侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座.pptx

概述侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引发组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，含有恶性肿瘤行为，但恶性程度普通不高，多数仅造成局部侵犯。绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一个继发于正常或异常妊娠之后滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年纪，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第1页病理侵蚀性葡萄胎大致检验可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也能够没有原发病灶。镜下可见侵入基层水泡状组织形态和葡萄胎相同，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第2页绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和本身血管。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第3页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第4页临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有连续阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第5页(3)卵巢黄素化囊肿：因为滋养细胞肿瘤分泌HCG连续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：普通无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引发急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引发腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第6页2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊疗。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引发不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第7页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第8页(4)脑转移：预后凶险，为主要致死原因。脑转移形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最终进入脑疝期，压迫生命中枢死亡。(5)其它转移：包含脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第9页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第10页诊疗1.临床诊疗 对于葡萄胎排空后一年以上发病者普通临床诊疗为绒癌，六个月内多诊疗为侵蚀性葡萄胎。临床诊疗滋养细胞肿瘤惯用辅助检验方法有：血-HCG测定B型超声检验：彩色多普勒超声主要显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。X线胸片：诊疗肺转移有价值。CT和磁共振检验：磁共振主要诊疗脑和盆腔病灶。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第11页侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第12页2.组织学诊疗：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化绒毛阴影，则诊疗为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊疗为绒癌。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第13页判别诊疗 葡萄胎 侵蚀性 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位 胎盘 葡萄胎 养细胞肿瘤 反应 残留先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产 足月产潜伏期 无 多在6个月内 常超出12个月 多在1年内 无 无绒毛 有 有 无 无 无 有，退化滋养细 轻重 轻重 重，成团 中间型滋 散在，不增生 无胞增生 养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层 组织坏死 无 有 有 无 无 无转移 无 有 有 少 无 无肝、脑 无 少 较易 少 无 无转移HCG +或 +或侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第14页临床分期和预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，年)期 病变局限于子宫期 病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变期 全部其它转移侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第15页改良FIGO预后评分系统(FIGO,年)评分 0 1 2 4 年纪 40 40 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 距前次妊娠时间 4 4 7 7 13 13治疗前血 HCG 最大肿瘤直径(cm)35 5 转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑转移病灶数目 14 58 先前失败化疗 单药 两种或两种以 上联合化疗 侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第16页治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制订治疗方案前，必须作出正确FIGO分期和对造血功效，肝肾功效及全身情况预计，以到达分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放 线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选取单药治疗，II-III期选取联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第17页（1）单一药品化疗药品 剂量，给药路径，疗程 疗程间隔MTX 0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日 2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周5-FU 28-30mg/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日 2周VP-16 200mg/(m2.d)口服，连续5日 2周MTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日 2周CF 0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日 （二十四小时后用)侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第18页(2)联合化疗方案 剂量，给药路径，疗程日数 疗程间隔5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日 3周 KSM 6ug/(kg.d),静脉滴注8日ACM Act-D 400ug静脉滴注 第1,4,7,10,13日 4周 CTX 400mg静脉滴注 第2,5,8,11,14日 MTX 20mg静脉滴注 第3,6,9,12,15日 侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第19页EMA-CO方案第一部分 EMA第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 MTX 100mg/m2 静脉注射 MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时第2日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射 （从静脉注射MTX开始算起二十四小时给，每12小 时1次，共2次）第3日 四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次第4日至7日 休息（无化疗）第二部分 CO第8日 VCR 1.0mg/m2,静脉注射 MTX 600mg/m2,静脉滴注侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第20页(3)疗效评判在每一疗程结束后，每七天测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降最少一个对数成为有效。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第21页（4）毒副反应防治主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功效损害，肾功效损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功效等检验了解骨髓及肝肾功效，用药期间严密观察，注意防治。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第22页（5）停药指征普通认为化疗应连续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每七天测定一次，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第23页2.手术（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗基础上给予手术。普通为全子宫切除，生育年纪妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移首次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。（2）肺切除术：屡次化疗未能吸收孤立耐药病灶侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第24页3.放射治疗：当前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶治疗。4.耐药复发病例治疗：可选择二线化疗药品有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。化疗方案主要有PVB（顺铂，长春新碱，博来霉素），BEP（博来霉素，依靠泊苷，顺铂）VIP（依靠泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂）等。手术和放疗是有效辅助治疗伎俩。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第25页随访治疗结束后应严密随访，第一年应每个月随访1次，一年后每3个月一次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌专家讲座第26页