重症营养常规与指南解读.pptx

重症营养常规与重症营养常规与2016SCCM/ASPEN营养指营养指南解读南解读重症医学科重症医学科 苏龙翔苏龙翔营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）评估015采用ASPEN评分法（NRS-2002）营养不良状况养不良状况评估估 （分（分值越高越高营养不良状况越养不良状况越严重）重）0分营养状况正常1分轻度 3个月内体重下降5%或前一周饮食为正常的需求的50%-70%2分中度 2个月内体重下降5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60%3分重度1个月内内体重下降5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25%疾病严重程度（营养需求增加程度）疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养需求正常1营养需求轻度增加 不需卧床2营养需求重度增加 需卧床3营养需求重度增加 如机械通气年龄评分：年龄大于等于70岁加1分营养不良状况评分营养不良状况评分+营养需求增加程度评分营养需求增加程度评分之和加年龄分之和加年龄分=总分总分ESPEN评分总分大于3分患者处于营养风险中需进行营养支持ESPEN评分总分小于3分每周进行营养的再评估营养支持的原则015重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养营养支持途径015肠外营养支持（PN）肠内营养营养支持（EN）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 危重病人能量补充原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。肠内营养支持（EN）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养的禁忌症 当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管（最常用）鼻空肠（最合适）经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）其他肠内营养的制剂选择 配 方主要营养物组成主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人华瑞系列华瑞系列流程 病人能病人能经口口进食食吗?胃胃肠是否有功能？是否有功能？肠外外营养养无无是是否否否否是是有有否否经口口进食食(能能摄入入80以上的以上的营养养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方消化配方肠道功能道功能问题？（腹泻便秘）？（腹泻便秘）膳食膳食纤维配方配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的需要限制水的摄入？入？高高热卡配方卡配方标准配方准配方是是是是是是否否否否常见并发症及处理在EN 支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30m l/h 开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞肠外营养支持（PN）指征：胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 相对禁忌：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制肠外营养途径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（或PICC）；营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；肠外营养支持（PN）的时机 如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7天后采用肠外营养。若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养当患者备上消手术，无法肠内营养时营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养仅对估计疗程7天患者采用肠外营养补充该给多少？评估营养需要：间接能量测定仪HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根据体重：BMI30kg/m2使用调整体重调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW理想体重（IBW）男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（Adjusted body weight,ABW)=IBW+0.4(实际体重IBW)(kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利肠外补充的主要营养素 碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）原则葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；异丙酚：1kal/ml；蛋白质（4kcal/g）供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50；维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。肠外营养相关并发症代谢性并发症技术性并发症感染性并发症TPN配制确定目标能量计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪确定蛋白质供给添加维生素等微量元素注意调整液体量和渗透压Tips：Dextrose5g=1mOsmAA10g=1mOsm20%fatemulsion1.3-1.5g=1mOsmElectrolytes1mEq(毫克/当量)=1mOsm营养支持监测营养支持监测A 营养评估营养评估Question:Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscoreNRS-2002,NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分评分）。高营养风险患者高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸合并症、胃肠道功能以及误吸风险风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。NRS-2002Risk3；Highrisk5NUTRIC评分评分WithoutIL-65；IL-66A 营养评估营养评估Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.QualityofEvidence:VeryLow。如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。证据质量：非常低A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation(2530kcal/kg/day)beusedtodetermineenergyrequirements.(seesectionQforobesityrecommendations.)根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）A 营养评估营养评估Question:Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？量？A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。Thedecisiontoaddproteinmodulesshouldbebasedonanongoingassessmentofadequacyofproteinintake.Weight-basedequations(e.g.,1.22.0g/kg/day)maybeusedtomonitoradequacyofproteinprovisionbycomparingtheamountofproteindeliveredtothatprescribed,especiallywhennitrogenbalancestudiesarenotavailabletoassessneeds(seesectionC4).B 开始肠内营养开始肠内营养Question:WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期相比，早期EN有何有何益处？益处？B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin2448hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.QualityofEvidence:VeryLow对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在2448小时内通过早期EN开始营养支持治疗。证据质量：非常低B 开始肠内营养开始肠内营养Question:IsthereadifferenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?问题：成年危重病患者使用问题：成年危重病患者使用EN或或PN对预后的影响有何不同？对预后的影响有何不同？B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.QualityofEvidence:LowtoVeryLow对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。证据质量：低至非常低B 开始肠内营养开始肠内营养Question:Istheclinicalevidenceofcontractility(bowelsounds,flatus)requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?问题：在成年危重病患者开始问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfactorsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。B 开始肠内营养开始肠内营养Question:WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?HowdoesthelevelofinfusionofENaffectpatientoutcomes?问题：危重病患者胃肠道输注问题：危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？的最佳速度是多少？EN输注速度如何影响患输注速度如何影响患者预后？者预后？B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration(seesectionD4)orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.QualityofEvidence:ModeratetoHigh对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。证据质量：中至高B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。B 开始肠内营养开始肠内营养Question:IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？是否安全？B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopressorsupport.根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些患者住问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？的第一周内无需营养支持治疗？C1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity(forexample,NRS-20023orNUTRICscore5)whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-20023或NUTRIC评分5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)/acutelunginjury(ALI)andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.QualityofEvidence:High对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。证据质量：高trophicEN(definedas1020kcal/hrorupto500kcal/day)foroneweekC 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?问题：哪些问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？患者应多长时间达到目标量？C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk(forexample,NRS-20025orNUTRICscore5,withoutinterleukin-6)orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover2448hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin4872hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：NRS-20023或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分5）或严重营养不良患者（NRS-20025），应在2448小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于4872小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question:Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4.Wesuggestthatsufficient(high-dose)proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsareexpectedtobeintherangeof1.22.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients(seesectionsMandP).QualityofEvidence:VeryLow我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.22.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。证据质量：非常低D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question:HowshouldtoleranceofENbemonitoredintheadultcriticallyillpopulation?问题：如何监测成年危重病患者问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？耐受性？D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos(NPO)forthepatientsurroundingthetimeofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question:ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpatientsonEN?问题：问题：GRV是否应当作为接受是否应当作为接受EN的的ICU患者监测误吸的指标？患者监测误吸的指标？D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs500mlintheabsenceofothersignsofintolerance(seesectionD1)shouldbeavoided.QualityofEvidence:Low我们建议，对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV60%ofenergyandproteinrequirementsbytheenteralroutealone.InitiatingsupplementalPNpriortothis710-dayperiodincriticallyillpatientsonsomeendoesnotimproveoutcomesandmaybedetrimentaltothepatient.QualityofEvidence:Moderate无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。证据质量：中H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:IntheappropriatecandidateforPN(highriskorseverelymalnourished),shouldthedosebeadjustedoverthefirstweekofhospitalizationintheICU?问题：对于具有问题：对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应第一周应如何调整营养供给量？如何调整营养供给量？H2.WesuggestthathypocaloricPNdosing(20kcal/kg/dayor80%ofestimatedenergyneeds)withadequateprotein(1.2gprotein/kg/day)beconsideredinappropriatepatients(highriskorseverelymalnourished)requiringPN,initiallyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.QualityofEvidence:Low对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（1.2g/kg/day）。证据质量：低H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:Shouldsoy-basedIVfatemulsions(IVFE)beprovidedinthefirstweekofICUstay?IsthereanadvantagetousingalternativeIVFE(i.e.,medium-chaintriglyceridesMCT,oliveoilOO,FO,mixtureofoils)overtraditionalsoybeanoil(SO)-basedlipidemulsionsincriticallyilladultpatients?问题：成年危重症患者在收住问题：成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂剂(IVFE)？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯MCT，橄榄油橄榄油OO，鱼油鱼油FO，混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？H3a.WesuggestwithholdingorlimitingSO-basedIVFEduringthefirstweekfollowinginitiationofPNinthecriticallyillpatienttoamaximumof100g/week(oftendividedinto2doses/week)ifthereisconcernforessentialfattyaciddeficiency.QualityofEvidence:VeryLow危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。证据质量：非常低H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 H3b.AlternativeIVFEmayprovideoutcomebenefitoversoy-basedIVFE;however,wecannotmakearecommendationatthistimeduetolackofavailabilityoftheseproductsintheU.S.WhenthesealternativeIVFEs(SMOF,MCT,OOandFO)becomeavailableintheUnitedStates,basedonexpertopinion,wesuggestthattheirusebeconsideredinthecriticallyillpatientwhoisanappropriatecandidateforPN.新一代的IVFE比大豆油基础的IVFE对预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂（SMOF,MCT,OO,FO）在美国上市，建议在有PN适应症的重症患者使用。H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:IsthereanadvantagetousingstandardizedcommerciallyavailablePN(premixedPN)versuscompoundedPNadmixtures?问题：标准商品化的问题：标准商品化的PN（预混合的预混合的PN制剂）比配置的制剂）比配置的PN混合液更有优势吗？混合液更有优势吗？H4.Basedonexpertconsensus,useofstandardizedcommerciallyavailablePNversuscompoundedPNadmixturesintheICUpatienthasnoadvantageintermsofclinicaloutcomes.根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question:WhatisthedesiredtargetbloodglucoserangeinadultICUpatients?问题：成年问题：成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少？患者预期的血糖控制目标是多少？H5.Werecommendatargetbloodglucoserangeof140or150180mg/dlforthegeneralICUpopulation;rangesforspecificpatientpopulations(post-cardiovascularsurgery,headtrauma)maydifferandarebeyondthescopeofthisguideline.QualityofEvidence:Moderat