住院病案首页主要诊疗的选择.ppt

住院病案首页主要诊疗的选择住院病案首页主要诊疗的选择主要内容1 1主要诊疗填报指南 诊疗手术操作填报要求2 23 32 2 问题案例分析住院病案首页主要诊疗的选择2/48主要诊疗填报指南住院病案首页主要诊疗的选择3/48l主要诊疗：是指经综合考虑确定造成患者此次住院就医主要原因。该原因能够是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发觉，也能够是其它影响健康状态原因。l患者一次住院只能有一个主要诊疗相关概念住院病案首页主要诊疗的选择4/48（一）主要诊疗普通是患者住院理由，标准上应选择此次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长疾病诊疗。关键点、难点，关键标准主要主要诊疗选择标准准住院病案首页主要诊疗的选择5/48（二）病因诊疗能包含疾病临床表现，则选择病因诊疗作为主要诊疗。（三）以手术治疗为住院目标，则选择与手术治疗相一致疾病作为主要诊疗。（四）以疑似诊疗入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大疾病诊疗作为主要诊疗。.主要主要诊疗选择标准准住院病案首页主要诊疗的选择6/48案例（案例（1）【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发烧呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检验为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例含有病毒性脑膜炎经典临床表现，诊疗明确，治疗有效，主要诊疗选择此次住院理由。出 院 诊 断主要诊疗病毒性脑膜炎其它诊疗法洛氏四联症（一）主要诊疗普通是患者住院理由，标准上应选择此次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长疾病诊疗。住院病案首页主要诊疗的选择7/48（二）病因诊疗能包含疾病临床表现，则选择病因诊疗作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗肺炎克雷伯菌败血症其它诊疗脓毒性休克【案例评析】中年男性，以重复发烧伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其它炎症指标显著升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊疗肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确血培养结果，败血症诊疗明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症临床表现，故应以病因诊疗为主要诊疗。案例（案例（2）住院病案首页主要诊疗的选择8/48（三）以手术治疗为住院目标，则选择与手术治疗相一致疾病作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗鼻中隔偏曲其它诊疗慢性鼻窦炎【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，依据主要诊疗与主要手术一致标准，选择鼻中隔偏曲为主要诊疗。手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术案例（案例（3）住院病案首页主要诊疗的选择9/48（四）以疑似诊疗入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大疾病诊疗作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗系统性红斑狼疮可能性大其它诊疗原发高血压病【案例评析】患者女性，38岁，主因发烧伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学本身抗体检测等相关检验，仍未能明确诊疗，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮可能，但相关特异性检验不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊疗。案例（案例（4）住院病案首页主要诊疗的选择10/48（五）因某种症状、体征或检验结果异常入院，出院时诊疗仍不明确，则以该症状、体征或异常检验结果作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗抽搐原因待查【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院深入治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊疗。案例（案例（5）住院病案首页主要诊疗的选择11/48（六）疾病在发生发展过程中出现不一样危害程度临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目标，则选择该临床表现作为主要诊疗。疾病临终状态标准上不能作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗慢性心力衰竭急性加重【案例评析】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功效不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院治疗目标为心力衰竭，故主要诊疗应为慢性心力衰竭急性加重。案例（案例（6）住院病案首页主要诊疗的选择12/48（七）此次住院仅针对某种疾病并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗食管胃底静脉曲张破裂出血其它诊疗肝硬化门脉高压【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化并发症-食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊疗。案例（案例（7）住院病案首页主要诊疗的选择13/48（八）住院过程中出现比入院诊疗更为严重并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊疗：1.手术造成并发症，选择原发病为主要诊疗；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按第一条选择主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗子宫平滑肌瘤其它诊疗切口疝伴小肠梗阻【案例评析】患者女性，53岁，因B超发觉子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检验提醒有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目标是择期手术治疗子宫肌瘤，术后即使出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊疗。手术日期主要手术名称3月2日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术3月6日腹壁切口疝修补术案例（案例（8.1）住院病案首页主要诊疗的选择14/48（八）住院过程中出现比入院诊疗更为严重并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊疗：1.手术造成并发症，选择原发病为主要诊疗；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按第一条选择主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗慢性胆囊炎合并胆囊结石其它诊疗急性前壁心肌梗死【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，即使出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应诊疗作为主要诊疗。手术日期主要手术名称7月2日腹腔镜下胆囊切除术7月6日冠状动脉支架置入术案例（案例（8.2）住院病案首页主要诊疗的选择15/48（八）住院过程中出现比入院诊疗更为严重并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊疗：1.手术造成并发症，选择原发病为主要诊疗；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按第一条选择主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗金黄色葡萄球菌肺炎其它诊疗 II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】80岁男性患者，因发烧、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往各种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提醒II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药品，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改进，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐步加重，治疗无效死亡。患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊疗急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊疗选择标准，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊疗。案例（案例（8.3）住院病案首页主要诊疗的选择16/48（九）肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊，选择肿瘤作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗胃腺癌其它诊疗低蛋白血症【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。此次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。此次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊疗为肿瘤。案例（案例（9.1）住院病案首页主要诊疗的选择17/48（九）肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：2.此次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗肺癌脑转移其它诊疗肺癌术后【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提醒颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊疗选择继发肿瘤。案例（案例（9.2）住院病案首页主要诊疗的选择18/48（九）肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：3.此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗出 院 诊 断主要诊疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗出 院 诊 断主要诊疗恶性肿瘤术后化疗【诊疗示例1】【诊疗示例2】【诊疗示例3】案例（案例（9.3）【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，此次住院行第4次化疗。住院病案首页主要诊疗的选择19/48（九）肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：3.此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊疗。案例（案例（9.3）【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊疗，其书写模式能够参考诊疗示例三种表示方式。此次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，提议多程化疗注明本周期化疗次数。出 院 诊 断主要诊疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗【诊疗示例1】出 院 诊 断主要诊疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊疗示例2】住院病案首页主要诊疗的选择20/48（九）肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗：4.此次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外疾病进行治疗，选择并发症或该疾病为主要诊疗。【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提醒中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗中度贫血其它诊疗结肠癌术后案例（案例（9.4）住院病案首页主要诊疗的选择21/48（十）产科主要诊疗应选择产科主要并发症或合并症。没有并发症或合并症，主要诊疗应由妊娠、分娩情况组成，包含宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，连续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗连续性枕后位梗阻分娩其它诊疗孕40周 孕1产1单胎活产案例（案例（10.1）住院病案首页主要诊疗的选择22/48（十）产科主要诊疗应选择产科主要并发症或合并症。没有并发症或合并症，主要诊疗应由妊娠、分娩情况组成，包含宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗重度子痫前期其它诊疗孕41周 孕1产1单胎活产案例（案例（10.2）住院病案首页主要诊疗的选择23/48（十一）多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。【案例评析】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其它对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗小肠破裂其它诊疗右侧股骨干骨折案例（案例（11）住院病案首页主要诊疗的选择24/48（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。【案例评析】患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定时换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊疗选择双上肢三度烧伤。出 院 诊 断主要诊疗双上肢三度烧伤 其它诊疗体表20-29%烧伤头和颈部二度烧伤背部二度烧伤 案例（案例（12）住院病案首页主要诊疗的选择25/48（十三）以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。【案例评析】患者男性，28岁，入院诊疗精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发觉其使用治疗牛皮癣民间草药，造成汞中毒，经治疗好转出院。发觉汞中毒给予治疗，此次住院应选择汞中毒为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗汞中毒其它诊疗精神分裂症案例（案例（13）住院病案首页主要诊疗的选择26/48问题案例分析住院病案首页主要诊疗的选择27/48出 院 诊 断正确出院诊疗主要诊疗：消化道出血十二指肠球部溃疡伴出血其它诊疗：十二指肠球部溃疡 失血性休克 失血性休克评析：此次入院前、入院后胃镜检验均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊疗，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊疗。问题案例（案例（1）住院病案首页主要诊疗的选择28/48出 院 诊 断正确出院诊疗主要诊疗:肺炎 鲍曼不动杆菌性肺炎其它诊疗:慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病问题案例（案例（2）住院病案首页主要诊疗的选择29/48正确主要诊疗：肝母细胞瘤问题案例（案例（3）住院病案首页主要诊疗的选择30/48评析：患者此次住院是为治疗胆囊切除术后并发症返流性胆管炎，不应将“胆囊切除术后”作为主要诊疗，应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊疗。出 院 诊 断主要诊疗：胆囊切除术后其它诊疗：肝总管-空肠吻合术后 返流性胆管炎问题案例（案例（3）住院病案首页主要诊疗的选择31/48出 院 诊 断主要诊疗：甲状腺癌术后其它诊疗：颈部淋巴结继发性乳头状癌手术名称双侧颈部淋巴结区域清扫术评析：该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊疗，入院理由、与手术一致疾病才是主要诊疗问题案例（案例（4）住院病案首页主要诊疗的选择32/48评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保肝治疗，依照标准，应选择并发症作为主要诊疗，其它诊疗填写“非霍奇金淋巴瘤”出院诊疗 正确出院诊疗主要诊疗：非霍奇金淋巴瘤肝功损害其它诊疗：肝功损害非霍奇金淋巴瘤问题案例（案例（4）住院病案首页主要诊疗的选择33/48l主要诊疗较为笼统，而其它诊疗更为详细时，应选择后者作为主要诊疗出院诊疗 正确出院诊疗主要诊疗：脑血管意外基底节区出血其它诊疗：基底节区出血问题案例（案例（5）住院病案首页主要诊疗的选择34/48l入院时病情已经有状态，是选择主要诊疗主要时间点l强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码l主要诊疗选择出现矛盾时，相互沟通，以医生为主主要诊疗选择提议住院病案首页主要诊疗的选择35/48诊疗手术操作填报要求住院病案首页主要诊疗的选择36/48其它诊疗：是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况。包含并发症和合并症。并发症：是指由一种疾病在发展过程中引发另一个疾病或症状，后者即为前者并发症。合并症：是指一个疾病在发展过程中发生了另外一个或几个疾病或症状，后发生疾病不是前一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。其它诊疗定义住院病案首页主要诊疗的选择37/48l先填写主要疾病并发症，后填写合并症l先填写病情较重疾病，后填写病情较轻疾病l先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。其它诊疗填写标准出 院 诊 断主要诊疗：胃溃疡伴穿孔其它诊疗：腹膜炎（并发症）切口脂肪液化（合并症）住院病案首页主要诊疗的选择38/48l先填写主要疾病并发症，后填写合并症l先填写病情较重疾病，后填写病情较轻疾病l先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。其它诊疗填写标准出 院 诊 断正确出院诊疗主要诊疗：高血压心脏病（未治）十二指肠溃疡（已治）其它诊疗：十二指肠溃疡（已治）高血压心脏病（未治）住院病案首页主要诊疗的选择39/48（三）以下情况三）以下情况应该写入其它写入其它诊疗：入院前及住院期入院前及住院期间与主要疾病相关并与主要疾病相关并发症；症；现病史中包病史中包括疾病和括疾病和临床表床表现；住院期；住院期间新新发生或新生或新发觉疾病和异常所疾病和异常所见；对此次住院此次住院诊治及治及预后有影响既往疾病后有影响既往疾病。其它诊疗填写标准住院病案首页主要诊疗的选择40/48手术及操作填写标准三、手术及操作填报标准（一）手术及操作名称普通由部位、术式、入路、疾病性质等要素组成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊疗相对应手术。普通是技术难度最大、过程最复杂、风险最高手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。住院病案首页主要诊疗的选择41/48手术及操作填写标准（三）现有手术又有操作时，按手术优先标准，依手术、操作时间次序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊疗相对应、主要治疗性操作（尤其是有创治疗性操作），后依时间次序逐行填写其它操作。住院病案首页主要诊疗的选择42/48编码员队伍建伍建设编码员队伍特点 人少、起源复杂 缺乏质量监控、临床知识欠缺、工作繁重、培训不到位、培训困难 多为培训课件（效力低）、规范指南少 个人了解差异大 指导检验教授水平参差不齐 住院病案首页主要诊疗的选择43/48编码员队伍建伍建设医院领导认识 专业、提升迟缓、人力（培养周期长、人才引进）、物力、财力、尊重、倾斜科室主任对于疾病编码学习和掌握 发觉问题 讨论问题 专业指导 住院病案首页主要诊疗的选择44/48编码员队伍建伍建设编码人员情况：坐得住 认真有责任心 含有专业知识（转岗医生、护士）复合型人才 编码员临床专业知识学习（重点）与临床沟通（难）时间、难找 质控人员和主任参加 建立微信群：质控和编码、质控和科室医师；无缝隙链接 疑难问题主任层面沟通 住院病案首页主要诊疗的选择45/48疾病疾病编码员作用作用编码员对于首页信息修正（大局意识）首先明确病案首页数据填写第一责任人是医师1、依据疾病编码规则，书写格式、需要联合编码情况2、普通患者找到确切依据，当前能够补充诊疗(探讨)3、发觉呼吸机使用时间或种类错误、进入监护室时间显著错误，按照实际情况给予修正4、发觉各处书写不一致、病历资料不全、其它显著或重大错误交质控人员通知医师修改-微信群5、包括主要诊疗选择问题，必须经主管医生同意并修改首页住院病案首页主要诊疗的选择46/48疾病疾病编码员作用作用6、危重症患者、死亡患者、医疗争议病历及其它特殊病历，成立工作小组（医务处、质控、编码员、医生）必须书面通知医师审核，尊重临床7、一切不确定问题尊重临床8、不一样单位取长补短，学习探讨9、个别科室有书面协议尊重科室，发觉问题医务处协调住院病案首页主要诊疗的选择47/48Thank You!住院病案首页主要诊疗的选择48/48