高血压指南（2024）及解读.docx

孙宁玲教授：《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》要点速递
2024-09-09 来源：高血压达标中心
关键词： 高血压
2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部最新临床实践指南。
苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院特邀北京大学人民医院医院孙宁玲教授团队，对《2024 ESC血压升高与高血压管理指南》进行要点梳理和解读。
来源：高血压达标中心
在今年伦敦召开的2024年ESC大会上，8月30日（伦敦夏令时8:15）颁布ESC最新的高血压指南，被称之为《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》，在这个新的高血压指南中引入了一个新的血压类别就是“血压升高”。其目的就是为了更好的地识别有心脑血管病发作的风险人群。因为高血压是心脑血管疾病最常见和最重要的危险因素。多达45%的欧洲成年人患有高血压。新的指南旨在让更多的患者达到一个循证的血压治疗目标，提出了强化治疗的概念。ESC指南也提供了许多实用的建议，以避免患者因过度治疗而出现症状。
2024年的指南维持了对“高血压”诊断的现有定义，即血压≥为140/90mmHg。诊断高血压仍然是≥为140/90mmHg。在血压分类上简单化了，提出了血压非升高、血压升高和高血压3个类别，在血压分类上突出了“血压升高”这个类别，它被定义为血压120-139/70-89 mmHg。并将诊室外血压测量（ABPM和家庭血压测量）也纳入了高血压的诊断之中。
这个血压的分类与2023年ESH的指南到底有多大差别？主要差在正常血压的概念上，2023年ESH指南血压的分类：理想血压<120/80 mmHg，正常血压120-129/80-85 mmHg, 正常高值血压130-139/85～89 mmHg ,而高血压≥为140/90mmHg。而在ESC指南不提正常血压，给出了血压非升高的类别和血压升高的类别，将120～139/70～89均称之为血压升高，并对此提出了治疗策略（生活方式和必要的药物治疗）。
一、新指南中具有I-II类推荐A、B类证据的部分内容
1、在血压测量方面：
（1）建议使用经过验证和校准的设备来测量血压，以加强正确的测量技术，并对每个患者的血压采用一致的测量方法。I B
（2）诊室外血压测量可作为高血压诊断，因为它可以检测白大褂高血压和隐性高血压。如果诊室外测量在规则上和/或经济上不可行，则建议使用正确的标准化测量技术重复进行诊室血压来确认诊断。I B
（3）对于CVD风险增加的个体，诊室血压为120-139/70-89mmHg，建议在诊室外使用ABPM和/或HBPM，或者如果不能获得，则需多次就诊时重复测量诊室血压。I B
2、高血压的定义和分类，以及心血管疾病风险评估
（1）建议基于风险的高低，以治疗血压升高， CKD、已诊断的CVD、HMOD、糖尿病或家族性高胆固醇血症的患者被认为是CVD事件的风险增加的人群。可以考虑治疗。I B
（2）不去考虑年龄， SCORE2或SCORE2-OP CVD风险为10%的个体被认为CVD风险增加，这类患者血压升高，应进行风险管理。I B
3、预防和治疗“血压升高”
（1）建议限制糖分摄入，特别是含糖饮料，最高为能量摄入的10%。建议从年轻开始禁止食用含糖饮料，如软饮料和果汁。I B
（2）对高钠摄入量的高血压患者中（无中、晚期CKD）每日钾摄入量增加0.5-1.0g。例如：富含钾盐（包括75%氯化钠和25%氯化钾）替代钠或富含水果和蔬菜的饮食。IIa A
（3）建议在患者一天中最方便的时间服药，以建立一种习惯性的服药模式，以改善依从性。I B
（4）对于血压升高和低/中CVD风险（10年<10%）的成年人，建议通过生活方式降低血压，可以降低CVD的风险。I B
（5）对于血压升高且CVD风险足够高的成年人，经过3个月的生活方式干预后，确诊血压仍≥130/80 mmHg，建议通过药物治疗降低血压，以降低CVD风险。I A
（6）建议确诊血压≥为140/90 mmHg的高血压患者，无论CVD风险如何，应立即采取生活方式和药物降压治疗，以降低CVD风险。I A
（7）在降低血压的治疗耐受性差且收缩压不能达到120-129mmHg的目标的情况下，建议使收缩压达到“合理可达到的最低水平”（ALARA原则）。I A
4、新的治疗目标的建议
（1）预防和治疗血压升高（血压目标）建议治疗的第一个目标是将所有患者的血压降低至<140/90 mmHg，如果治疗耐受性良好，大多数患者的治疗血压值应为130/80 mmHg或更低。I A（2）为了降低CVD风险，建议大多数成人的治疗收缩压值定为120-129mmHg，前提是治疗耐受性良好。I A
（3）接受降血压药物的老年患者（≥65岁）：建议将收缩压控制在130-139mmHg之间。IA
5、降压药物的建议
（1）在所有降压药物中，ACE抑制剂、ARBs、β -受体阻滞剂、CCBs和利尿剂(噻嗪类药物，如氯噻酮和吲达帕胺)在随机对照试验中已被证明能有效降低血压和CV事件，因此被认为是降压治疗策略的基础，因此被推荐作为降压的一线治疗。IA
（2）如果三药联合不能控制血压，建议通过添加螺内酯或依普利酮或其他利尿剂如阿米洛利或更高剂量的其他利尿剂、β -受体阻滞剂或α -受体阻滞剂来增加治疗。IB，而下一步可考虑中枢作用的降血压药物等，IIa B 。
（3）对于CVD风险高和使用了至少三个降压药物血压仍未控制的患者，为了降低BP，在多学科共同讨论评估了风险-获益后，患者表示愿意接受肾去神经消融者，则可以考虑在于能力的导管中心做RDN。IIb A
二、对2024 ESC高血压新指南的思考
1、血压并不是降的越低越好，但强化控制血压的概念更强了。
新指南将120-139mmHg放入“血压升高”的分类，并不是危言耸听，因为以往一些指南也提出“高血压前期”“正常高值血压”与“血压升高”分类差不多，但并没有受到高度重视，此分类其目的是希望引起医生和患者对这一血压水平要高度重视，因为有流行病队列研究提示这类人群如果能有效的管理血压，对于减少心脑血管病的意义重大。当血压过低的控制至120/70mmHg以下,可能对一些人群也是不利的。
2、本指南的治疗的新概念是基于心血管风险管理血压，而不是仅依赖于血压水平。
对血压升高这类人群，是基于风险的高低决定治疗。启动药物的时机：如果患者CVD风险足够高（CKD、CVD、HMOD、糖尿病或家族性高胆固醇血症），经过3个月的生活方式干预，确诊血压仍≥130/80 mmHg，建议药物治疗降低血压，以降低CVD风险。但对于低风险的这一分类血压的患者，不必药物治疗。值得注意的是：血压升高虽然是指120～139mmHg,但启动药物治疗并不是120mmHg，而是130mmHg以上。
3、降压治疗仍为分步走
在指南中强调，治疗的第一个目标是将所有患者的血压降低至<140/90 mmHg，如果治疗耐受性良好，大多数患者的治疗血压值应为130/80 mmHg或更低。从降低心血管风险考虑，前提是只要能够耐受药物治疗，大多数人血压应控制在120-129mmHg。对年龄≥65岁老人血压控制可以放宽至130-139mmHg之间。
4、5类降压药物均可作为基础药物，可作为一线治疗。
在特殊人群有药物的特殊推荐，对伴有高风险的难治性高血压在多学科共同讨论下，病人有意愿可以实施RDN微创手术。
ESC新指南·大咖派|李勇教授：2024 ESC血压升高和高血压指南解读与思考
2024-09-12 来源：医脉通
关键词： 高血压
当地时间8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦正式开幕。会议首日，备受关注的《2024 ESC血压升高和高血压指南》重磅发布，并同步发表于《欧洲心脏杂志》。为更好地了解新指南亮点即重要更新等内容，医脉通特邀复旦大学附属华山医院李勇教授，解读《2024 ESC血压升高和高血压指南》，分享独到学术见解，为临床诊疗提供新启发。
医脉通：在本届ESC大会首日，2024 ESC血压升高和高血压管理指南重磅发布。您认为2024版ESC指南有哪些亮点或重要更新？
李勇教授 复旦大学附属华山医院
实际上，ESC新版高血压指南体现了欧洲专家学者在高血压管理领域的显著进步。与2018 ESC/ESH高血压管理指南及2023 ESH相比，ESC新版指南有非常明显的不同：
第一，血压测量。新版指南不仅强调了诊室血压，同时建议家庭自测血压、动态血压等诊室外血压测量（如果可及）用于高血压诊断。同时，不仅是日间血压，只要达到高血压诊断标准，24小时平均血压、夜间血压都可以用于诊断高血压。这样可以检测出更多仅靠诊室血压诊断而漏诊的患者，从而让这部分高血压患者能够得到医生的关心、教育，必要时接受及时的药物治疗。从这个角度也体现出，新版指南更加强调对高血压患者全面、积极地筛查和诊断。
第二，新增“血压升高”类别。新版指南延用了2018版ESC/ESH指南中对于高血压诊断的定义，即血压≥140/90mmHg。但新版指南新增了一个分类，将血压120-139/70-89mmHg定义为“血压升高（elevated blood pressure）”。实际上，医学界业已公认，血压水平升高与心血管和肾脏的损伤和疾病进展呈连续相关关系，并不存在一个门槛或阈值，非得升高到多少mmHg才会发生心血管和肾脏损伤或疾病。血压升高（≥120/70mmHg）已强烈提示患者血压存在异常，意味着导致心血管或肾脏损伤或疾病的病理生理机制已经发生，并在持续进展。从这个意义上来说，血压在120-139/70-89mmHg的这部分患者，很多已经存在心血管、肾脏等靶器官损害或疾病。
血压升高（120-139/70-89mmHg）但尚未达到高血压诊断标准的这部分患者所占人群基数是非常大的。其中，相当一部分患者已经出现了明显的合并其他心血管危险因素的表现，如心脏肥厚、蛋白尿、血肌酐水平升高、肾小球滤过滤下降，甚至有动脉斑块、脑缺血表现等。对于这部分患者，2024 ESC新版指南也建议要考虑开始积极的治疗。这一点与2023年发表的ESH高血压指南完全不同，ESH高血压指南相对保守。
为什么新版指南会提出“血压升高”这一重要类别？我认为这主要是着眼于及早地启动降压药物治疗，来避免已经出现相关靶器官损害加速进展，进而患者发生更严重的心脑血管、肾脏等不良事件。对于没有心血管危险因素、心脑血管损伤或者其他疾病状态的患者，若血压≥120/70mmHg，就应开始生活方式干预。另外，注意每天多次测量血压，以便及时了解疾病进展，及时得到医学帮助。
第三，启动降压药物治疗时机提前。新版指南中高血压的定义与2018版指南相同，但强调了所有血压≥140/90mmHg的患者都应立即启动降压药物治疗。这是新版指南一个非常重要的更新或亮点。
第四，血压控制更加严格。对于所有的高血压（血压≥140/90mmHg）患者，无论年龄大小以及是否有合并症，只要能够耐受，都要将血压降至130/80mmHg以下（120-129/70-79mmHg）。这是新版指南最重要的一个突破。如果患者不能耐受，如中至重度虚弱或出现其他情况（包括严重颈动脉狭窄等），血压降至130/80mmHg以下，患者可能出现明显脑缺血等情况，此时可适当放宽目标值到≤140/90 mmHg。
第五，对于有合并症的特殊人群，新版指南强调了要更加积极、有效的管理。例如，对于血脂异常的患者，强调对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制要与血脂指南保持一致，尽量降至2.6mmol/L以下或1.8mmol/L以下（高危人群）。对合并糖尿病或血糖异常的患者，要启动SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗。这些药物不仅可以安全降糖，还能带来更多的心血管临床获益。另外，对与妊娠期妇女或存在肿瘤疾病、结缔组织病等合并症的情况，需要多学科协作，与专科医生共同制定治疗方案。
另外，2024 ESC高血压指南的治疗的新概念是基于心血管风险管理血压，而不是仅依赖于血压水平，即强调降低血压升高和高血压患者的心血管疾病总体风险，而不仅仅是降低血压。因此，采集详尽病史、完整体格检查、必要的实验室辅助检查对筛查血压升高或高血压患者同时存在的其它心血管危险因素，进而进行心血管危险评估是至关重要的。
对于合并多重危险因素的患者，欧洲有自己的风险预测模型（SCORE2和SCORE-OP）的软件系统，可以将病人的基本信息（年龄、性别、体重等）、血压水平，以及合并存在的其他危险因素，如血糖、血脂水平等直接输入电脑，就可以获得患者的CVD事件10年风险评分。如果风险≥10%，就要更加积极地尽早启动治疗；如果为5%-9%，同时合并有其他的危险因素，也可以考虑更加强化的治疗。但是这一模型可能并不一定适用于中国人群。我们可以借鉴其策略，用中国高血压队列得出的结论和评估模型来指导我们的危险分层，最终使得更多的中国患者获得准确的评估，并及早获得有效的治疗。
医脉通：2024年8月11日，中国高血压防治指南（2024年修订版）正式发布。在高血压诊断标准、管理理念、降压目标、策略、时机及具体用药等方面，ESC新版指南与我国新版高血压防治指南有哪些异同？
李勇教授 复旦大学附属华山医院
首先，两部指南的高血压定义（≥140/90mmHg）一致。ESC新版指南中将120-139/70-89mmHg列为“血压升高”，并强调考虑积极治疗。我国新版指南中血压正常高值（120-139 / 80-89mmHg）与“血压升高”类别类似，但对于该人群，并未强调要及早地给予关注或更加积极的治疗。
第二，我国新版指南推荐一般高血压患者诊室血压降至＜140/90mmHg作为第一目标值，如果能够耐受，进一步降至＜130/80mmHg，而2024 ESC高血压指南建议首先要降至130/80mmHg以下。
我个人认为，首要的降压目标以更加积极、严格的＜130/80mmHg更合适。来自中国的新近的大规模临床随机对照试验，例如蔡军教授牵头的STEP研究、孙英贤教授牵头的中国农村高血压控制项目（CRHCP）、李静教授牵头的ESPRINT研究，都证明将血压降至130/80mmHg以下对于中国患者是可做到的，并且，不仅能够带来更大的临床获益，安全性也是有保障的。ESPRINT研究发现，在心血管高危风险的高血压患者中，包括相当大部分已经合并有心血管疾病的患者，将诊室收缩压降至120mmHg以下仍然是安全的，并且能够进一步获益。因此，我觉得与欧洲指南相比，中国指南偏向保守一些，基于来自中国高血压患者的循证医学证据，我们应该可以采取更加积极的高血压治疗策略。
第三，对降压药物的推荐，ESC新版指南仍然认为利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB都可以作为降压的一线治疗选择，建议A+D和A+C双联疗法作为起始降压治疗方案，以获得患者第一次服用降压药物就能获得达标（＜130/80mmHg）控制，从而尽早达标，并有助于今后长期维持达标管理。中国新版指南并未首选推荐联合治疗，而是根据患者情况从小剂量逐步增加，也可以起始联合治疗，在推荐力度上与ESC新版指南有一些差别。但ESC新版指南也明确提出，药物选择要个体化，医生和患者的沟通交流、医生对降压药物的掌握等都是决定药物选择的重要因素，在保证患者安全的前提下带来临床获益。
另外，ESC新版指南也强调对血压的长期管理，要长期坚持血压控制达标，而不再只是一时达标就可以。如果可及，尽量选择家庭自测血压，甚至今后还可能会有可穿戴设备等，让患者自我监测血压水平，提高长期治疗依从性，长期维持血压控制达标，就能带来更大的临床获益。
欧洲高血压指南也越来越多地强调坚持药物治疗，始终维持血压控制达标非常重要，尤其是对于已经有靶器官损害的患者，更加强调长期坚持治疗，始终维持血压控制的重要性。同时，强调血脂、血糖等多重危险因素控制达标。总体来说，在这一方面，中国指南和欧洲指南是比较一致的，也强调了他汀类药物、新型降糖药物（SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）等药物使用，对合并糖尿病或超重、肥胖的高血压患者非常有意义。
医脉通：您认为在高血压管理领域，未来还有哪些未解的问题和研究方向值得关注？新指南的发布是否为相关研究提供了新的线索或启示？对我国高血压指南的修订以及临床实践是否有一定的借鉴价值？
李勇教授 复旦大学附属华山医院
第一方面，近十几年，高血压治疗领域越来越多地开始关注非药物治疗，尤其是肾交感神经消融（RDN）治疗已经获得了非常明显的进步。首先是医学技术手段及医疗器械的进步，其次是对肾脏交感神经活性和高血压的关系，以及RDN对肾脏及全身交感神经、RAS系统活性影响有了更深入的理解和数据。2024 ESC高血压指南对RDN的推荐强度明显超越于国际同行，推荐对于难治性高血压患者，尽管使用了三种降压药物，但血压仍然控制不达标的患者，或者降压药物医从性很差的患者，即可以考虑RDN治疗。
中国高血压防治指南（2024修订版）指出，基于现有证据，在排除继发性高血压后，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN，并未推荐可以广泛应用于临床。
在这一方面，我同意2024中国高血压防治指南的推荐。因为，目前我们还不清楚RDN这种创伤性治疗会带来怎样的长期危害，或者长期疗效是否会令人满意。高血压治疗是一个长期过程，5年、10年甚至更久以后，RDN手术是否会带来意想不到的不利影响尚未可知，这也值得我们关注。因此，我认为采取保守一些的策略对患者可能是更有利的。
ESC新版指南虽然对RDN治疗进行了更积极的推荐，但仍然认为这一手术需要在有专业知识和经验的中心进行。在我看来，今后中国医生也要开展更加完备的以心血管、肾脏转归终点为指导的长期RDN临床试验来获得更多数据。当然，也不是要完全复制欧美国家，希望能够设计出超越欧美国家属于我们自己的RDN临床试验，能够为中国乃至全世界都提供更有用的数据来支持RDN技术更广泛地应用到临床实践当中。
另外，随着人工智能、大数据等先进技术的发展和应用，可穿戴设备等先进医疗设备也为医生和患者带来的诸多便利，能够在临床实践当中更高效、低成本且更具针对性地管理好患者的药物治疗以及随访等，提高患者治疗依从性，及早地发现患者病情变化，并及时给予相应的针对性处理，减少事件发生，更好地改善患者生活质量及预后。
在这方面，我认为这些先进技术在中国有着广阔的应用前景和临床研究背景。我国高血压患者人数众多，人员分布特别广，尤其是在农村，高血压治疗存在很大的改进空间。在中国人群中开展利用人工智能、数字化等先进技术的管理策略的研究，可能会为患者带来更大的获益，也向世界分享如何做好高血压管理的中国经验。我觉得这是非常有意义的。
除此之外，越来越多的新型降压药物被研发出来，尤其是现在有了打一针管半年的小干扰RNA药物（如Zilebesiran）可以有效控制血压，减少给药次数，大大提高了患者的依从性以及血压控制率。在该领域中，中国也要紧跟科学技术进步的节奏，希望能够进一步研发可以长时间安全、有效的降压药物。
据了解，在中国药品研发科学家们的努力下，在未来比较短的时间里，很可能就会有中国自己研发的具有长时降压作用的降压药物出现。我相信，未来中国的科学家和医生也能够在这方面获得突破，为中国乃至世界的高血压患者带来更大的临床获益
高血压管理，2024 ESH指南推荐MASTER策略！
2024-08-07 
去年12月份，《2023 ESH指南：高血压的管理》全文在J Hypertens杂志上发布，全文近200页，基层医生和高血压专科医生查阅均存在一定困难。为此，2024 ESH高血压管理指南采用了一种新颖的简明格式展示了高血压管理的重要内容，给出了高血压管理的ESH MASTER策略（Measure blood pressure–diagnose、Assess patient、Select Therapy和Evaluate Response）。

图1 高血压管理的ESH MASTER计划
高血压诊断—血压测量（Measure blood pressure–diagnose）
精准的血压测量是高血压诊断和治疗的基石。为此，ESH新版高血压指南将测量血压以诊断高血压作为ESH MASTER的第一步。表1 高血压界值及分类

1.诊室血压测量（OBPM）

图2 OBPM
➤测量条件
①使用经验证的上臂式袖带式全自动电子血压计（www.stridebp.org）。
②根据说明书选择适合手臂尺寸的袖带。
③选择在安静的环境、适宜的温度下进行测量。
④测量前30 min，禁止吸烟，不能摄入咖啡因、进食或运动。
⑤坐位休息3-5 min后开始测量。
⑥测量期间和间隙禁止交谈。
➤测量姿势
⑦背靠椅子坐着。
⑧双腿不交叉，双脚平放在地面上。
⑨手臂裸露，放在桌面上，上臂中段与心脏平齐。
➤测量方式
⑩每次测量间隔1 min，读取3个数值，取最后2次读数的平均值来计算血压和脉压。
➤应用
可用于结局试验，并为诊断和制定血压目标提供依据。
2.诊室外血压：家庭血压监测（HBPM）

图3 HBPM
➤测量条件和姿势
①-⑨与OBPM的①-⑨相同。
➤测量方法
⑩为患者提供标准的血压测量方法：
•教会患者如何使用经验证的血压计，并报告读数。
•测量2次，每次测量间隔1 min。
•早、晚测量（如服降压药，则应在服药前测量）。
•在就诊前3-7天进行测量。
•应用除第1天外的所有血压数值的平均值来计算血压和脉压。
⑪长期随访：进行高血压治疗的患者应每周或每月重复测量血压1次或2次。
➤应用
•鉴于HBPM可改善血压控制（尤其是与患者教育和咨询相结合时），因此建议用于进行高血压治疗患者的长期随访治疗。
•用于高血压确诊和真正难治性高血压的确认，尤其是在无法进行动态血压监测（ABPM）的情况下。
3.诊室外血压：动态血压监测（ABPM）

图4 ABPM
➤测量条件
①-②与OBPM的①-②相同。
③使用经过编程的全自动装置，按照预先设置选择持续24h自动记录血压。
➤测量方式
④无论是在白天（清醒）还是夜间（睡眠），推荐2次测量之间的最佳时间间隔为20 min。
⑤常规测量持续24h。
⑥指导患者记录自己的活动、症状、饮食、服药时间、睡眠时间及任何异常问题。
➤应用
•可获取OBPM或HBPM无法获取的24h血压曲线，尤其是夜间（睡眠）血压。
•用于高血压确诊和真正难治性高血压的确诊。
4.家庭和门诊血压监测的临床指征
➤白大衣高血压，如：
•OBPM测量的I级高血压，
•OBPM升高[无高血压介导的器官损害（HMOD）]；
➤隐匿性高血压，如：
•正常血压高值，
•正常诊室血压，但合并HMOD或总体心血管风险较高；
➤接受治疗患者：
•用于高血压确诊和真正难治性高血压的确诊，
•评估24h血压控制情况（尤其是高危患者），
•评估低血压症状（尤其是老年患者）；
➤进行高血压治疗患者的疑似体位性或餐后低血压；
➤评估血压对运动的反应；
➤诊室血压测量值存在较大差异；
➤ABPM而非HBPM指征：
•评估夜间血压及睡眠呼吸暂停、慢性肾病、糖尿病、内分泌高血压或自主神经功能障碍等状态，
•患者无法或不愿进行可靠的HBPM，或对自我血压测量感到焦虑，
•考虑进行去神经术患者的血压评估，
•儿童，
•怀孕；
➤HBPM而非ABPM指征
•对接受治疗的个体进行长期随访，以提高治疗依从性和高血压控制，
•不愿进行ABPM或在记录过程中感到不适的患者，
•有反复进行诊室外血压评估指征的患者，
•在接受治疗或不接受治疗的个体中确认白大衣高血压或隐匿性高血压。
患者评估（Assess patient）
1.基础评估
➤病史
•个人史：
✎高血压相关问题，包括性别相关的情况，如妊娠期高血压疾病（HDP），
✎合并疾病；
•心血管危险因素；
•靶器官损害、CVD、脑卒中或慢性肾病相关症状；
•可能的继发性高血压；
•应用非处方药等其他药物。
➤体格检查
•体质情况及体重指数（BMI）；
•HMOD迹象；
•继发性高血压迹象；
•静息心率；
•老年人（如＞80岁）的虚弱/功能水平。
➤实验室检查
•血液（血清/血浆）：
✎肌酐，eGFR；
✎钾和钠；
✎空腹血糖和糖化血红蛋白（HbAlc）；
✎总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
•尿
✎尿液多组分试纸实验；
✎尿白蛋白-肌酐比（UACR）。
➤其他检查
•12导联心电图。
2.扩展检查项目
➤评估HMOD状况
（如果认为有必要且可用，请选择）
•心脏
✎超声心电图
✎核磁共振（MRI）
✎冠状动脉钙化积分
•肾脏
✎肾脏超声
✎肾脏多普勒超声
•颈动脉超声
•脉搏波传导速度
•踝臂血压指数
•脑部
✎脑CT
✎脑MRI
✎认知功能测试
•眼部
✎眼底镜检查
✎视网膜微血管
3.何时转诊？
➤转诊至专家处：
•疑似继发性高血压（视年龄而定）；
•排除继发性高血压后的2级或3级年轻高血压患者（＜40岁，如图5）；
•突发高血压或高血压加重；
•难治性高血压；
•需对HMOD进行详细评估者（或影响后续治疗和随访）；
•妊娠期高血压；
•需要进行更深入专业评估的患者。

图5 根据年龄选择的继发性高血压因素
➤转诊至医院：
•高血压急症；
•严重高血压合并需加强管理的情况；
•急性卒中；
•复杂性主动脉瘤；
•急性心衰；
•急性冠脉综合征（ACS）；
•急性肾衰；
•嗜铬细胞瘤或外源性交感神经物质（如药物滥用）引起的高血压；
•重度HDP，包括先兆子痫/子痫。
表2 影响高血压患者的心血管风险因素

治疗选择（Select therapy）
1.一般治疗
目前已证实生活方式干预可有效降低高血压患者的血压，且可带来额外获益，如提高降压疗效，改善整体心血管健康状况，降低其他慢性疾病风险。
对于高血压预防，生活方式干预至关重要。小部分高血压患者（如血压≤150/95 mmHg且心血管风险低的1级高血压患者，如表1），可单独应用生活方式策略控制高血压。大部分高血压患者应结合生活方式干预策略和药物治疗。
图6显示了根据患者风险在3个月内控制血压的高血压初始管理策略，旨在根据患者风险在3个月内控制血压。高血压的初始管理和随访策略应根据患者的风险执行，如图7所示。

图6 高血压的初始管理策略

图7 根据高血压级别和分期划分的心血管风险
2.生活方式干预
➤健康饮食
•推荐：
✎DASH饮食模式或地中海饮食模式；
✎健康饮食模式包括多吃植物性食物，少吃动物性食物；
✎蔬菜、水果、豆类、坚果、种子类和植物油；
✎优质蛋白质，如鱼类、家禽。
•限制：
✎肥肉、全脂乳品；
✎糖、加糖饮料。
➤日常活动及定期锻炼
•减少久坐行为，将体育锻炼（如散步、骑自行车）融入日常生活；
•目标：
✎150-300 min/周中等强度有氧运动；
✎或75-150 min/周的高强度运动；
✎或中等强度与高强度运动相结合；
✎增加动态抗阻运动（强化肌肉力量）2-3次/周；
✎开始时易缓慢，后续逐渐增加活动量和活动强度。
➤减重
•超重和肥胖患者应结合进行低热量饮食和日常运动；
•监测腰围和体重。
➤限制钠摄入
•钠主要以盐的形式摄入，来自加工食品或食物；
•食用盐摄入量应＜5g/d（约2g钠）或1茶匙。
➤增加钾摄入
•最好通过改变饮食习惯来实现，除外高血压合并晚期CKD患者；
•高钾食物包括白花菜、白水煮菠菜、牛油果、香蕉；
•高钠饮食患者使用钾盐替代钠盐。
➤限制酒精摄入
•限制酒精摄入量；
•避免过量饮酒或酗酒。
➤戒烟
•建议所有吸烟者戒烟。
➤改善压力状态
可通过以下方式减压：
•规律的身体活动；
•正念练习；
•应用一些技巧进行放松，如深呼吸、冥想、瑜伽或拳击；
•充足的睡眠（7-9h）；
•适量摄入酒精和咖啡因，避免吸毒。
➤尽量减少噪音和空气污染暴露
•减少室内噪音和空气污染；
•改变户外运动的场所、时间和类型，以减少空气污染暴露。
3.药物治疗
高血压患者的一般治疗策略如图8所示，适用于大多数高血压患者，包括合并糖尿病、外周动脉疾病及卒中后患者。
对于高血压患者，目前推荐的主要降压药物类别包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪/噻嗪样利尿剂等。
对于真正的顽固性高血压和进行多种药物降压后仍未控制的高血压患者，可考虑进行去肾神经消融术。
老年患者可根据患者的功能状态、自主状态选择治疗策略，如图9所示。

图8 高血压患者的一般治疗策略

图9 根据老年人的功能能力/自主状态选择管理策略
评估响应（Evaluate Response）
在高血压起始治疗（3个月）后、短期和长期随访期间评估血压反应至关重要，其有利于监测治疗的有效性并做出调整。
首先，应在大多数普通高血压患者中，将收缩压和舒张压控制在140/80 mmHg以下，之后在实现最佳血压控制，以达到最佳的个体化血压控制目标，这也是血压评估的重要目标。
除此之外，评估可能的药物副作用和安全性指标，如eGFR和血清钾水平，以应对治疗和风险因素谱、HMOD或合并症的变化也至关重要。
图10 在起始阶段、短期和长期随访期间应评估和考虑的重要方面
参考文献
1.2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. European Journal of Internal Medicine.
2.Mancia Chairperson G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.