呼吸机相关肺炎.pptx

呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎第1页定义院内取得性肺炎(HAP)l发生于入院48小时后肺炎l入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎(VAP)l经气管插管或切开进行机械通气4872 h 后发生医院取得性肺炎呼吸机相关肺炎第2页概况第二位院内感染 l占全部ICU感染25l占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率l死亡率33-50%诊疗方法不一多重感染发生率高l革兰阴性杆菌占绝大多数 抗生素耐药增加了治疗难度呼吸机相关肺炎第3页病原体通常由需氧革兰氏阴性杆菌造成l铜绿假单胞菌l肺炎克雷伯杆菌l不动杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见革兰氏阳性菌多重耐药病原体常见 厌氧菌不常见呼吸机相关肺炎第4页 VAP VAP 多重耐药菌（多重耐药菌（MDRMDR）感染）感染危险原因危险原因 发病前发病前9090天内抗生素治疗天内抗生素治疗住院大于或等于住院大于或等于5 5天天小区或专科医院耐药菌高发生率小区或专科医院耐药菌高发生率存在医源性肺炎危险原因存在医源性肺炎危险原因 发病前发病前90 90 天内住院超出天内住院超出2 2天天 就住于护理院或其它护理所就住于护理院或其它护理所 家庭输液家庭输液 30 30 天内长久透析治疗天内长久透析治疗 家庭伤口处理家庭伤口处理 家庭组员携带多重耐药病原体家庭组员携带多重耐药病原体免疫缺点或进行免疫抑制治疗免疫缺点或进行免疫抑制治疗ATS.Am J Respir Care Med;171:388呼吸机相关肺炎第5页发病机制与各种原因相关：呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行移位吸入细菌生物被膜(biofilm,BF)形成呼吸机相关肺炎第6页呼吸道及全身防御机制受损建立人工气道,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一主要屏障,使气道自然防御功效破坏,减弱气道纤毛去除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功效直接收到损害。外界细菌可直接侵入下呼吸道引发感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。呼吸机相关肺炎第7页呼吸道及全身防御机制受损气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不停少许黏液糊经过气囊和气管壁之间微间隙流向气管支气管和肺组织,造成VAP。在各种严重疾病和创伤时可使患者全身防御功效降低和受损,则局部气道防御功效也必将受到影响,易致VAP 发生和发展。呼吸机相关肺炎第8页胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP 患者胃腔成为G-杆菌尤其是肠杆菌科细菌定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,依据病原菌表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道感染路径,且证实了细菌从胃到鼻咽逆行传输是VAP 主要发生机制。呼吸机相关肺炎第9页胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP 发生同时与制酸剂使用相关。预防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常预防性使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液杀菌作用,增加了胃内G-定植危险性,使细菌经过胃肠蠕动,增加口咽部细菌定植,进而能够进入下呼吸道引发感染。呼吸机相关肺炎第10页吸入吸入带菌气溶胶是VAP 另一发病原因,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员手和衣服。医疗器械尤其是消毒不严密呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌起源及其传输路径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 一个主要原因而受到人们关注。呼吸机相关肺炎第11页吸入同时微生物覆盖鼻咽部、胃肠道或者带导管支气管道附近气管分泌物吸引进入正常无菌下呼吸道对迟发性VAP 发生起主要作用呼吸机相关肺炎第12页细菌生物被膜(BF)形成气管导管表面细菌大多起源于口咽部或胃肠定植和外界病原体直接接种。机械通气患者气管导管内气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可造成BF 移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌BF 碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌起源,是引发VAP重复发生和难治主要原因之一。呼吸机相关肺炎第13页发病机制呼吸机相关肺炎第14页诊疗金标准肺组织病理学和微生物学检验显示炎症反应及发觉对应病原微生物是VAP 诊疗“金标准”。但该诊疗标准在临床上应用十分困难。呼吸机相关肺炎第15页临床诊疗新出现或进行性胸部X 线浸润阴影加 发烧:体温 38 血WBC 升高或降低 脓性分泌物气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点特异性相对不足呼吸机相关肺炎第16页HAP微生物定量培养诊疗策略定量培养诊疗标准:l支气管镜防污染毛刷(103 CFU/ml)l支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)l气管内吸引物定量培养(106 CFU/ml)抗生素使用更准确恰当提升存活率呼吸机相关肺炎第17页 院内取得性肺炎诊疗方法胸穿胸穿经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引开胸肺活检开胸肺活检气管内吸引气管内吸引,防污染毛刷防污染毛刷,肺泡灌洗肺泡灌洗103 106 cfu咯痰咯痰107 cfu 唾液污染唾液污染 侵入侵入呼吸机相关肺炎第18页 A TS 提议经过气管吸引术或非支气管镜搜集样本进行定量培养,每种诊疗方法都有各自诊疗标准和方法限制。选择方法应依据当地专业知识、经验、可行性及费用。呼吸机相关肺炎第19页诊疗VAP几点提议在下呼吸道分泌物没有取得之前,不要开始应用或者更换抗生素;使用支气管镜直接技术,不应经过支气管镜工作管道吸出分泌物和注入麻醉剂;假如BAL 回收液少于灌注液10%,表明下呼吸道样本搜集不充分;PSB取出下呼吸道样本,毛刷必须准确地放在1ml 液体中;样本必须马上送检试验室;经过PSB取得样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样;1%上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样呼吸机相关肺炎第20页抗生素初始治疗抗生素初始治疗兼顾病房分离细菌抗生素敏感性和流行病学注意药品过敏和器官功效不全不恰当抗生素初始治疗可能造成预后不良呼吸机相关肺炎第21页院内取得性肺炎恰当使用院内取得性肺炎恰当使用抗生素主要性抗生素主要性%死亡率死亡率呼吸机相关肺炎第22页VAP 治疗策略-ATS 指南 呼吸机相关肺炎第23页VAP 治疗策略-ATS 指南 怀疑患有怀疑患有HAP,VAP取得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检取得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，不然依据当除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，不然依据当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改进小时临床改进否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检验培养结果和临床反应天检验培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、：（体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学改变和器官功效氧供、脓性痰液、血液动力学改变和器官功效培养培养-调整抗菌治疗调整抗菌治疗寻找其它病原体、并寻找其它病原体、并发症、其它终点或其发症、其它终点或其它部位感染它部位感染考虑停顿抗菌治疗考虑停顿抗菌治疗假如可能话，升级抗菌假如可能话，升级抗菌治疗。继续治疗治疗。继续治疗78天天再评定再评定呼吸机相关肺炎第24页 VAP经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗怀疑怀疑VAP（全部严重度）全部严重度）病程长病程长(5 天天)或有或有多重耐药危险原因多重耐药危险原因否否是是窄谱抗生素窄谱抗生素针对多重耐药病原菌针对多重耐药病原菌 广谱抗生素广谱抗生素初始经验性抗生素治疗标准初始经验性抗生素治疗标准ATS.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416呼吸机相关肺炎第25页初始抗生素治疗关键点和提初始抗生素治疗关键点和提议议(1)(1)1.依据有没有依据有没有MDRMDR危险原因危险原因，选择初始经验性治疗。这，选择初始经验性治疗。这些危险原因包含住院时间延长（些危险原因包含住院时间延长（55天）、从医疗相天）、从医疗相关场所入院以及近期延长抗生素治疗。关场所入院以及近期延长抗生素治疗。2.特殊药品选择应依据特殊药品选择应依据当地微生物学当地微生物学、费用费用、可行性可行性和和处方限制处方限制。3.医源性肺炎治疗应包含潜在耐药菌，不论肺炎在住医源性肺炎治疗应包含潜在耐药菌，不论肺炎在住院期间何时发生。院期间何时发生。呼吸机相关肺炎第26页初始抗生素治疗关键点和提初始抗生素治疗关键点和提议议(2)(2)4.不适当治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是不适当治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAPVAP患者患者死亡率增加和住院时间延长主要危险原因。死亡率增加和住院时间延长主要危险原因。5.近期用过抗生素患者在选择抗生素时应尽可能选择近期用过抗生素患者在选择抗生素时应尽可能选择不一样种类抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适不一样种类抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗可能性，轻易产生对这一类抗生素耐当抗生素治疗可能性，轻易产生对这一类抗生素耐药。药。6.初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加加VAPVAP死亡率。死亡率。呼吸机相关肺炎第27页无危险原因患者抗生素经验性治疗无危险原因患者抗生素经验性治疗可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌G-G-肠杆菌肠杆菌(敏感敏感敏感敏感)肠杆菌属肠杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属推荐抗生素推荐抗生素头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416呼吸机相关肺炎第28页可能病原体可能病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌ESBL(+)ESBL(+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属不动杆菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌治疗治疗具抗假单胞活性头孢菌素具抗假单胞活性头孢菌素(头孢头孢吡肟吡肟,头孢他定头孢他定)或或具抗假单胞活性碳青霉烯类抗生具抗假单胞活性碳青霉烯类抗生素素(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+环丙沙星环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨基糖苷类氨基糖苷类利奈唑脘利奈唑脘 或或 万古霉素万古霉素MDR病原体感染高危患者抗生素初始经验治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416呼吸机相关肺炎第29页理想抗生素治疗关键点和提理想抗生素治疗关键点和提议议(1)(1)1.重度和重度和VAPVAP经验性治疗需要理想抗生素剂量，以确保经验性治疗需要理想抗生素剂量，以确保最大治疗效果。全部患者初始治疗均应采取静脉给药，最大治疗效果。全部患者初始治疗均应采取静脉给药，然后然后选择临床反应良好、肠道功效正常患者改为口服选择临床反应良好、肠道功效正常患者改为口服/肠道给药肠道给药。2.还没有证实抗生素气雾剂对还没有证实抗生素气雾剂对VAPVAP有效。不过，它们能有效。不过，它们能够作为够作为对全身用药雾反应多重耐药对全身用药雾反应多重耐药G-G-细菌感染患者辅细菌感染患者辅助治疗助治疗3.假如患者很有可能感染假如患者很有可能感染MDRMDR病原菌则应给予病原菌则应给予联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗。呼吸机相关肺炎第30页理想抗生素治疗关键点和提理想抗生素治疗关键点和提议议(2)(2)1.假如联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应患者氨假如联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应患者氨基糖苷用基糖苷用5 57 7天停药。天停药。2.非耐药菌感染重度非耐药菌感染重度VAPVAP患者可选择药品作单药治疗。患者可选择药品作单药治疗。这类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结这类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定能够单药治疗。果出来并确定能够单药治疗。3.假如初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌假如初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有显著感染临床症状，而且临床反应良感染，患者有显著感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽可能使治疗时间从传统好，则应尽可能使治疗时间从传统14142121天缩短至天缩短至7 7天。天。呼吸机相关肺炎第31页选择性选择性MDRMDR病原体关键点和病原体关键点和提议提议(1)(1)1.假如假如是铜绿假单胞菌是铜绿假单胞菌是铜绿假单胞菌是铜绿假单胞菌 肺炎，肺炎，则推荐联合治疗则推荐联合治疗。主要。主要因为单药治疗很轻易产生耐药。即使联合治疗不一因为单药治疗很轻易产生耐药。即使联合治疗不一定能预防耐药产生，不过能够预防不适当和无效治定能预防耐药产生，不过能够预防不适当和无效治疗。疗。2.假如感染假如感染不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属，则最有效药品为碳青酶烯类、则最有效药品为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有没有资料报导这些资料报导这些病原体对联合治疗更有效。病原体对联合治疗更有效。呼吸机相关肺炎第32页选择性选择性MDRMDR病原体关键点和病原体关键点和提议提议(2)(2)3.假如分离到假如分离到 产产产产ESBLESBLESBLESBL+肠道细菌肠道细菌肠道细菌肠道细菌，则应则应防止第三代头防止第三代头孢菌素单药治疗孢菌素单药治疗。最有效药品是碳青酶烯类，酶抑。最有效药品是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂能够选择制剂复合制剂能够选择4.革兰氏阴性革兰氏阴性MDRMDR感染可考虑使用感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多吸入性氨基糖苷或多吸入性氨基糖苷或多吸入性氨基糖苷或多粘菌素粘菌素粘菌素粘菌素作为辅助治疗，尤其是对全身用药无反应患作为辅助治疗，尤其是对全身用药无反应患者。者。呼吸机相关肺炎第33页选择性选择性MDRMDR病原体关键点和病原体关键点和提议提议(3)(3)1.除万古霉素外，利奈唑胺除万古霉素外，利奈唑胺 也可治疗感染也可治疗感染MRSAMRSAVAPVAP，可能基于两项随机试验亚组分析。假如患者有肾功可能基于两项随机试验亚组分析。假如患者有肾功效不全或接收其它肾毒性药品治疗，也推荐使用，效不全或接收其它肾毒性药品治疗，也推荐使用，不过还需要更多资料。不过还需要更多资料。2.限制一些抗生素使用能够降低特殊耐药病原菌感染限制一些抗生素使用能够降低特殊耐药病原菌感染流行。流行。呼吸机相关肺炎第34页评定治疗反应关键点和提议评定治疗反应关键点和提议1.临床症状改进普通需要临床症状改进普通需要48487272小时，所以在此期间小时，所以在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。普通在治疗不应调整抗生素，除非临床情况恶化。普通在治疗第三天依据临床各项指标才能证实治疗无反应。第三天依据临床各项指标才能证实治疗无反应。2.治疗有反应患者应予抗生素降阶梯治疗，依据培养治疗有反应患者应予抗生素降阶梯治疗，依据培养结果尽可能选择最有效抗生素。结果尽可能选择最有效抗生素。3.治疗无反应患者应考虑是否为类肺炎非感染性疾病、治疗无反应患者应考虑是否为类肺炎非感染性疾病、未考虑到或耐药病原体、肺外感染、肺炎并发症及未考虑到或耐药病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。其治疗。呼吸机相关肺炎第35页可防止危险原因插管和机械通气l推荐无创正压通气l防止重复插管l推荐经口腔插管l气囊压力20 mm Hgl连续声门下分泌物吸引l及时清倒（管道内）污染呼出冷凝水呼吸机相关肺炎第36页可防止危险原因吸引、体位、进食l半卧位(30-45度)l推荐肠内营养定植菌群干预l不主张常规预防性用药应激性出血、输血和高血糖l慎重使用H2受体拮抗剂或硫糖铝l严格输血指征l强化胰岛素治疗呼吸机相关肺炎第37页VAP耐药菌控制 呼吸机相关肺炎第38页l疾病严重性加剧l严重免疫功效缺点病人增多l更新设备和疗法l小区耐药性l控制感染方法无效或效果不好l预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗生素使用剂量增加造成耐药性增强原因造成耐药性增强原因呼吸机相关肺炎第39页三代头孢菌素过量使用-ESBLs -大肠杆菌，肺克，其它肠杆菌科MRSA -甲氧西林耐药金葡菌GRE -糖多肽类耐药肠球菌呼吸机相关肺炎第40页头孢菌素体外敏感，能否用于治疗产ESBLs细菌感染？呼吸机相关肺炎第41页接种物效应有好几个原因会影响敏感性测试结果，其有好几个原因会影响敏感性测试结果，其中之一就是接种物细菌量大小中之一就是接种物细菌量大小临床微生物检测上惯用浓度为临床微生物检测上惯用浓度为10105 5 CFU/mlCFU/ml接接种物进行微生物液体培养基测定种物进行微生物液体培养基测定接种物大细菌接种物受到药品抑制速度和接种物大细菌接种物受到药品抑制速度和程度比小接种物慢。大接种物出现耐药性程度比小接种物慢。大接种物出现耐药性可能性也较大可能性也较大呼吸机相关肺炎第42页接种物效应当使用浓度更高接种物时，抗生素最低抑当使用浓度更高接种物时，抗生素最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药品对细菌浓度会有各种改变。这种抗菌药品对细菌菌MICMIC值随细菌接种物增加而显著升高现象值随细菌接种物增加而显著升高现象称为称为接种物效应接种物效应。成年菌血症患者体内病菌浓度普通为成年菌血症患者体内病菌浓度普通为10103 310104 4 CFU/ml CFU/ml，组织感染病菌浓度为，组织感染病菌浓度为10105 510107 7 CFU/mlCFU/ml，脑膜炎病菌浓度为，脑膜炎病菌浓度为10107 710108 8 CFU/mlCFU/ml。呼吸机相关肺炎第43页标准接种物（标准接种物（10105 5）和大接种物（）和大接种物（10107 7）时抗菌药对）时抗菌药对产产ESBLsESBLs大肠埃希菌大肠埃希菌MICMIC（ug/mlug/ml）Thomson KS,et al.Cefepime,piperacillin-tazobactam,and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.AAC,;45(12):3548-54在细菌不一样接种物情况下药品MIC值（ug/ml）菌株酶头孢曲松头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C14SHV-232512812816324256PAB-CS7SHV-764102481282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.25841283251228PAB-C10TEM-104644128256102422PAB-C4TEM-432102441283212824PAB-C3TEM-316102441283225624呼吸机相关肺炎第44页接种物效应体外药敏试验体外药敏试验接种物效应接种物效应结果说明，严重结果说明，严重感染时体内菌量较多，感染时体内菌量较多，接种物效应接种物效应显著抗显著抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内细菌即使体外敏感，体内治疗感染疗效可能不太可靠。治疗感染疗效可能不太可靠。这也是为何这也是为何NCCLS要求：要求：“凡是产凡是产ESBLs细菌不论体外对头孢菌素是否敏感，临床细菌不论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应汇报耐药均应汇报耐药”主要原因主要原因呼吸机相关肺炎第45页