患者李某，因食管静脉曲张破裂出血、休克而经急诊入院。入院后给予紧急休克而经急诊入院。入院后给予紧急止血、输液、输血、氧气吸入等抢救，止血、输液、输血、氧气吸入等抢救，现在现在T36C T36C，P 98P 98次次/分，分，R 23R 23次次/分，分，BP 86/60mmHgBP 86/60mmHg请问：护士应从哪请问：护士应从哪些方面观察患者的些方面观察患者的病情？病情？65LOGO2.危重患者重点观察内容有哪些？危重患者重点观察内容有哪些？3.下列患者应重点观察哪些方面的病情？下列患者应重点观察哪些方面的病情？1）王某，女，）王某，女，35岁，因岁，因“病毒性心肌炎病毒性心肌炎”入入 院，患者系初次入院，性格内向。院，患者系初次入院，性格内向。2）李某，男，六个月，因）李某，男，六个月，因“发热发热39.8”入入院。院。3）赵某，女，）赵某，女，59岁，因岁，因“脑中风右侧肢体偏脑中风右侧肢体偏 瘫瘫”入院。入院。66