不同病情严重程度急性肺栓塞患者血清和肽素、白细胞介素-38、单核细胞计数_高密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体_纤维蛋白原变化及预后影响因素分析.pdf

陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9基金项目:四川省医学会科研课题(2 0 2 1 HR 7 8)不同病情严重程度急性肺栓塞患者血清和肽素、白细胞介素-3 8、单核细胞计数/高密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体/纤维蛋白原变化及预后影响因素分析赵贺红,李 群(西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科,四川 成都6 1 0 0 3 1)摘 要 目的:探讨不同病情严重程度急性肺栓塞(A P E)患者血清和肽素、白细胞介素-3 8(I L-3 8)、单核细胞计数/高密度脂蛋白胆固醇(MHR)、D-二聚体/纤维蛋白原(D F R)的变化,分析患者预后影响因素。方法:选取A P E患者8 0例,根据病情严重程度不同分为低危组(3 5例)、中危组(2 8例)和高危组(1 7例)。另选取同期体检健康者5 0例为对照组。比较各组血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R水平。采用肯德尔秩相关分析血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R水平与疾病严重程度的相关性。根据预后情况将A P E患者分为生存组(6 6例)和病死组(1 4例),分析A P E患者预后的影响因素。结果:与对照组比较,低、中、高危组血清和肽素、MHR、D F R水平升高,I L-3 8水平降低(均P0.0 5)。中、高危组血清和肽素、MHR、D F R水平高于低危组,且高危组高于中危组(均P0.0 5)。中、高危组I L-3 8水平低于低危组,且高危组低于中危组(均P0.0 5)。病情严重程度(高危)、B N P1 0 0p m o l/L、c T n T0.2g/L、和肽素、MHR、D F R为A P E患者预后的独立危险因素,I L-3 8则是独立保护因素(均P0.0 5)。结论:A P E患者血清和肽素、MHR、D F R水平随病情加重而升高,I L-3 8水平随病情加重而降低。病情严重程度、B N P、c T n T、和肽素、I L-3 8、MHR、D F R为A P E患者预后的独立影响因素。关键词 急性肺栓塞;和肽素;白细胞介素-3 8;单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇;D-二聚体/纤维蛋白原;疾病严重程度;预后中图分类号:R5 6 3.5 文献标志码:A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 0-7 3 7 7.2 0 2 3.0 9.0 1 6C h a n g e so f s e r u mc o p e p t i n,i n t e r l e u k i n-3 8,m o n o c y t e t oh i g h-d e n s i t y l i p o p r o t e i nr a t i o,D-d i m e r t of i b r i n o g e nr a t i oa n dp r o g n o s t i c f a c t o r si np a t i e n t sw i t ha c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s mo fd i f f e r e n t s e v e r i t yZ HAO H e h o n g,L IQ u n(D e p a r t m e n to fR e s p i r a t o r ya n dC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,A f f i l i a t e dH o s p i t a l o fS o u t h w e s t J i a o t o n gU n i v e r s i t y,C h e n g d u6 1 0 0 3 1,C h i n a)A B S T R A C T O b j e c t i v e:T oi n v e s t i g a t et h ec h a n g e so fs e r u mc o p e p t i n,i n t e r l e u k i n-3 8(I L-3 8),m o n o c y t et oh i g h-d e n s i t y l i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l r a t i o(MHR),a n dD-d i m e r t o f i b r i n o g e nr a t i o(D F R)i np a t i e n t sw i t ha c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s m(A P E)o f d i f f e r e n t s e v e r i t y,a n d t oa n a l y z e t h ep r o g n o s t i c f a c t o r so f p a t i e n t s.M e t h o d s:A c c o r d i n g t o t h e s e-v e r i t yo f t h ed i s e a s e,8 0p a t i e n t sw i t hA P Ew e r ed i v i d e di n t ol o w-r i s kg r o u p(3 5c a s e s),m e d i u m-r i s kg r o u p(2 8c a-s e s)a n dh i g h-r i s kg r o u p(1 7c a s e s).A n o t h e r 5 0h e a l t h yp e o p l ew e r e s e l e c t e da s t h e c o n t r o l g r o u p.T h e l e v e l so f s e r-u mc o p e p t i n,I L-3 8,MHRa n dD F Ri ne a c hg r o u pw e r ec o m p a r e d.K e n d a l l r a n kc o r r e l a t i o nw a su s e dt oa n a l y z et h ec o r r e l a t i o nb e t w e e ns e r u mc o p e p t i n,I L-3 8,MHR,D F Rl e v e l sa n dt h es e v e r i t yo f t h ed i s e a s e.A c c o r d i n gt ot h ep r o g-n o s i s,t h eA P Ep a t i e n t sw e r ed i v i d e d i n t os u r v i v a l g r o u p(6 6c a s e s)a n dd e a t hg r o u p(1 4c a s e s),a n dt h ep r o g n o s t i cf a c t o r so fA P Ep a t i e n t sw e r ea n a l y z e d.R e s u l t s:C o m p a r e dw i t ht h e c o n t r o l g r o u p,t h e l e v e l so f s e r u mc o p e p t i n,MHRa n dD F Ri nt h e l o w-,m e d i u m-a n dh i g h-r i s kg r o u p sw e r e i n c r e a s e d,a n dt h el e v e lo fI L-3 8w a sd e c r e a s e d(a l lP0.0 5).T h e l e v e l so f s e r u mc o p e p t i n,MHRa n dD F Ri nt h em e d i u m-a n dh i g h-r i s kg r o u p sw e r eh i g h e r t h a nt h o s e i nt h e l o w-r i s kg r o u p,a n d t h o s e i n t h eh i g h-r i s kg r o u pw e r eh i g h e r t h a n t h o s e i n t h em e d i u m-r i s kg r o u p(a l lP0.0 5).T h e l e v e l o f I L-3 8i nt h em e d i u m-a n dh i g h-r i s kg r o u p sw a s l o w e r t h a nt h a t i nt h e l o w-r i s kg r o u p,a n dt h eh i g h-r i s kg r o u pw a s l o w e r t h a nt h a t i nt h em e d i u m-r i s kg r o u p(a l lP0.0 5).T h es e v e r i t yo fd i s e a s e(h i g h-r i s k),B N P 1 0 0p m o l/L,c T n T 0.2g/L,c o p e p t i n,MHRa n dD F R w e r ei n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r sf o rt h ep r o g n o s i so fA P Ep a t i e n t s,a n dI L-3 8w a sa ni n d e-68112 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a lp e n d e n tp r o t e c t i v e f a c t o r(a l lP0.0 5).C o n c l u s i o n:T h el e v e l so fs e r u mc o p e p t i n,MHRa n dD F Ri np a t i e n t sw i t hA P Ei n c r e a s ew i t ht h ea g g r a v a t i o no ft h ed i s e a s e,w h i l et h el e v e lo fI L-3 8d e c r e a s e s.T h es e v e r i t yo ft h ed i s e a s e,B N P,c T n T,c o p e p t i n,I L-3 8,MHRa n dD F Ra r e i n d e p e n d e n t i n f l u e n c i n gf a c t o r s f o r t h ep r o g n o s i so fA P Ep a t i e n t s.K E YWO R D S A c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s m;C o p e p t i n;I n t e r l e u k i n-3 8;M o n o c y t e t oh i g h-d e n s i t y l i p o p r o t e i nc h o l e s-t e r o l r a t i o;D-d i m e r t of i b r i n o g e nr a t i o;S e v e r i t yo f t h ed i s e a s e;P r o g n o s i s 急性肺栓塞(A c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s m,A P E)指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支,致血流供应突然中断,从而引起肺循环障碍的临床综合佂。A P E发病急骤,进展迅速,临床病死率高达3 0%左右。报道1显示,A P E已成为继脑卒中、冠心病后第三大致死性血管疾病,发病率呈逐年上升趋势。A P E患者可表现为呼吸困难、胸痛、咯血等,但部分患者无明显临床症状,个体差异较大,缺乏特异性临床症状,故易误诊、漏诊。不同病情严重程度A P E患者的治疗方式和预后各不相同2。因此,探讨A P E患者相关血清标志物变化及预后影响因素对疾病的评估和治疗具有重要意义。和肽素是血管加压素前体,有助于判别A P E的严重程度。近年来,和肽素已成为多种常见危重疾病的生物 学 标 志 物3。白 细 胞 介 素-3 8(I n t e r l e u k i n-3 8,I L-3 8)是一种新发现的炎症因子,主要由单核细胞和巨噬细胞产生,能够抑制炎症反应,减轻多种炎症相关疾病症状,在炎症性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤等领域中得到应用4。单核细胞计数/高密度脂蛋白胆固醇(M o n o c y t et oh i g h-d e n s i t yl i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o lr a t i o,MHR)是评估心血管疾病风险的指标,能够全面反映炎症和氧化应激状态,已被广泛应用于心血管疾病、代谢类疾病和肝脏疾病等领域,可作为心血管疾病风险 评 估 的 有 效 指 标5。D-二 聚 体/纤 维 蛋 白 原(D-d i m e r t of i b r i n o g e nr a t i o,D F R)是评估血栓病变风险的指标,能够有效筛选出可能存在的血栓风险6。研究7发现,和肽素、I L-3 8、MHR以及D F R的变化与A P E的发生和发展有一定关联,且对A P E患者预后预测具有一定的价值。目前,关于上述指标联合监测A P E病情变化及其预后影响因素的报道较少。因此,本研 究 探 讨 和 肽 素、I L-3 8、MHR、D F R指 标 在A P E患者不同病情严重程度中的变化,分析A P E患者预后的影响因素。1 对象与方法1.1 研究对象 选取2 0 2 1年9月至2 0 2 2年9月我院收治的A P E患者8 0例,参考 肺血栓栓塞症诊治与预防指南8中相关标准,依据不同病情严重程度分为低危组(3 5例)、中危组(2 8例)和高危组(1 7例)。低危组男性2 1例,女性1 4例;年龄3 87 2岁,平均(6 2.0 95.1 0)岁。中危组男性1 7例,女性1 1例;年龄3 67 3岁,平均(6 3.1 45.1 5)岁。高危组男性1 0例,女性7例;年龄3 77 5岁,平均(6 3.5 65.2 1)岁。病例纳入标准:符合 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2 0 1 5)9关于A P E诊断标准;发病时间1 8岁;临床资料完整,随访依从性好;签署知情同意书。排除标准:妊娠期、哺乳期女性;其他肺部疾病或其他疾病所致的急性呼吸困难和胸痛;患有血液系统疾病、自身免疫系统疾病;既往诊断肺栓塞但未出现新发肺栓塞者。另选取同期体检健康者5 0例为对照组,其中男性3 0例,女性2 0例;年龄3 57 0岁,平均(6 3.1 85.1 8)岁。四组一般资料比较差异无统计学意义(均P0.0 5)。本研究符合 世界医学协会赫尔辛基宣言 相关要求。1.2 研究方法1.2.1 资料收集:包括性别、年龄、体重指数(BM I)、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史等一般资料及实验室指标 白细胞(WB C)、红细胞(R B C)、血小板计数(P L T)、总胆固醇(T C)、甘油三酯(T G)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)、B型脑钠肽(B N P)、肌钙蛋白T(c T n T)。1.2.2 血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R水平检测:采集入选对象清晨空腹静脉血5 m l,3 5 0 0r/m i n离心1 5m i n,取上层血清保存在-2 0冰箱中备用。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清和肽素、I L-3 8水平,试剂盒(货号:S P 2 9 0 8 1)购自武汉赛培生物科技有限公司,操作过程严格按照试剂盒说明执行。采用AU 5 8 0 0血常规仪检测单核细胞计数、高密度脂蛋白胆固醇(HD L-C),计 算MHR(MHR=单核 细胞计数/HD L-C)。采用免疫比浊法检测D-二聚体水平,采用凝固法检测纤维蛋白原水平,计算D F R(D F R=D-二聚体/纤维蛋白原)。1.2.3 随访:记录患者从入院至出院后6个月预后情况。根据预后情况将A P E患者分为生存组(6 6例)和病死组(1 4例)。1.3 统计学方法 采用S P S S2 2.0统计学软件分析数据。计量资料以(xs)表示,多组间比较行单因素方差分析,进一步两两比较行L S D-t检验;计数资料以 例(%)表示,行2检验;采用肯德尔秩相关分析血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R水平与疾病严重程度的相关性;采用L o g i s t i c回归分析A P E患者预后影响7811陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9因素;P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 四组血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R水平比较 见 表1。与 对 照 组 比 较,低、中、高 危 组 和 肽 素、MHR、D F R水平升高,I L-3 8水平降低(均P0.0 5)。中、高危组和肽素、MHR、D F R水平高于低危组,且高危组高于中危组(均P0.0 5)。中、高危组I L-3 8水平低于低危组,且高危组低于中危组(均P0.0 5)。表表11 四组血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R水平比较(xs)组 别n和肽素(n g/L)I L-3 8(m g/L)MHRD F R对照组5 00.4 00.0 58 4.3 51 2.0 60.2 50.0 60.8 80.1 1低危组3 50.6 20.1 0*6 5.9 29.1 7*0.4 20.1 1*1.7 40.3 3*中危组2 80.7 50.1 5*#5 3.8 08.1 7*#0.5 60.1 4*#2.1 70.6 0*#高危组1 70.8 70.2 0*#4 5.6 97.1 4*#0.7 30.1 7*#2.5 90.7 0*#F值9 5.7 4 49 2.0 2 89 5.9 0 51 0 0.5 3 1P值0.0 0 10.0 0 10.0 0 10.0 0 1 注:与对照组比较,*P0.0 5;与低危组比较,#P0.0 5;与中危组比较,P0.0 5)。2.3 A P E患者预后影响因素单因素分析 见表2。病情严 重 程 度、B N P、c T n T、和 肽 素、I L-3 8、MHR、D F R与患者预后有关(均P0.0 5)。表表22 A P E患者预后影响因素单因素分析项 目分 类生存组(n=6 6)病死组(n=1 4)2/t值P值性别 例(%)男4 0(6 0.6 1)8(5 7.1 4)0.0 5 80.8 1 0女2 6(3 9.3 9)6(4 2.8 6)年龄(岁)6 2.8 95.6 56 3.4 05.1 20.3 3 20.7 4 3BM I(k g/m2)2 2.1 62.1 02 2.1 52.1 40.0 1 70.9 8 6吸烟史 例(%)2 7(4 0.9 1)6(4 2.8 6)0.0 1 80.8 9 3高血压 例(%)3 2(4 8.4 8)7(5 0.0 0)0.0 1 10.9 1 8糖尿病 例(%)1 8(2 7.2 7)4(2 8.5 7)0.0 1 00.9 2 1冠心病 例(%)9(1 3.6 4)2(1 4.2 9)0.0 0 40.9 4 9病情严重程度 例(%)低危3 2(4 8.4 8)3(2 1.4 3)8.7 3 40.0 1 3中危2 4(3 6.3 6)4(2 8.5 7)高危1 0(1 5.1 5)7(5 0.0 0)WB C(1 09/L)6.9 81.2 17.1 01.0 80.3 4 30.7 3 2R B C(1 01 2/L)3.8 50.4 03.7 80.4 20.5 9 00.5 5 7P L T(1 09/L)1 5 9.0 01 2.9 71 6 3.1 61 4.0 71.0 7 40.2 8 6T C(mm o l/L)4.0 70.5 84.1 20.4 50.3 0 30.7 6 3T G(mm o l/L)1.3 50.2 21.4 10.1 60.9 6 50.3 3 7L D L-C(mm o l/L)3.0 10.3 22.9 90.3 00.2 1 40.8 3 1B N P 例(%)1 0 0p m o l/L5 3(8 0.3 0)4(2 8.5 7)1 5.0 8 91 0 0p m o l/L1 3(1 9.7 0)1 0(7 1.4 3)c T n T 例(%)0.2g/L5 5(8 3.3 3)5(3 5.7 1)1 3.9 6 80.2g/L1 1(1 6.6 7)9(6 4.2 9)和肽素(n g/L)0.6 60.1 11.0 00.2 28.5 5 90.0 0 1 I L-3 8(m g/L)5 8.4 28.4 25 2.4 77.8 62.4 2 80.0 1 7MHR0.5 00.1 20.7 00.1 85.1 4 91 0 0p m o l/L=1)、c T n T(0.2g/L=0,0.2g/L=1)、和肽素、I L-3 8、88112 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a lMHR、D F R为自变量(后四项为连续型变量,以原始值纳入统计),以患者预后为因变量(生存组=0,病死组=1),纳入L o g i s t i c回归分析模型。结果显示,病情严重程度(高危)、B N P 1 0 0p m o l/L、c T n T 0.2g/L、和肽素、MHR、D F R为A P E患者预后的独立危险因素,I L-3 8则是独立保护因素(均P0.0 5)。表表33 A P E患者预后影响因素L o g i s t i c回归分析项 目S EW a l d2值P值O R值9 5%C I病情严重程度(高危)3.2 8 61.2 7 66.6 2 60.0 1 02 6.7 2 72.1 9 03 2 6.1 6 6B N P1.9 2 80.8 1 55.5 9 80.0 1 86.8 7 31.3 9 23 3.9 3 5c T n T3.2 0 91.1 3 28.0 3 10.0 0 52 4.7 6 12.6 9 02 2 7.8 7 7和肽素1 2.3 9 23.1 7 81 5.2 0 70.0 0 12 4.2 5 25.2 2 43 6.3 4 1I L-3 8-0.0 8 30.0 3 65.2 1 80.0 2 20.9 2 10.8 5 80.9 8 8MHR9.8 8 62.7 3 41 3.0 7 31 0 0p m o l/L、c T n T0.2g/L、和肽素、MHR、D F R为A P E患者预后的独立危险因素,I L-3 8则为独立保护因素。有研究2 0表明,B N P可用来反映左室负荷增加的程度,B N P水平升高与肺动脉压力、左心室充盈压力、肺部神经内分泌系统活性以及心功能恶化等相关。本研究中,患者可能因右心负荷增加,导致左心室舒张末压力升高,从而促使B N P释放增加,而B N P升高可预测A P E患者预后。c T n T是一种心肌损伤标志物,当心肌细胞出现损伤或坏死时会释放出来。在A P E患者中,由于肺动脉血栓造成心肺循环障碍,部 分 心 肌 缺 血、坏 死,从 而 导 致c T n T升 高,而c T n T水平升高预示着心功能恶化和患者预后不良的风险增加2 1。因此,临床治疗A P E时应关注c T n T指标的变化。另外,A P E患者机体处于应激状态,血液中的多种炎症因子会被激活,且随着疾病的加重,应激反应状态更为明显。其中,和肽素水平显著升高可9811陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9作为判断患者对治疗反应和预后不良的指标;I L-3 8水平的升高可能与机体应对肺血栓形成导致的炎症反应有关,同时I L-3 8还能抑制炎症介质的生成,从而减轻肺部损伤和促进愈合2 2;MHR的升高提示HD L-C的消耗,导致心血管事件风险增加;D-二聚体升高提示血栓较快的溶解,同时也意味着全身炎症反应的加重和血栓再形成的风险增加2 3。因此,临床上应对A P E患者血清和肽素、I L-3 8、MHR、D F R的变化提高警惕,积极采取有效措施,从而改善预后。综上所述,A P E患者血清和肽素、MHR、D F R水平随病情加重而升高,I L-3 8水平随病情加重而降低。病情严 重 程 度、B N P、c T n T、和 肽 素、I L-3 8、MHR、D F R为A P E患者预后的独立影响因素。参考文献1 Y a n d r a p a l l iS,T a r i qS,K u m a rJ,e t a l.C h r o n i ct h r o m b o-e m b o l i cp u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n:E p i d e m i o l o g y,d i a g n o-s i s,a n dm a n a g e m e n tJ.C a 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