小儿术后镇痛专家共识专家讲座.pptx

主要讲授内容主要讲授内容小儿术后镇痛必要性小儿术后镇痛必要性小儿术后疼痛评定小儿术后疼痛评定小儿术后镇痛惯用镇痛药品和镇痛方法小儿术后镇痛惯用镇痛药品和镇痛方法小儿不一样类型手术术后镇痛标准小儿不一样类型手术术后镇痛标准小儿术后镇痛工作组织实施小儿术后镇痛工作组织实施小儿术后镇痛专家共识专家讲座第1页小儿术后镇痛必要性小儿术后镇痛必要性疼痛是一个主观感受，但对伤害性刺激感知是一个疼痛是一个主观感受，但对伤害性刺激感知是一个极其原始生理反射极其原始生理反射在孕在孕25周时，疼痛感受器就已经发育周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已经有广泛分布系统已经有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺过程中，观察到胎对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺过程中，观察到胎儿因疼痛引发明确行为学改变和激素升高应激反应儿因疼痛引发明确行为学改变和激素升高应激反应新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平改变新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平改变小儿术后镇痛专家共识专家讲座第2页疼痛不治疗后果疼痛不治疗后果对出生时包皮环切术造成疼痛不加处理，除了对出生时包皮环切术造成疼痛不加处理，除了会造成操作当初疼痛外，还会形成疼痛记忆，会造成操作当初疼痛外，还会形成疼痛记忆，进而在进而在6月内，对疫苗接种产生疼痛反应增强月内，对疫苗接种产生疼痛反应增强影响术后恢复甚至影响一些外科手术开展影响术后恢复甚至影响一些外科手术开展增加小儿和家长焦虑增加小儿和家长焦虑影响医生形象影响医生形象小儿术后镇痛专家共识专家讲座第3页小儿术后镇痛现实状况小儿术后镇痛现实状况家长强烈要求疼痛治疗（近期德国一项对家长强烈要求疼痛治疗（近期德国一项对300个患儿家长进行调查显示，在对个患儿家长进行调查显示，在对“住院期间期住院期间期望排序调查望排序调查”中，中，“治疗疼痛治疗疼痛”仅次于仅次于“得到得到正确诊疗正确诊疗”位列第二，这是期望值与满意度差位列第二，这是期望值与满意度差异最大一项）异最大一项）发达国家医护人员已普遍重视发达国家医护人员已普遍重视国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺点识和技术缺点外科医生不够重视，护士没有很好参加外科医生不够重视，护士没有很好参加小儿术后镇痛专家共识专家讲座第4页 疼痛评定疼痛评定l自我评定自我评定 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表l面部表情评定面部表情评定：Wong-Baker面部表情量表行为学评定行为学评定CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评定量表）适合用于1-12岁出院病人小儿术后镇痛专家共识专家讲座第5页 疼痛自我评定无痛无痛剧痛剧痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛小儿术后镇痛专家共识专家讲座第6页WONG-BAKER面部表情量表面部表情量表和改良面部表情量表和改良面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛显著疼痛显著 疼痛严重疼痛严重 猛烈痛猛烈痛 0 2 4 6 8 10小儿术后镇痛专家共识专家讲座第7页012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调调高高不易被抚慰Requires O2 saturation（维维持持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧氧浓浓度度30%Increased vital signs（循循环环体征）体征）HR 和和 BP 或或=术术前水平前水平HR and BP较术较术前水平升高前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困睡眠困难难）无无经经常清醒常清醒一直清醒行为学评分法：行为学评分法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness）小儿术后镇痛专家共识专家讲座第8页FLACC（FACE,LEGS,ACTIVITY,CRY,CONSOLABILITY）012Face(脸)微笑或无特殊表情偶然出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或连续出现下颚颤动或紧咬下唇Leg（腿）放松或保持日常姿势不安，担心，维持于不舒适姿势踢腿或腿部拖动Activity（活动度）平静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，担心身体痉挛，成弓形，僵硬Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶然诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可抚慰性）满足，放松偶然抚摩拥抱和言语抚慰后能够被抚慰难于被抚慰小儿术后镇痛专家共识专家讲座第9页 家长疼痛评定家长疼痛评定PPPM 量表量表孩子行为是是(1分分)否否(0分分)比通常更喜欢埋怨？比通常更爱哭泣？玩耍少于平时？不喜欢做他/她平时做事？比平时表现更焦虑？比平时平静？比平时显得没有精神？是否拒绝进食？吃比平时少？是否捂着疼痛部位？是否害怕触碰疼痛部位？比通常更喜欢呻吟？更喜欢靠近你？是否服用平时拒绝药品？脸部比平时看上去更红？总分小儿术后镇痛专家共识专家讲座第10页小儿疼痛评定注意小儿疼痛评定注意选择恰当评定工具选择恰当评定工具各种评定方法联合使用有利于提升疼痛评定准确性各种评定方法联合使用有利于提升疼痛评定准确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理相关人员进必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理相关人员进行交流行交流 按时规律地进行疼痛评定和统计才能确保疼痛治疗按时规律地进行疼痛评定和统计才能确保疼痛治疗有效性和安全性，任何干预治疗后要评定其效果和有效性和安全性，任何干预治疗后要评定其效果和不良反应不良反应 8岁以上儿童，能够使用成人疼痛评定量表3-7岁儿童能够使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿能够使用CRIES不能良好沟通小儿均可使用行为学评定方法如FLACC小儿术后镇痛专家共识专家讲座第11页惯用镇痛药品及其使用方法惯用镇痛药品及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚小儿术后镇痛专家共识专家讲座第12页小儿术后镇痛惯用局部麻醉药品布比卡因：起效慢，作用时间较长酰胺类局麻药。小儿通常使用药品浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不一样，能够产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞发生和连续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。小儿术后镇痛专家共识专家讲座第13页布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量单次注射最大单次注射最大剂量剂量连续术后输注（区域阻滞）最大剂量婴儿婴儿2 mg/kg0.2 mg/kg/h 儿童儿童2.5 mg/kg-1 0.4 mg/kg/h 小儿术后镇痛专家共识专家讲座第14页术后镇痛局部麻醉药品使用方法-手术切口局部浸润麻醉小儿术后镇痛专家共识专家讲座第15页术后镇痛局部麻醉药品使用方法-单次或者连续外周神经阻滞麻醉小儿术后镇痛专家共识专家讲座第16页术后镇痛局部麻醉药品使用方法-连续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2 g/ml吗啡10 g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间2030min小儿术后镇痛专家共识专家讲座第17页阿片类药品在小儿术后镇痛应用阿片类药品在小儿术后镇痛应用吗啡吗啡n与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差;肝脏摄取率高肝脏摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸吗啡糖酸吗啡(M6G)nM6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用有强镇痛作用和呼吸抑制作用n起效慢：起效慢：20-30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 h小儿术后镇痛专家共识专家讲座第18页吗啡使用剂量推荐吗啡使用剂量推荐n口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4hn静脉和皮下起始静脉和皮下起始剂量（按照反量（按照反应滴定）滴定）新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始n静脉和皮下静脉和皮下连续输注：注：10-25 g/kg/hn病人自控病人自控镇痛（痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：5-10min背景剂量：0-4g/kg/hn护士控制士控制镇痛（痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：20-30min背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)小儿术后镇痛专家共识专家讲座第19页 芬太尼芬太尼作用效能为吗啡作用效能为吗啡80-100倍倍脂溶性高脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效起效快，静脉注射后很快起效(6.8 min)外周室容积大：去除期间，药品可能从外外周室容积大：去除期间，药品可能从外周室再进入中央室周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功效影作用时间受使用剂量，肝血流和肝功效影响响调整药品使用剂量能够到达不一样使用目调整药品使用剂量能够到达不一样使用目标标小儿术后镇痛专家共识专家讲座第21页芬太尼使用剂量推荐芬太尼使用剂量推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0g/kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量n连续静脉输注：连续静脉输注：0.3-0.8 g/kg/hnPCA:负荷剂量：0.5-1.0 g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h小儿术后镇痛专家共识专家讲座第22页 舒芬太尼舒芬太尼作用效能是芬太尼作用效能是芬太尼8 10倍倍比芬太尼脂溶性更高比芬太尼脂溶性更高 很轻易穿过很轻易穿过 BBB:起效快速起效快速 (PACU 镇痛特佳镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，去除受肝血流影响很大去除受肝血流影响很大N-去碱基化和去碱基化和O-去甲基化去甲基化(代谢产物有代谢产物有 10%活性活性)术后镇痛成功应用术后镇痛成功应用小儿术后镇痛专家共识专家讲座第23页舒芬太尼使用剂量推荐舒芬太尼使用剂量推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定。n连续静脉输注：连续静脉输注：0.02-0.05 g/kg/hnPCA:负荷剂量:0.05-0.1 g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2 g/kg/h。配置时，以按1.5-2 g/kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。小儿术后镇痛专家共识专家讲座第24页 曲马多曲马多口服给药血浆浓度高峰时间（口服给药血浆浓度高峰时间（TmaxTmax）为）为1.6-2h1.6-2h静脉给药静脉给药1min1min起效，起效，5min5min到达最大作用到达最大作用血浆蛋白结合率低，为血浆蛋白结合率低，为20%20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、NSAIDsNSAIDs可协同使用可协同使用曲马多可经过胎盘，其在脐静脉血中浓度是母体静脉血曲马多可经过胎盘，其在脐静脉血中浓度是母体静脉血中浓度中浓度80%80%。仅有。仅有0.1%0.1%剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生显著作用幼儿产生显著作用曲马多经过肾脏（曲马多经过肾脏（15%15%）和肝脏（）和肝脏（85%85%）代谢）代谢严重肾功效衰竭（肌酐去除率严重肾功效衰竭（肌酐去除率10ml/min6月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5-31261岁小儿术后镇痛专家共识专家讲座第29页 NSAIDS使用注意使用注意nNSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接收抗凝治疗儿童。手术范围广泛大型外科手术后最好疾病和接收抗凝治疗儿童。手术范围广泛大型外科手术后最好不用这类药品。不用这类药品。nNSAIDS抑制前列腺素介导肾功效，尤其是在有肾脏疾病和脱抑制前列腺素介导肾功效，尤其是在有肾脏疾病和脱水病人。所以，水病人。所以，NSAIDS不能与有肾脏毒性药品适用。不能与有肾脏毒性药品适用。nNSAIDS能够使胃激惹和引发胃出血。高风险患儿，联用质子能够使胃激惹和引发胃出血。高风险患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂能够降低风险。受体拮抗剂能够降低风险。n因为因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史儿童，必须问询以前是否安全地使用过史儿童，必须问询以前是否安全地使用过NSAIDS药品，重症药品，重症哮喘患儿禁用哮喘患儿禁用NSAIDS。n动物试验证实大剂量动物试验证实大剂量NSAIDS类药品可影响骨发育，所以不提类药品可影响骨发育，所以不提议小儿长时间大剂量使用这类药品。议小儿长时间大剂量使用这类药品。n对于新生儿，对于新生儿，NSAIDS药品可能影响脑和肺血流调整，故不推药品可能影响脑和肺血流调整，故不推荐使用荐使用 小儿术后镇痛专家共识专家讲座第30页 对乙酰氨基酚n解热镇痛药解热镇痛药n抑制中枢抑制中枢COX-3，进而抑制，进而抑制COX-2n调整抑制下行调整抑制下行5-HT能通路能通路n抑制中枢抑制中枢NO合成作用合成作用n 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血，不与高血 浆蛋白结合率药品发生代谢相关副作用浆蛋白结合率药品发生代谢相关副作用小儿术后镇痛专家共识专家讲座第31页 对乙酰氨基酚应用n因为其毒副作用小，能够定时规律用药，几乎能够用于各类术后疼痛基础用药。n轻度疼痛能够单独使用乙酰氨基酚镇痛。n中度疼痛能够与NSAIDS或可待因等弱阿片药品联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但到达一定剂量后产生封顶效应。n本药品在肝脏代谢，新生儿能够安全使用。n口服后在30-60分钟后药品浓度到达峰值，n直肠给药后需经过1-2.5小时才能到达最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内迟缓输入。小儿术后镇痛专家共识专家讲座第32页对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 体重（体重（kg）单次剂量单次剂量间隔间隔最大日用剂最大日用剂量量5015mg/kg15mg/kg4-6 h4-6 h60 mg/kg60 mg/kg小儿术后镇痛专家共识专家讲座第33页小儿不一样类型手术术后镇痛标小儿不一样类型手术术后镇痛标准准 小儿术后镇痛专家共识专家讲座第34页手术类别手术类别手术类型手术类型术后镇痛方法术后镇痛方法耳鼻喉科耳鼻喉科手术手术鼓膜切开术术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚乳突和中耳手术耳大神经阻滞，对乙酰氨基酚和NSAIDS类药品眼科手术眼科手术斜视手术术中局麻药品阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）能够降低术后恶心呕吐发生并提供有效镇痛玻璃体视网膜手术NSAIDS类药品和球周阻滞与阿片药品相比能够提供相同镇痛效果并降低恶心呕吐发生口腔手术口腔手术拔牙术NSAIDS类药品能够对拔牙术提供良好术后镇痛普外科小普外科小手术手术开腹疝修补术局麻药品伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞包皮环切术骶管阻滞和阴茎背神经阻滞小儿术后镇痛专家共识专家讲座第35页泌尿外泌尿外科小手科小手术术尿道下裂手术在骶管阻滞镇痛基础上结合对乙酰氨基酚规律给药等多模式镇痛睾丸固定术骶管阻滞镇痛效果理想并能够降低术后阿片类止痛药品使用普外科普外科大手术大手术腹部外科手术多模式镇痛:静脉给予阿片类药品和使用硬膜外镇痛,NSAIDS类药品也经常使用开腹阑尾切除术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药品是术后早期镇痛良好方法，PCA技术联合使用NSAIDS类药品腹腔镜手术多模式镇痛：腔镜穿刺通道局麻药品浸润，阿片类，NSAIDS类药品和对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛四肢手四肢手术术下肢手术多模式镇痛：术前口服对乙酰氨基酚；术中术后区域阻滞,能够经过留置导管进行连续外周神经及硬膜外阻滞上肢手术术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好镇痛小儿术后镇痛专家共识专家讲座第36页脊柱手术脊柱手术脊柱外科矫形手术术后3-5天内有必要使用中枢镇痛药品静脉镇痛，硬膜外镇痛技术需要确定神经系统功效正常后才能使用胸心外科胸心外科手术手术心脏外科手术术中和术后静脉使用阿片类药品镇痛，最惯用是吗啡和芬太尼，能够联合规律使用对乙酰氨基酚胸廓切开术多模式疼痛：区域阻滞技术，使用对乙酰氨基酚和NSIADS药品和中枢性镇痛药品神经外科神经外科手术手术神经外科手术多模式镇痛：伤口局麻药品浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药品（普通二十四小时后才能使用），必要时能够口服阿片类药品（监护下使用）。小儿术后镇痛专家共识专家讲座第37页小儿术后镇痛组织实施小儿术后镇痛组织实施麻醉医生、小儿外科医生观念转变麻醉医生、小儿外科医生观念转变医生、护士培训，家长教育医生、护士培训，家长教育急性疼痛服务小组建立急性疼痛服务小组建立术后镇痛安全应急方案建立与实施术后镇痛安全应急方案建立与实施小儿术后镇痛专家共识专家讲座第38页华西医院急性疼痛服务急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务疼痛病房值班医生负责夜间服务小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参加不够大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中神经阻滞、骶管阻滞。手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促。小儿术后镇痛专家共识专家讲座第39页华西医院小儿1岁以上PCIA 配方：100ml泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h,bolus剂量0.5ml,锁定时间15min100ml含：舒芬 BW（kg)X1.5-2ug格拉斯琼 BW（kg)X2X0.05mg200ml含：舒芬 BW（kg)X3-4ug格拉斯琼 BW（kg)X4X0.05mg小儿术后镇痛专家共识专家讲座第41页 结语结语小儿术后镇痛以前我们不知道怎样做小儿术后镇痛以前我们不知道怎样做当前取决于我们是否愿意去做当前取决于我们是否愿意去做短时间全方面开展有困难，可选择性先开展一短时间全方面开展有困难，可选择性先开展一些手术些手术多模式镇痛有利于提升安全性和有效性多模式镇痛有利于提升安全性和有效性小儿术后镇痛专家共识专家讲座第42页小儿术后镇痛专家共识专家讲座第43页