三甲医院麻醉科医疗质量评价标准(中华医学会参考).doc

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中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案

为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。现叙述如下：
一、组织结构与功能
结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。麻醉科组织结构及其要求如下：
（一）建科
指 标
要 求
1．成立麻醉科
（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；

（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；

（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作
（二）临床麻醉
指 标
要 求
1.手术室内和手术室外麻醉
能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度
2.麻醉前检查、评估与准备
（1）麻醉前检查、评估与准备；
（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广
3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理
（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；
（2）RR床位与手术台比例 一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；
（3）有RR建设管理规范，并能认真执行
4.麻醉医师分级管理制
对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同
的麻醉与监控任务
（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）
指 标
要 求
1.围术期重症监测
治疗
（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；
（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；
（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；
（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目
2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设
（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；
（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；
（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；
（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；
（5）有AICU建设管理规范并认真执行
（四）疼痛诊疗
指 标
要 求
1.急性疼痛诊疗
（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；
（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；
（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南
2.慢性疼痛诊疗工作
（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；
（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；
（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等
二、人员配备
提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。为适应不断发展的医疗形势，满足手术数量与质量的日益增长以及床位利用率、手术台周转率的不断提高，确保麻醉科有足够的人员编制是重要前提，努力提高麻醉科专业人员的学历结构与整体素质是根本，培育优秀学科带头人是关键，这也是麻醉科建设与发展、持续提高医疗质量的重要保证。
指 标
要 求
1. 人员配备

1-1.临床麻醉编制

麻醉科临床麻醉人员总编制可参照下列标准执行：
（1）按手术台数定编制，手术台数由手术室内与手术室外两部分组成
①手术室内台数 手术台与人员编制比例应≥1：2.5
当手术科室床位多而手术台相对偏少时，应按下述比例进行校正，即手术台数与手术科室床位数比例为1:25
②手术室外台数 手术台与人员编制比例应≥1：1.5，其中医师编制≥1：0.5，麻醉专科护士比例≥1：1
（2）按手术科室床位数决定总编制，即每100张床位配备临床麻醉编制≥8名；
（3）按手术例次数决定总编制，即每400例次手术/年临床麻醉定编1名；
（4）医学院附属医院为满足教学需要应在总编制基础上增加10%；
（5）在总编制中除麻醉科医师外，还应配备麻醉专科护士、工程技术人员及其他辅助人员；
（6）科主任对人员编制应有话语权，院方应充分尊重科主任的意见与建议
1-2.RR编制
RR床位数与医师比例≥1：0.2，与护士比例≥1：0.5
1-3.AICU编制
（1）麻醉科重症监护病房（AICU）护士与床位数比例为3：1；
（2）AICU医师与床位数比例为：
≤4张床配备2名
≥5张床，配备5名
≥8张床，在5名的基础上，每增加2张床增加1名
≥14张床，在5名的基础上，每增加4张床增加1名
1-4.疼痛诊疗编制
（1）疼痛门诊 医师≥1，护士≥2名
（2）疼痛病房 床位与医师比例为1：0.2
床位与护士比例为1：0.5
2.学历结构
（1）麻醉科医师应具有医学院（校）本科或以上学历、获得执业医师资格证书；
（2）麻醉专科护士具有护理专业中专或以上学历、获得执业护士资格证书，并经麻醉专科护士培训合格者
3.科主任资质
（1）麻醉科主任应具有副主任医师以上职称、具有临床麻醉、或重症医学、或疼痛诊疗专长的麻醉科执业医师担任；
（2）三甲医院及省重点临床专科（麻醉科）医院的主任应由正主任医师并具有上述专长的执业医师担任
三、诊疗技术
为患者提供优良的诊疗技术服务，是医疗质量的重要组成部分，按照相关标准要求，一般科室与重点科室的技术标准是有区分的，但重点科室应同时达到一般科室的标准。实现技术标准必须解决两个基本问题，一是设备条件，二是技术能力。因此，基本设备条件应列入要求之中。
（一）一般科室指标与标准
指 标
要 求
1．正确、规范进行各种麻醉技术的实施与处理，包括各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉等
能全面实施，有常规及/或指南、有相应的医疗文件（麻醉记录单等）
2．对所有手术病人必须进行有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测
配有多功能监护仪（含有ECG、无创BP、HR、
SpO2、T等功能）；多功能监护仪与手术台比例
≥1.0
3．全麻气管插管病人必须进行呼末二氧化碳监测
（1）多功能麻醉机与手术台比例为≥1；
（2）具有PETCO2功能的监测仪；
三甲医院及列为省临床重点专科的医院与手术台比例要达到1：1，其余医院与手术台比例应≥0.5
4．具备血气、体温及肌松监测的条件与技能
（1）有血气、体温监测仪及肌松监测仪；
（2）具有相应技能
5．规范进行各专科手术的麻醉处理
（1）各专科手术麻醉处理主要包括心脏、血管、脑外科、小儿、产科麻醉等；
（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；
（3）有相应的设备条件（按专科特点决定，如小儿麻醉机及各种回路等）
6．规范进行危重、疑难病人的麻醉处理
（1）主要包括休克、创伤、脏器功能不全及重大或新开展的手术等；
（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；
（3）有相应的设备条件如血流动力学监测等（详见监测指标）
7．规范进行气管内插管术及支气管内插管术
（1）有常规及/或指南；
（2）有麻醉记录单；
（3）有相应的设备条件（如单腔及双腔导管）和技能
8．规范进行控制性降温、控制性降压及体外循环
（1）有常规及/或指南和麻醉记录单；
（2）有相应的设备条件和技能；
（3）体外循环请参照Ⅱ类临床技术规范执行
9．深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术
有常规及/或指南、麻醉记录单及相应的设备条件和技能
10．术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊断检查
（1）能常规开展，有记录单；
（2）有管理规范及相应的条件和技能
11．能从事慢性疼痛诊疗工作
（1）设置有麻醉科疼痛门诊，有诊室、治疗室及治疗准备室；
（2）能开展神经及神经节阻滞等治疗技术，有常规及/或指南；
（3）有相应的设备条件与技术
12．具有困难气道处理的条件和技能
（1）能规范进行困难气道的判断与处理，有常规及/或指南；
（2）备有喉罩、高喉头喉镜、光棒、视频喉镜等两种以上设备及技术能力
13．心肺脑复苏术
（1）符合2010年指南要求；
（2）有检验或会诊记录
14．除颤技术及氧治疗技术
（1）具有心电除颤仪等相应设备条件，与手术台比例≥1：10；
（2）有常规或指南及正确使用的技能
15．正确掌握机械通气支持的技能
（1）配备有呼吸机，能进行有创和无创通气；
（2）具有相应的技能；
（3）有使用记录
16．具有节约用血及血液回收的条件与技能
（1）血液回收机≥1台；
（2）具有相应规章制度与技能；
（3）有使用记录
17．RR基本诊疗设备
（1）设备条件能达到以下最低标准：每床均须配备多功能监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功能）；
（2）床位与呼吸支持设备（呼吸机）≥1：0.2；
（3）具有血流动力学监测的条件
18．“三基”考核
合格率100%
19．抢救设备完好率
完好率100%
20．万元以上麻醉设备、仪器完好率
完好率≥95%
（二）重点科室指标与要求
指 标
要 求
1．血流动力学监测（包括CO、BP、CVP、RAP、PAWP等）
（1）有创BP监测仪与手术台比例≥0.5，血流动力学监测仪（含CO及PAWP等）与手术台比例≥0.1；
（2）高年主治医师以上具有相应技能；
（3）有常规及监测记录
2．呼吸功能监测（含呼吸力学）
（1）设备与手术台比例≥0.1；
（2）高年主治医师以上具有相应技能；
（3）有常规及监测记录
3．血气和水、血电解质、酸碱分析监测的条件与技能
具有相应设备与条件，能进行血液酸碱气体
分析（含电解质分析）
4．ACT等出凝血监测的条件与技能
具有相应设备与条件，能进行ACT及其他出
凝血监测
5．全麻和阻滞麻醉总数
全年不低于10,000例
6．持续血液净化治疗的条件与技术
（1）设备配置与AICU床位比例≥0.1；
（2）能常规开展；
（3）具有相应技能及记录单
7．疼痛病房
（1）设有病房；
（2）能开展慢性疼痛诊疗（含癌痛及神经病理性疼痛的诊疗）、神经阻滞治疗、经皮神经毁损术等；
（3）具有相应设备与技能，有诊治记录
8．具有用纤支镜进行困难气道处理的条件与技能
（1）纤支镜用于困难气管插管及诊疗，具有专用人员及相应技能；
（2）配备有纤支镜等相应设备；
（3）有使用记录
9．经食道超声监测心动图（TEE），超声技术在麻醉中应用
（1）有TEE设备；
（2）有专用人员及相应技能；
（3）有使用记录
10．混合静脉血氧饱和度监测的条件与技能
（1）混合静脉血氧饱和度监测仪≥1台；
（2）具有相应技能及监测记录
四、科室管理
（一）基础管理
基础管理是质量管理的重要核心内容，麻醉前、中、后的基础管理主要体现在规章制度的建立及其执行情况。规章制度的内容请参照相关标准执行，管理制度指标共有14项。其指标与要求如下述：
指 标
要 求
1．岗位责任制
有无该项制度，执行情况（台帐）
2．三级医师负责制
有无该项制度，执行情况（台帐）
3．麻醉前访视、讨论制度
术前访视单达100%
有无该项制度，术前访视记录单
4．医疗事故防范制度
有无该项制度，执行情况（台帐）
5．毒麻药品管理制度
有无该项制度，执行情况（台帐）
6．麻醉后随访、总结制度
麻醉记录单书写合格率达98%，麻醉记录单
术后随访率达100%，术后访视记录
7．危重、疑难、死亡病例讨论制
有无该项制度，执行情况（讨论记录）
8．仪器设备保管、保养制度
有无该项制度，执行情况（仪器设备使用记录单）
9．麻醉用具消毒制度
消毒灭菌合格率达100%
有无该项制度，执行情况（查核记录）
10．会诊制度
有无该项制度，执行情况（台帐）
11．进修、实习医生、研究生授课制度
有无该项制度，执行情况（课程表）
12．医生交接班制度
有无该项制度，执行情况（交接班记录本）
13. 麻醉分级管理制度
有无该项制度，执行情况（实际检查）
14. 麻醉医师分级管理制度
参照执行
（二）过程管理与终末管理
过程管理与终末管理反映过程与结果的关系，结果的掌控对评估医疗质量，特别是对持续改进麻醉管理具有重要价值，为做到科学、实用，《标准》初步提出成功率、死亡率及并发症发生率等三方面的指标与标准。随着质控工作的发展与深入将不断完善与充实。
1．神经阻滞麻醉成功率
概念：包括臂丛、尺神经等各种神经丛或神经干阻滞麻醉，成功标准是阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术
标准：≥93%
计算公式：×100%，成功标准
2．硬膜外阻滞成功率
概念：成功标准是阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术
标准：≥93%
计算公式：×100%
3．麻醉相关死亡率
概念：麻醉相关总死亡率指在围麻醉期（或围术期）与麻醉及相关药物使用、麻醉与监测方法实施以及诊疗处理等相关导致死亡的发生率，有病人、技术及责任等方面的原因。
标准：≤0.01%
计算公式：×100%
4．并发症发生率
（1）腰麻后头痛发生率
概念：腰麻后头痛多发生在腰麻后1～3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。其特点是双侧性头痛，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。
标准：≤10%
计算公式：×100%
（2）有创性操作感染发生率
①有创性麻醉操作感染发生率
概念：感染的标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热
标准：≤0.1%
计算公式：×100%
②有创性监测操作感染发生率
概念：感染的标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热
标准：≤0.1%
计算公式：×100%
（3）有创性操作损伤发生率
①硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率
标准：≤0.5%
计算公式：×100%
②硬膜外麻醉血管损伤操作发生率
标准：≤1%
计算公式：×100%
（4）椎管内麻醉神经并发症发生率
概念：神经并发症标准：是在排除其他病因、在椎管内麻醉恢复期后延续发生的局部麻木、异感、肌无力甚至瘫痪
标准：≤0.02%（其中截瘫发生率应≤0.001%）
计算公式：×100%
（三）档案管理
指 标
要 求
1．有专人负责
核查负责人
2．设备仪器档案
建有5万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案，检查记录
3．麻醉科医疗文件汇总
及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总用
电子版保存，或装订后归档，检查电子版或归档现场
4．麻醉科台帐
建立有：（1）会诊登记本；（2）交接班登记本；（3）危重疑难麻醉
术前讨论登记本；（4）死亡病例讨论登记本等，并及时归档，检查
台帐
5．毒麻药品管理
有专人负责，建立毒麻药品管理登记本，并及时整理归档
（四）信息管理系统
（一）概念
1.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符
号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用文字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》管理。
2.手术、麻醉管理分系统：是指专用于住院病人手术与麻醉的申请、审批、安排以及
术后有关信息的记录和跟踪等功能的计算机应用程序。医院手术、麻醉的安排是一个复杂的过程，合理、有效、安全的手术、麻醉管理能有效保证医院手术的正常进行。
3.医院信息系统：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化
手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。
（二）指标与标准
指 标
要 求
1．麻醉科全面使用电子病历
（1）按卫生部及省卫生厅相关文件要求执行；
（2）符合《三级综合医院电子病历系统评价标准与细则》（试行）
（3）符合《麻醉药品管理办法》以及其它相关法律、法规、规章制度的要求
2．建立手术、麻醉管理分系统

五、教育与科研
（一）教育
指 标
要 求
1．住院医师培训
（1）第一阶段3年能按卫生厅要求全面进行规范化住院医师培训；
（2）有培训计划及轮转安排表；
（3）有培训记录，第一阶段临床实践能达标（详见《规范》相关章节）；
（4）有考试、考核记录
2．继续医学教育
（1）三甲医院及列为省临床重点专科医院的麻醉科须有省级及其以上CME项目，每2年1次，其他医院有市级及其以上项目，每2年1次；
（2）麻醉科中级及其以上职称的医护人员每年累计CME学分≥25分；
（3）CME学分列为医院继续聘任的条件之一，有相应文件或记录；
（4）有CME记录及学分证书
（二）科研
指 标
要 求
1．机制
（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科对获得省级及其以上课题的负
责人能保证有一定的从事科研的时间，期间能享有科室奖金，奖金应≥
科室相应职称人员的平均奖；
（2）三乙医院一般科室对获得市级及其以上课题的负责人能保证有一定的从
事科研的时间，期间能享有科室奖金，奖金应≥科室相应职称人员的平
均奖；
（3）科室对发表论文、著作（教材），获得成果与课题均有奖励政策
2．课题
（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须有市级（含省厅、局级，下同）及其以上课题，每年≥2项，或获得省级及其以上课题每年≥1项；
（2）三级医院一般科室必须有市级及其以上课题每年≥1项
3．论文
（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须在中华系列杂志发表论文每年≥3篇，或SCI收录期刊发表论文每年≥1篇；
（2）三级医院一般科室每年发表论文应≥3篇，其中中华系列杂志≥1篇
4．成果
（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须获得市级及其以上成果（含省厅级及省卫生厅新技术引进奖）每年≥2项，或每2年获得省科技成果奖1项；
（2）三级医院一般科室必须获得市级及其以上成果（含省厅级及新技术引进奖）每年≥1项
5.著作、教材
（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须有担任主编（或副主编）的教材与著作，平均每2年≥1部，或参编（译）每年≥1部；
（2）三级医院一般科室参编（译）教材或著作每2年≥1部

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