侵袭性肺曲霉菌病专家讲座.pptx

曲霉菌概论曲霉菌概论 曲曲霉霉菌菌广广泛泛存存在在于于空空气气，对对人人致致病病为为28种种，主主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。侵侵入入路路径径:(1)吸吸入入空空气气孢孢子子(2)皮皮肤肤粘粘膜膜损损伤伤肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。三种形式之间可相互转化。三种形式之间可相互转化。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第1页侵袭性侵袭性肺曲霉菌病肺曲霉菌病 定义：肺组织存在定义：肺组织存在曲霉菌。曲霉菌。病程：病程：分急性和慢性。分急性和慢性。国国外外文文件件界界定定病病程程在在1 1个个月月之之内内，为为急急性性肺肺 部部曲曲霉霉菌菌病病；病病程程超超出出1 1个个月月时时为为慢慢性性肺肺部部曲曲霉菌病。霉菌病。急性大量吸入为急性肺曲霉菌病；急性大量吸入为急性肺曲霉菌病；少许屡次吸入为慢性肺曲霉菌病。少许屡次吸入为慢性肺曲霉菌病。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第2页侵袭性侵袭性肺曲霉菌病发病机制肺曲霉菌病发病机制 曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬,孢子由巨噬细胞吞噬。孢子由巨噬细胞吞噬。菌丝和孢子以及毒素诱发机体：菌丝和孢子以及毒素诱发机体：炎症炎症脓肿、脓肿、坏死坏死急性阶段急性阶段肉芽肿形成：肉芽肿形成：慢性阶段慢性阶段这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学表现。这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学表现。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第3页免疫功效状态和基础疾病免疫功效状态和基础疾病急急性性和和慢慢性性肺肺部部曲曲霉霉菌菌病病发发生生与与机机体体免免疫疫状状态态和和基基础础疾疾病病相相关关。免免疫疫功功效效受受损损越越严严重重，越易发生急性肺部曲霉菌病。越易发生急性肺部曲霉菌病。国国外外文文件件报报道道一一些些急急性性和和慢慢性性肺肺部部曲曲霉霉菌菌病病患患者者，尤尤其其是是慢慢性性患患者者，他他们们体体液液和和细细胞胞免免疫疫功功效效正正常常、中中性性粒粒细细胞胞数数量量正正常常、病病前前无无基基础疾病史者，其中包含础疾病史者，其中包含2例儿童。例儿童。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第4页我我们们收收治治12例例侵侵袭袭性性肺肺部部曲曲霉霉菌菌病病患患儿儿，有有2例例急急性性者者、4例例慢慢性性者者病病前前无无基基础疾病史者、体液和细胞免疫功效正常。础疾病史者、体液和细胞免疫功效正常。2例患白血病、例患白血病、1例患慢性肉芽肿病、例患慢性肉芽肿病、1例中性粒细胞减低，例中性粒细胞减低，3月后诊疗为恶性月后诊疗为恶性淋巴瘤、淋巴瘤、2例患肺结核，已愈。例患肺结核，已愈。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第5页临床表现临床表现 主要表现为发烧、咳嗽，咯血主要表现为发烧、咳嗽，咯血,病变病变广泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可广泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可出现湿性罗音。出现湿性罗音。急性者症状呈连续性，慢性者症状急性者症状呈连续性，慢性者症状可连续，也可间断。可连续，也可间断。临床表现与其它原因肺炎、肺脓肿、肺临床表现与其它原因肺炎、肺脓肿、肺结核相同。结核相同。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第6页临床表现临床表现 12例均表现为发烧、咳嗽，5例病变严重出现呼吸困难，其中1例发生呼吸衰竭.2例咯血,慢性者出现胸壁脓肿。7例慢性肺部曲霉菌病患儿早期咳嗽不著，中毒症状相对较轻，病情进展迟缓，病程为2月7月。5例病变广泛或严重者肺部可出现湿性罗音。5例有肝脾肿大。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第7页影像学表现（影像学表现（1）急性肺部曲霉菌病急性肺部曲霉菌病（依据（依据12例病例总结）例病例总结）为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。另另外外，也也可可出出现现多多发发空空洞洞，空空洞洞内内可可见见高高密密度度阴影（似曲霉菌球）。阴影（似曲霉菌球）。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第8页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第9页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第10页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第11页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第12页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第13页影像学表现（影像学表现（2）慢性肺部曲霉菌病：慢性肺部曲霉菌病：（依据（依据12例病例总结）例病例总结）早期表现：早期表现：多发或单发小炎性结节。多发或单发小炎性结节。共同表现：共同表现：大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有“晕轮征晕轮征”。进展时：双肺实变进展时：双肺实变,甚至多叶实变。甚至多叶实变。空空洞洞内内可可见见高高密密度度阴阴影影（似似曲曲霉霉菌菌球球），偶偶然然在在高高密密度度阴阴影影内内还还可可见见到到许许多多类类似似钙钙化化阴阴影影，此此征征仅仅见见于于曲曲霉菌感染。霉菌感染。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第14页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第15页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第16页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第17页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第18页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第19页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第20页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第21页试验室试验室检验检验12例例病病人人外外周周血血白白细细胞胞和和中中性性粒粒细细胞胞增增高高，血沉和血沉和CRP升高。升高。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第22页病理表现病理表现（依据（依据6例例病理资料）病理资料）急急性性肺肺曲曲霉霉菌菌病病：肺肺组组织织坏坏死死、炎炎细细胞胞浸浸润润、血血管管受受累，肺组织和血管有菌丝存在。累，肺组织和血管有菌丝存在。慢慢性性肺肺曲曲霉霉菌菌病病：肺肺组组织织坏坏死死、炎炎细细胞胞浸浸润润、肉肉芽芽肿肿，与结核病和其它肉芽肿性疾病相同。与结核病和其它肉芽肿性疾病相同。*慢慢性性肺肺曲曲霉霉菌菌病病特特点点为为肺肺组组织织损损伤伤显显著著，但但曲曲霉霉菌菌成成份份仅仅少少许许，或或菌菌丝丝发发生生变变型型，故故称称半半侵侵袭袭性性肺肺曲曲霉菌病，轻易漏诊。我们有霉菌病，轻易漏诊。我们有1例肺病理漏诊。例肺病理漏诊。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第23页病原学检验病原学检验镜检镜检：直直接接镜镜检检：（痰痰液液等等标标本本加加几几滴滴10%氢氢氧氧化化钾钾处处理理后后）见见到到特特征征性性曲曲霉霉菌菌菌菌丝丝。我我们们病病人人3例例直直接接镜镜检检见见到到菌菌丝丝。有有研研究究显显示示痰痰液液直直接接镜镜检检阳性多代表非污染曲霉菌而有诊疗意义。阳性多代表非污染曲霉菌而有诊疗意义。染染色色镜镜检检：痰痰液液等等标标本本，PAS染染色色后后曲曲霉霉菌菌菌菌丝丝更清楚。更清楚。肺组织肺组织HE或或PAS染色可发觉菌丝。染色可发觉菌丝。培养：培养：正正常常人人上上呼呼吸吸道道可可有有曲曲霉霉菌菌一一过过性性定定植植，一一次次痰痰液液培培养养阳阳性性不不能能诊诊疗疗，各各种种路路径径或或屡屡次次分分离出同一菌种，才有诊疗意义。离出同一菌种，才有诊疗意义。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第24页诊诊断断我们当前初步制订诊疗标准以下我们当前初步制订诊疗标准以下:1.确诊确诊(1)肺组织中发觉曲霉菌成份，组织培养有曲霉菌生长；肺组织中发觉曲霉菌成份，组织培养有曲霉菌生长；(2)2次次以以上上痰痰液液培培养养发发觉觉曲曲霉霉菌菌生生长长或或痰痰液液、BALF或或其其它部位标本同时培养都有曲霉菌生长。它部位标本同时培养都有曲霉菌生长。任何一项即可确诊任何一项即可确诊.2.临床诊疗临床诊疗若若病病人人存存在在肺肺曲曲霉霉菌菌感感染染危危险险原原因因，临临床床和和影影像像表表现现经经典，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊疗。典，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊疗。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第25页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第26页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第27页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第28页侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第29页诊疗过程中关键点诊疗过程中关键点（1）考考虑虑到到本本病病诊诊疗疗：在在不不论论免免疫疫功功效效异异常常或或正正常常者者临临床床和和影影像像学学出出现现肺肺炎炎,用用其其它它肺肺炎炎或或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病可能。结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病可能。（2）寻寻找找确确诊诊依依据据。重重复复抽抽吸吸痰痰液液做做真真菌菌培培养养和和直直接接镜镜检检。因因为为取取材材等等原原因因,并并不不是是每每次次培培养养都都阳阳性性。必必要要时时活活检检病病理理检检验验,因因肺肺组组织织曲曲霉菌菌丝或孢子有时极难发觉，需仔细寻找。霉菌菌丝或孢子有时极难发觉，需仔细寻找。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第30页预预后后 急性恶化为播散性曲霉菌病。急性恶化为播散性曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病进展迟缓，最终涉及到慢性肺曲霉菌病进展迟缓，最终涉及到整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转化为急性曲霉菌肺炎，引发播散性曲霉化为急性曲霉菌肺炎，引发播散性曲霉菌病。菌病。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第31页 2例急性者恶化为播散性曲霉菌病。例急性者恶化为播散性曲霉菌病。7例慢性肺曲霉菌病中，例慢性肺曲霉菌病中，2例涉及胸壁，例涉及胸壁，6例最终均涉及到整个肺，例最终均涉及到整个肺，2例最终转化为例最终转化为急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌病（肝脾和心）。病（肝脾和心）。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第32页肺曲霉菌病治疗（肺曲霉菌病治疗（1）二二性性霉霉素素B：当当前前治治疗疗肺肺曲曲霉霉菌菌病病首首选选药药品品，既既可可静静脉脉应应用用，也也可可同同时时雾雾化化给给药药。疗疗程还未统一。程还未统一。伊伊曲曲康康唑唑：有有口口服服和和静静脉脉制制剂剂。剂剂量量：510mg/kg.d。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第33页肺曲霉菌病治疗（肺曲霉菌病治疗（2）氟康唑：绝大多数文件认为对曲霉菌无效。氟康唑：绝大多数文件认为对曲霉菌无效。二二性性霉霉素素B脂脂质质体体：作作用用同同二二性性霉霉素素B，但但副副作作用用小，当前尚无儿科应用资料。小，当前尚无儿科应用资料。外外科科治治疗疗：药药品品治治疗疗后后仍仍迁迁延延不不愈愈、合合并并大大咯咯血血、病病变变局局限限能能耐耐受受手手术术时时可可考考虑虑外外科科手手术术切切除除病病变。变。侵袭性肺曲霉菌病专家讲座第34页