体位性低血压.pptx

体位性低血压体位性低血压 体位性低血压1/31诊诊疗疗 体位性低血压（体位性低血压（体位性低血压（体位性低血压（Postural Hypotension,PHPostural Hypotension,PHPostural Hypotension,PHPostural Hypotension,PH）或直立性低血压）或直立性低血压）或直立性低血压）或直立性低血压（Orthostatic Hypotension,OHOrthostatic Hypotension,OHOrthostatic Hypotension,OHOrthostatic Hypotension,OH）n n体位由卧位变换为直立后体位由卧位变换为直立后体位由卧位变换为直立后体位由卧位变换为直立后3 3分钟内收缩压下降大于分钟内收缩压下降大于分钟内收缩压下降大于分钟内收缩压下降大于20mmHg20mmHg，或舒张压下，或舒张压下，或舒张压下，或舒张压下降大于降大于降大于降大于10mmHg10mmHg，伴或不伴症状（，伴或不伴症状（，伴或不伴症状（，伴或不伴症状（19961996，AAS&AANAAS&AAN；）；）；）；）n n血压降低幅度略低于标准但伴有症状者血压降低幅度略低于标准但伴有症状者血压降低幅度略低于标准但伴有症状者血压降低幅度略低于标准但伴有症状者（，JNC7JNC7）n n较长时间（较长时间（较长时间（较长时间（1010101015151515分钟）后血压连续而迟缓下降患者分钟）后血压连续而迟缓下降患者分钟）后血压连续而迟缓下降患者分钟）后血压连续而迟缓下降患者，并出现头晕或晕，并出现头晕或晕，并出现头晕或晕，并出现头晕或晕厥厥厥厥n n检验时间检验时间检验时间检验时间n nJNC7 JNC7 及及及及年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗过程中，应年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗过程中，应年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗过程中，应年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗过程中，应测量坐位及立位血压测量坐位及立位血压测量坐位及立位血压测量坐位及立位血压 ，以及早发觉，以及早发觉，以及早发觉，以及早发觉OHOH患者患者患者患者体位性低血压2/31流行病学资料流行病学资料n nOHOHOHOH发病率伴随年纪增加而增加，老年人群患病率发病率伴随年纪增加而增加，老年人群患病率发病率伴随年纪增加而增加，老年人群患病率发病率伴随年纪增加而增加，老年人群患病率从从从从4 4 4 433333333不等不等不等不等n n高血压、糖尿病人群中高血压、糖尿病人群中高血压、糖尿病人群中高血压、糖尿病人群中OHOHOHOH更多见，尤其是服用各更多见，尤其是服用各更多见，尤其是服用各更多见，尤其是服用各种降压药患者种降压药患者种降压药患者种降压药患者n n我国正步入老龄社会，我国正步入老龄社会，我国正步入老龄社会，我国正步入老龄社会，年底年底年底年底60606060岁以上人口岁以上人口岁以上人口岁以上人口1.531.531.531.53亿；亿；亿；亿；高血压患者超出高血压患者超出高血压患者超出高血压患者超出2 2 2 2亿，糖尿病患者超出亿，糖尿病患者超出亿，糖尿病患者超出亿，糖尿病患者超出3 3 3 3千万千万千万千万体位性低血压3/31正常体位变换时血压调整正常体位变换时血压调整体位变换体位变换回心血量下降回心血量下降 心输出量下降心输出量下降刺激大血管容量感受器、刺激大血管容量感受器、压力感受器压力感受器 心血管中枢整合传入信息心血管中枢整合传入信息动脉和静脉血管收缩、动脉和静脉血管收缩、心率加紧、心脏收缩力增加心率加紧、心脏收缩力增加 心脏输出量增加心脏输出量增加适应体位改变适应体位改变维持正常血压维持正常血压体位性低血压4/31血血压压调调整整失失常常后后果果n n上述任何一个本身调整机制失常，或药品影响，上述任何一个本身调整机制失常，或药品影响，即可出现血压下降，各脏器灌注降低即可出现血压下降，各脏器灌注降低n n其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可造其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可造成乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥成乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥 n n可造成冠脉灌注不足可造成冠脉灌注不足体位性低血压5/31OH机机制制及及常常见见原原因因n n心脏功效障碍心脏功效障碍心脏功效障碍心脏功效障碍 心衰、心律失常等心衰、心律失常等心衰、心律失常等心衰、心律失常等n n自主神经系统功效不全自主神经系统功效不全自主神经系统功效不全自主神经系统功效不全 老龄、糖尿病、药品、酒精中毒、老龄、糖尿病、药品、酒精中毒、老龄、糖尿病、药品、酒精中毒、老龄、糖尿病、药品、酒精中毒、其它其它其它其它 神经疾病神经疾病神经疾病神经疾病n n血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足n n反射调整功效障碍反射调整功效障碍反射调整功效障碍反射调整功效障碍体位性低血压6/31神经源性神经源性非神经源性非神经源性药品原发性原发性心源性心源性降压药 急性/亚急性家族性自主神经功效异常主动脉狭窄、阻滞剂慢性自主神经衰竭心肌梗死利尿剂单纯性自主神经衰竭快速型心律失常钙拮抗剂Parkinson病伴自主神经衰竭迟缓型心律失常ACEI等心肌炎单胺氧化酶抑制剂继发性继发性心包炎大麻脊髓病变容量不足容量不足抗焦虑剂周围神经系统病变静脉淤血静脉淤血交感神经阻滞剂维生素B12或叶酸缺乏大运动量活动三环类抗抑郁剂HIV/AIDS 发烧血管扩张药酒精性多发性神经病 酷热环境、热水浴长春新碱淀粉样变性餐后麻醉药糖尿病自主神经病变长时间立、卧位胰岛素格林巴利综合症 肾功效衰竭其它脑干病变体位性低血压7/31O OH H 常常见见人人群群n n老年老年n n合并高血压，心衰，冠心病患者合并高血压，心衰，冠心病患者n n糖尿病糖尿病n n自主神经病变患者自主神经病变患者体位性低血压8/31临临床床症症状状 脑部症状脑部症状脑部症状脑部症状 心、肾及其它症状 眩晕眩晕眩晕眩晕 视力障碍视力障碍视力障碍视力障碍心脏心脏心脏心脏 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 视力含糊肾脏肾脏肾脏肾脏 灰朦灰朦灰朦灰朦 少尿少尿少尿少尿 管状视野管状视野管状视野管状视野 其它 盲点、短暂性黑朦盲点、短暂性黑朦盲点、短暂性黑朦盲点、短暂性黑朦 颈项部疼痛颈项部疼痛颈项部疼痛颈项部疼痛 色觉障碍色觉障碍色觉障碍色觉障碍 腰背部麻木、疼痛腰背部麻木、疼痛腰背部麻木、疼痛腰背部麻木、疼痛意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍认知障碍认知障碍认知障碍认知障碍 无力、嗜睡疲乏跌倒无力、嗜睡疲乏跌倒无力、嗜睡疲乏跌倒无力、嗜睡疲乏跌倒晕厥晕厥晕厥晕厥体位性低血压9/31OH 危害n n前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性研研研研究究究究证证证证实实实实O O O OH H H H是是是是脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中危危危危险险险险原原原原因因因因n nO O O OH H H H带带带带来来来来低低低低血血血血压压压压，可可可可降降降降低低低低冠冠冠冠脉脉脉脉灌灌灌灌注注注注，增增增增加加加加心心心心血血血血管管管管事事事事件件件件发发发发生生生生n nO O O OH H H H严严严严重重重重程程程程度度度度与与与与早早早早逝逝逝逝、摔摔摔摔伤伤伤伤和和和和骨骨骨骨折折折折呈呈呈呈强强强强相相相相关关关关n nH H H Ho o o on n n no o o ol l l lu u u ul l l lu u u u 研研研研究究究究显显显显示示示示7 7 7 70 0 0 0岁岁岁岁以以以以上上上上老老老老人人人人中中中中，O O O OH H H H占占占占7 7 7 7%；死死死死亡亡亡亡率率率率增增增增加加加加6 6 6 64 4 4 4%n n引引引引发发发发晕晕晕晕厥厥厥厥常常常常见见见见原原原原因因因因之之之之一一一一JAMA,289:2560-2572;Hypertens,35:1021-1024Circulation 1998；98：2290-22295Stroke；31：2307-2313体位性低血压10/31ARIC 研究研究(19871996)(The Atherosclerosis Risk in Communities)n n美国一项前瞻性队列研究，共入选美国一项前瞻性队列研究，共入选美国一项前瞻性队列研究，共入选美国一项前瞻性队列研究，共入选1579215792n n评价评价评价评价Systolic OH Diastolic OH Consensus OHSystolic OH Diastolic OH Consensus OH与与与与心脑血管危险心脑血管危险心脑血管危险心脑血管危险n n发觉发觉发觉发觉OHOH是脑卒中危险因子，增加患冠心病风险是脑卒中危险因子，增加患冠心病风险是脑卒中危险因子，增加患冠心病风险是脑卒中危险因子，增加患冠心病风险Stroke,31：2307-2313体位性低血压11/31ARIC 研究研究 OH与缺血性卒中与缺血性卒中病例病例病例病例n n缺血性卒中发生缺血性卒中发生缺血性卒中发生缺血性卒中发生NO.%NO.%至发生卒中时随访至发生卒中时随访至发生卒中时随访至发生卒中时随访时间时间时间时间Consensus OHConsensus OH Absent Absent1117411174151(1.4)151(1.4)5.125.12 Present Present53353327(5.1)27(5.1)*4.774.77Systolic OHSystolic OH Absent Absent1124511245152(1.4)152(1.4)5.125.12 Present Present46246226(5.6)26(5.6)*4.754.75Diastolic OHDiastolic OH Absent Absent1153811538169(1.5)169(1.5)5.095.09 Present Present1691699(5.3)9(5.3)*4.614.61SBP drop20 mm Hg(systolic OH),DBP drop 10 mm Hg(diastolic OH),or either(consensus OH)*p0.001体位性低血压12/31OH与与冠冠心心病病n nARIC ARIC 同时研究了同时研究了同时研究了同时研究了1243312433中年黑人和白人，平均中年黑人和白人，平均中年黑人和白人，平均中年黑人和白人，平均随访期为随访期为随访期为随访期为6 6年，观察冠心病发病率和年，观察冠心病发病率和年，观察冠心病发病率和年，观察冠心病发病率和OHOH关系关系关系关系n nOHOH在入选人群中发病率为在入选人群中发病率为在入选人群中发病率为在入选人群中发病率为5%5%，并伴随年纪增加，并伴随年纪增加，并伴随年纪增加，并伴随年纪增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加n nOH OH 增加冠心病风险增加冠心病风险增加冠心病风险增加冠心病风险 (风险比风险比风险比风险比 3.49,95%CI 3.49,95%CI 2.58-4.73).2.58-4.73).调整年纪、种族、性别等条件后调整年纪、种族、性别等条件后调整年纪、种族、性别等条件后调整年纪、种族、性别等条件后依然有意义依然有意义依然有意义依然有意义 (风险比风险比风险比风险比 1.85,95%CI 1.31-1.85,95%CI 1.31-2.63)2.63)Am J Hypertens,13:571578 体位性低血压13/31体位性低血压与心肌梗死危险体位性低血压与心肌梗死危险n n芬兰一项研究，共入选芬兰一项研究，共入选芬兰一项研究，共入选芬兰一项研究，共入选792792792792名养老院老人名养老院老人名养老院老人名养老院老人n n发觉直立后发觉直立后发觉直立后发觉直立后1 1 1 1分钟舒张压下降大于分钟舒张压下降大于分钟舒张压下降大于分钟舒张压下降大于8mmHg8mmHg8mmHg8mmHg患者是发患者是发患者是发患者是发生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、用生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、用生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、用生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、用药史后，心梗风险比仍为药史后，心梗风险比仍为药史后，心梗风险比仍为药史后，心梗风险比仍为 2.002.002.002.00（1.11-3.591.11-3.591.11-3.591.11-3.59）Journal of Internal Medicine,255:486493体位性低血压14/31心心肌肌梗梗死死放放生生与与O OH H-D D关关系系OH-D18mmHgOH-D18mmHgP=0.01MI相对危险与相对危险与站立站立1分钟时分钟时DBP降低关系降低关系4年随访中无年随访中无MI与与OH-D1 8mmHg或或8mmHg关系关系体位性低血压16/31体位性低血压与糖尿病人心血管危险体位性低血压与糖尿病人心血管危险 n n另一项研究调查了另一项研究调查了另一项研究调查了另一项研究调查了 868 868 868 868 其中其中其中其中 98 98 98 98 位为糖尿病患者位为糖尿病患者位为糖尿病患者位为糖尿病患者n n糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者OH-D1OH-D1OH-D1OH-D1发生率为发生率为发生率为发生率为9%9%9%9%，非糖尿病人群，非糖尿病人群，非糖尿病人群，非糖尿病人群OHOHOHOH发生率为发生率为发生率为发生率为 6%6%（P P=0.157=0.157）；）；）；）；OH-S3,29%vs 18%(OH-S3,29%vs 18%(P P=0.014)=0.014)n n在调整年纪、性别、心梗史、吸烟、收缩压原因后，在调整年纪、性别、心梗史、吸烟、收缩压原因后，在调整年纪、性别、心梗史、吸烟、收缩压原因后，在调整年纪、性别、心梗史、吸烟、收缩压原因后，OH-OH-D1D1心血管风险比为心血管风险比为心血管风险比为心血管风险比为 3.69(95%CI 1.548.84),OH-S3 3.69(95%CI 1.548.84),OH-S3 为为为为 2.70(1.166.29)2.70(1.166.29)n n糖尿病患者合并糖尿病患者合并糖尿病患者合并糖尿病患者合并OHOH含有更高心血管死亡风险，糖尿病神经含有更高心血管死亡风险，糖尿病神经含有更高心血管死亡风险，糖尿病神经含有更高心血管死亡风险，糖尿病神经病变可能是这一现象原因病变可能是这一现象原因病变可能是这一现象原因病变可能是这一现象原因Diabetesresearchandclinicalpractice,67:163-166体位性低血压17/31体位性低血压与死亡率体位性低血压与死亡率Honolulu 心脏研究心脏研究 Circulation1998,98:2290-2295体位性低血压18/31Honolulu Heart Program cohort(nHonolulu Heart Program cohort(n3522).3522).体位性低血压在不一样年纪组患病率体位性低血压在不一样年纪组患病率体位性低血压19/31死死亡亡率率与与OHOHOH无无无无有有有有研究病人数研究病人数32793279243243总死亡数总死亡数4214215252死亡时平均随访时间死亡时平均随访时间,年年3.373.373.193.19未调整死亡,千人年38.238.267.267.2年纪调整死亡,千人年38.638.656.656.6体位性低血压20/31Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohortOH Honolulu Heart Program cohortP=0.0001P=0.0001存活率与存活率与OHOH体位性低血压21/31Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change,test for linear trendChange,test for linear trend死亡率与死亡率与OH-SOH-S改变剂量反应关系改变剂量反应关系P0.001P0.001体位性低血压22/31Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change,Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change,test for linear trendtest for linear trend,P=0.075;comparison of the first 4 groups of change in DBP with the last 2 groups,P=0.011 死亡率与死亡率与OH-SOH-S改变剂量反应关系改变剂量反应关系 P=0.075体位性低血压23/31血血压压与与心心脑脑n n过过低低收收缩缩压压和和舒舒张张压压可可能能不不利利于于心心脑脑血血管管灌灌注注，但但其其临临界界值值尚尚需需循循证证医医学学深深入入证证据据n nOH增增加加了了卒卒中中、心心血血管管事事件件风风险险n n对对于于老老年年、糖糖尿尿病病、高高血血压压合合并并OH患患者者应应给给予予更更多多关关注注体位性低血压26/31对对策策n n早早早早期期期期筛筛筛筛查查查查出出出出OOHH患患患患者者者者n n治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中测测测测量量量量卧卧卧卧立立立立位位位位血血血血压压压压，重重重重视视视视患患患患者者者者早早早早期期期期脑脑脑脑供供供供血血血血不不不不足足足足症症症症状状状状，及及及及早早早早处处处处理理理理OOHHn n原原原原发发发发病病病病治治治治疗疗疗疗，调调调调整整整整降降降降压压压压及及及及扩扩扩扩血血血血管管管管药药药药，结结结结合合合合OOHH非非非非药药药药品品品品治治治治疗疗疗疗对对对对大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者有有有有效效效效n n严严严严重重重重患患患患者者者者需需需需药药药药品品品品治治治治疗疗疗疗体位性低血压27/31治治疗疗n n治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 消除症状、使其影响最小化，降低血压下降幅度；消除症状、使其影响最小化，降低血压下降幅度；消除症状、使其影响最小化，降低血压下降幅度；消除症状、使其影响最小化，降低血压下降幅度；预防预防预防预防OHOHOHOH教育及非药品治疗办法是治疗基石教育及非药品治疗办法是治疗基石教育及非药品治疗办法是治疗基石教育及非药品治疗办法是治疗基石n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗n n治疗办法治疗办法治疗办法治疗办法 非药品治疗：扩张循环血量、防止静脉淤血、改进心血管神非药品治疗：扩张循环血量、防止静脉淤血、改进心血管神非药品治疗：扩张循环血量、防止静脉淤血、改进心血管神非药品治疗：扩张循环血量、防止静脉淤血、改进心血管神经系统适应性经系统适应性经系统适应性经系统适应性 调整降压药及扩血管药品剂量、使用方法，适当增加盐和水摄入，调整降压药及扩血管药品剂量、使用方法，适当增加盐和水摄入，调整降压药及扩血管药品剂量、使用方法，适当增加盐和水摄入，调整降压药及扩血管药品剂量、使用方法，适当增加盐和水摄入，物理运动疗法物理运动疗法物理运动疗法物理运动疗法 ，浴疗、训练，浴疗、训练，浴疗、训练，浴疗、训练 药品治疗：盐皮质激素类药品氟氢可松，直接或间接拟交感药品治疗：盐皮质激素类药品氟氢可松，直接或间接拟交感药品治疗：盐皮质激素类药品氟氢可松，直接或间接拟交感药品治疗：盐皮质激素类药品氟氢可松，直接或间接拟交感神经药肾上腺素能神经药肾上腺素能神经药肾上腺素能神经药肾上腺素能1111受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经药受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经药受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经药受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经药 育亨宾，其它育亨宾，其它育亨宾，其它育亨宾，其它 促红细胞生成素、去氨加压素等，严重自主神经功促红细胞生成素、去氨加压素等，严重自主神经功促红细胞生成素、去氨加压素等，严重自主神经功促红细胞生成素、去氨加压素等，严重自主神经功效衰竭患者，效衰竭患者，效衰竭患者，效衰竭患者，NENENENE静点静点静点静点体位性低血压28/31小小结结n n病因多样性病因多样性n n对健康危害严重性对健康危害严重性n n治疗个体化治疗个体化n n预后预后体位性低血压29/31重重视视O OH H取取得得最最正正确确心心脑脑保保护护n nOHOH患病率随年纪而增加，是老年男性死亡独立患病率随年纪而增加，是老年男性死亡独立患病率随年纪而增加，是老年男性死亡独立患病率随年纪而增加，是老年男性死亡独立预测因子预测因子预测因子预测因子n nOH-DOH-D老年人是发生心肌梗死高危人群，老年人是发生心肌梗死高危人群，老年人是发生心肌梗死高危人群，老年人是发生心肌梗死高危人群，OHOH是是是是缺血性卒中强预测因子缺血性卒中强预测因子缺血性卒中强预测因子缺血性卒中强预测因子n nOHOH与血压、心血管事件定量关系及最正确干预与血压、心血管事件定量关系及最正确干预与血压、心血管事件定量关系及最正确干预与血压、心血管事件定量关系及最正确干预尚待深入研究尚待深入研究尚待深入研究尚待深入研究n nOHOH是有用可控心脑血管疾病危险原因，临床实是有用可控心脑血管疾病危险原因，临床实是有用可控心脑血管疾病危险原因，临床实是有用可控心脑血管疾病危险原因，临床实践中重视践中重视践中重视践中重视OHOH检验和干预含有主要公共健康意义检验和干预含有主要公共健康意义检验和干预含有主要公共健康意义检验和干预含有主要公共健康意义体位性低血压30/31体位性低血压31/31