“三焦-玄府-气液”与慢性腹泻理论阐微.pdf

878 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.08.003“三焦-玄府-气液”与慢性腹泻理论阐微沈爱花1,2，赵鲁卿2，李丹艳2，王瑞昕1,2，屈凡凡2，张声生2*（1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）摘要：慢性腹泻的中医发生发展机制与三焦、玄府功能失常密切相关。内经指出，三焦主通行诸气、主运行水液；玄府是津液流通和气机升降之“门户”，三焦和玄府在结构和功能上形成一个有机的整体。三焦通路的畅达和玄府开阖有度，在整个人体气液代谢过程中起着主宰作用。从“三焦 玄府 气液”理论出发，可以为慢性腹泻的中医治疗提供新思路。关键词：三焦；玄府；气液；慢性腹泻 中图分类号：R256.34 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)08-0878-04Theoretical interpretation of sanjiao-Xuanfu-qi-fluid and chronic diarrheaSHEN Aihua1,2,ZHAO Luqing2,LI Danyan2,WANG Ruixin1,2,QU Fanfan2,ZHANG Shengsheng2*(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Capital Medical University,Beijing 100010,China)Abstact:The occurrence and development mechanism of chronic diarrhea in traditional Chinese medicine is closely related to the dysfunction of sanjiao and Xuanfu,as Huangdi Neijing points out that the sanjiao governs the passage of various qi and the water metabolism,while the Xuanfu operates as the gateway of fluids distribution and qi movements.Accordingly,the sanjiao and Xuanfu form an organic whole in terms of their structures and functions.The smoothness of the sanjiao pathway and the orderly opening and closing of Xuanfu play a dominant role in the entire bodys qi-fluid metabolism.Therefore,based on the theory of sanjiao-Xuanfu-qi-fluid,this paper discusses the pathogenesis and treatment of chronic diarrhea in traditional Chinese medicine,in order to provide some new ideas for its TCM treatment.Keywords:sanjiao;Xuanfu;qi-fluid;chronic diarrhea基金项目：北京市医院管理局重点医学专业发展计划项目（ZYLX201411）作者简介：沈爱花（1985），女，博士研究生，主要从事中医药防治脾胃病研究*通信作者：张声生，电子信箱- 慢性腹泻是消化系统常见的疾病，在老年人中较常见1-2，发病时影响患者的体力、精神状态和日常工作，造成较大的社会负担。慢性腹泻属中医“久泻”范畴，病因复杂，病程缠绵。久泻病性多由实转虚，常表现为虚实夹杂的证候3。素问阴阳应象大论 曰：“湿盛则濡泻”，指出了湿邪是导致腹泻的主要病理因素。人体水液代谢是复杂的过程，涉及气机条达以及多脏腑生理功能的协调配合。本文拟从“三焦-玄府-气液”理论出发，探讨慢性腹泻的中医病机，为临证“调畅三焦、开通玄府”法治疗慢性腹泻提供新的思路。1“三焦 玄府 气液”理论内涵1.1 三焦为气液之通道 黄帝内经 中首次提出“三焦”。其含义有2种：第一种为六腑三焦，素问金匮真言论篇言：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳。”三焦为六腑之一，是水液运行之通道；第二种为部位三焦，温病条辨中焦篇 言：“温 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 879病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”由此看出上焦位居于上系连心肺，中焦位居于中系连脾、胃、肠，下焦位居于下系连肝、肾、膀胱。所属脏腑间协同共生，以完成营卫气血的生成、分布等。三焦的功能既包含通行诸气与运行全身水液的整体功能，也包含上焦、中焦、下焦各自的气化功能。三焦主持诸气，难经三十六难言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”说明三焦是元气通行于全身的道路，也是人体之气升降出入的道路。三焦是调节人体水液的器官，如 素问 灵兰秘典论所言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦连接诸脏腑，为水液运行提供道路，有通行诸气之功，与决渎之能相辅相成，有疏通水道，运行水液的作用4。灵枢营卫生会载：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”对三焦气化的特点进行了概括，喻指上焦宣发卫气，输布水谷精微和津液；中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能；下焦具有灌渗水液、泌别清浊、排泻二便的作用。人体水液代谢过程由诸多脏腑共同协作而完成，其过程必须以三焦为通道，三焦气化有度，则水饮清者化为水谷精微而滋养形体，浊者或从腠理、皮毛排出则为汗；或从膀胱、尿道排出则为溺。1.2 玄府主气液之开阖“玄府”一词首载于 素问 水热穴论篇，“所谓玄府者，汗空也”“空”与“孔”通，“玄府”即指汗孔。金代刘完素将玄府从狭义的汗孔推广至遍及全身脏腑、组织甚至是骨髓等精细之处的微细结构，如 素问玄机原病式 中云：“一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”故人体气血、津液、神机、阴阳等通过玄府这一基本结构环环相扣，层层互生5。现如今，多数人认可“玄府为分布于全身的窍道结构”的说法6。玄府是人体气机升降出入、津液流通运行的结构基础，以开通为顺，闭密为逆。素问调经论指出玄府具有聚集汗液、泄越卫气的作用。刘完素延伸其生理意义，提出：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也乃气之出入升降之道路门户也。”意为玄府在气液流通的过程中扮演着“控制阀、开阖枢”的角色7；又提出：“玄府乃精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理。”意为玄府是运行机体精、气、血、津、液等的循环通道，故又称“气液之隧道纹理”。玄府-气液理论的核心观点认为，在玄府开阖通畅的情况下，气机的升降、津液的运行能够维持人体自身的气血流动和体内外的动态平衡8，即是仲景“若五脏元真通畅，人即安和”之意。反之，若玄府郁结不通，则人体之气血津液升降出入失常，出现气机不得宣通、津液不得输布、血液不得畅通、神机不得其用而成为百病之根。1.3“三焦”与“玄府”一脉相承 三焦与玄府虽然名称不同，但作为运行气液的通道，结构与功能密不可分，二者共同维系气液的运行与输布。三焦外合于玄府皮毛，内通于脏腑器官，而玄府是人体脏腑肌腠的孔窍，亦包括孔窍之间纵横交错的联系渠道9，说明三焦和玄府在结构上相互连通。玄府作为气液出入之门户，其开阖功能可以调节气液的流通；三焦是气液运行的通道，具有气化水液、分清泌浊、灌溉滋渗的职能，说明三焦和玄府在功能上紧密相连。人体水液的吸收、输布、运行、排泄，以三焦为其气化之所，以阳气的温煦鼓舞为动力，以玄府的开阖治节为枢纽10。因此，三焦、玄府为不可分割的有机整体，玄府开则三焦通，玄府闭则三焦阻，二者共同协作而维持人体水液代谢的平衡。2 从“三焦-玄府-气液”理论探析慢性腹泻的主要病机 医宗必读曰：“无湿不成泻”，湿邪也是人体水液代谢障碍所产生的病理产物。人体的水液代谢的正常运行离不开三焦和玄府的协同作用，三焦水道的通畅保证了津液道路的畅通，玄府的通利是津液布散的必要条件。若先天禀赋不足、饮食失宜、情志失调、劳欲过度等致病因素使三焦气化失常，则会导致玄府开阖失司，具体表现为两方面：一则，化源不足而无力开通玄府，玄府闭郁，阖而不开，津液内留而成泄泻；一则，运化障碍而无以主司玄府，玄府开而不阖，水液津气不固而外泄，则发为泄泻。玄府病变多由外感实邪侵袭，或精气衰竭，枢机不利，致使玄府门户闭密11，三焦气化失权，气机不利，津液输布障碍，津液留于肠间，而成泄泻。综上，基于“三焦-玄府-气液”理论的慢性腹泻主要病机可概括为三焦气化失常，玄府开阖失司，气液郁闭失宣。2.1 上焦阳气失宣，玄府郁闭不通 肺居于上焦，作为水之上源，具有通调水道的作用，具体表现在：肺将由脾转输而来的津液，一方面通过宣发作用输布至人体上部和体表，另一方面通过肃降作用转输至肾、880 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 膀胱及人体下部。玄府作为气出入升降之道路，为肺之气孔，机体气血、津液等物质的正常输布与微观玄府的开阖功能密切相关12。素问调经论曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”上焦卫气上输于肺，若上焦郁闭，则玄府闭郁，气血流通失衡。若肺气虚弱，肺通调水道的功能紊乱，玄府郁闭，致气液出入不畅，肠腑津液失调而成泄泻。2.2 中焦运化失司，玄府郁阻不利 脾胃居于中焦，是气血生化之源，是人体气机升降之枢纽；玄府乃气血津液升降出入的门户。玄府的通利有赖于脾胃所化生的气血津液的滋养，若脾胃虚弱或运化无权，散精障碍，日久玄府失养，闭塞不通，则变生百病。反之，玄府郁闭，阻碍脾胃气机的升降，加重脾胃虚弱。景岳全书 言：“泄泻之本，无不由于脾胃”，故脾胃虚弱，气血生化乏源，玄府亦无所养，玄府郁闭不通，清阳不升，水反为湿，谷反为滞，水谷清气下趋大肠而为泻。2.3 下焦疏调失职，玄府郁滞不畅 肝居于下焦，其功主疏泄、司一身气血津液之疏通和畅达。肝喜调达而恶抑郁的特性与玄府以开通为顺的生理特性相似。肝气的调达，有赖于玄府的开阖通利，若玄府郁滞，则肝气“疏泄不及”或“疏泄无力”，而郁结于内。若肝失疏泄，则气血津液的输布失调，玄府失于滋润濡养而萎弱自闭，郁结于内。血证论曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。若肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”说明土得木疏，输布正常则水谷乃化，若疏泄失职、玄府郁滞则气机升降乖常，腐熟运化障碍，饮停大肠，而致泄泻。肾居于下焦，肾藏精，主水及纳气，开窍于二阴，主司二便。肾气通过调节玄府之开阖主司津液代谢，而全身津血在体内的正常输布依赖微观玄府的开阖功能13。景岳全书泄泻言：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”肾者胃之关，主司二便，水液虽由胃收纳，但水液代谢责之于肾，肾通过气化作用，控制着胃对水液的收纳和代谢的全过程，如素问直解篇言：“肾络膀胱，主于下焦，为胃腑水注之关也；关门不利，水道不行，则胃腑所化之水，不能下出。”故肾虚日久，玄府郁闭，肾之蒸腾气化失常，水液不得蒸化，大肠失温，水湿停于大肠而成泄泻。3 基于“三焦-玄府-气液”理论论治慢性腹泻 根据三焦以通为用，玄府以开为顺的特性，治以“调畅三焦、开通玄府”畅通人体阻滞之气液，达到止泻的目的。三焦为六腑之一，“腑以通为用”，三焦壅滞不通，则气机、水液运行受阻，治则以调畅三焦为要。玄府主气液之开阖，玄府郁闭，则津液代谢紊乱的治则以开通玄府，顺应其“复其开合，贵于通利”的特点，而达到“令郁得开而气液皆复得宣通”14。3.1 宣肺益气通玄 类经指出：“肺脉小甚，则阳气虚而腑不固，病当为泄。”故上焦肺气不宣，玄府郁闭之慢性腹泻多表现为：便溏而不臭，伴有咳嗽气喘，神疲懒言，舌淡白而脉弱等一派气虚之象。唐宗海血证论便血言：“大肠之所以能传送者，全赖于气。气者，肺之所主。”肺络大肠，肺气之宣降有助于大肠“传化物”功能的正常发挥，当以补肺升提为要法，方选补肺汤加减15。通过补肺益气、调畅气机，使肺气宣，中土运，泄泻止。常用药物有人参、党参、黄芪、红景天等补益肺气；白术、山药等健脾而补气；白前、贝母、射干、百部等宣肺肃肺，调理肺气。风药之辛散、走窜、宣通之效，能开玄府腠理、促进肺气的宣发，增强卫气之功效，使津液通达。因此，在宣肺益气药物中可适当加入风药，如荆芥、防风疏风解表；杏仁辛开苦降，宣降肺气；桔梗为舟楫之药，载药上行入肺，升提肺气，通行三焦之气，正如本草崇原言：“桔梗，治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满。”3.2 健脾祛湿通玄 景岳全书泄泻 云：“脾虚者，虚则腹满，肠鸣飱泄，食不化。”故中焦脾虚，玄府郁闭之慢性腹泻常表现为大便溏薄，完谷不化，甚则下利清水，并常伴有脘腹胀满、面色少华、肌肤泛黄、消瘦、体倦乏力、纳呆，舌淡苔白，脉缓弱等。医方集解谓：“治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已。”方选参苓白术散，本方补脾与祛湿合用，健脾益气，渗湿止泻。有研究16表明，参苓白术散能够通过增强肠道的局部免疫功能，达到治疗脾虚泄泻的作用。常用药物有党参、黄芪、山药、茯苓、薏苡仁、白术、干姜等，健脾化湿，使中焦脾土阳气升发，补而不滞，固本不留邪。在健脾祛湿药物中可适当加入风药，风药气味多芳香而上行，质地轻薄主升清，升举下陷之清阳，清阳得升而浊阴自降，开通玄府，使得中州自运，不专以治泻而泻自止17。脾胃论曰：“脾胃不足之证，须用柴胡、升麻苦平味之薄者 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 881引脾胃之清气升阳道。”风药可用柴胡、升麻、葛根、荷叶等助脾气升清；木香、枳壳、陈皮等理气消胀；荆芥、防风、羌活、独活等祛风胜湿，开玄醒脾。3.3 疏肝调肾通玄 医方考中言：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”故下焦肝气郁滞，玄府郁闭之慢性腹泻常因情绪波动而出现痛而欲泻，时有胸胁胀闷，嗳气少食，舌淡红，脉弦等主要临床特点。肝气郁结较重者多选用柴胡疏肝散，起到疏肝健脾的作用；肝郁脾虚日久，气血化生不足者多选用逍遥散，达到肝脾同调，气血兼顾之效18；脾虚肝旺之痛泄常以痛泻要方加减以疏肝健脾、祛湿止泻。脾胃论中载：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用。”“肝阳不足不舒，风药疏补之。”风药应肝性之调达，同气相求，可入肝经而助升发疏泄，开通玄府。因此，借风药之升散，应肝木之条达，肝脾同治，疏木扶土，肝气畅达，脾气得补，泄泻可瘥。医方集解云：“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”在治疗肝郁脾虚之泄泻时，可配伍少量防风，因其升散之性，辛能散肝郁，又为脾经引经之药，香能舒脾气，且有燥湿止泻之功19。寿世保元泄泻谓：“五更泄者，肾泄也。”故下焦肾阳不足，玄府郁闭之慢性腹泻多见五更泄泻伴有腹痛，肢冷恶寒，腰膝酸软，舌淡苔白脉沉迟等，以年老、体虚之人多见。景岳全书明确指出：“四神丸，治脾肾虚，清晨溏泄。”临床常用四神丸加减以温肾暖脾、固肠止泻，方中补骨脂温肾助阳，补命门之火，火旺乃可生土；肉豆蔻有温脾暖胃，涩肠止泻的功效；吴茱萸温中止痛，理气燥湿；五味子能固肾益气，涩肠止泻；生姜暖胃散寒；大枣味甘性温，补脾养胃。删补名医方论卷二言：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍。”补肾药物中可适当加入一二味风药，如防风、桂枝、柴胡、升麻、羌活、生姜等，其通阳之性，可开发玄府，通达阳气，振奋气化以胜湿；又可借其轻扬、升散之性使补而不滞，使阳气当升则升，助肾阳上蒸，起到引经报使之效20。4 小结 三焦和玄府形成内外贯通的气液运行道路，共同调节人体气液的流通。笔者认为，在整体观指导下，慢性腹泻以“三焦-玄府-气液”为切入点，以调畅三焦、开通玄府为治疗原则，在辨证论治基础上灵活运用“风药开玄”，上行下达，彻内通外，以宣畅气液而止泻。本研究旨在为慢性腹泻的临床诊治提供新思路、新方法，以期提高中医药治疗慢性腹泻的临床疗效。参考文献：1 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.慢性腹泻基层诊疗指南(2019 年)J.中华全科医师杂志,2020,19(11):973-982.2SCHILLER 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