胺碘酮致坏死性筋膜炎1例.pdf

第 32 卷第 4 期2023 年 8 月实用心电学杂志Journal of Practical ElectrocardiologyVol.32 No.4Aug.2023 作者单位:050082 河北 石家庄,中国人民解放军联勤保障部队第九八医院心血管内科 作者简介:刘文秀,副主任医师,主要从事心血管疾病诊治研究,E-mail:胺碘酮致坏死性筋膜炎 1 例刘文秀 齐书英 杨茜摘要 胺碘酮注射液是临床常用的抗心律失常药物,不良反应较多,但坏死性筋膜炎较罕见。坏死性筋膜炎是临床罕见的严重软组织感染性疾病,死亡率较高。本文报告 1 例胺碘酮注射液导致坏死性筋膜炎,经积极治疗后临床治愈的病例,以期提高临床工作者对该类不良反应的认识,并概述避免该类不良反应发生的一系列处理措施,以供临床参考。关键词 胺碘酮;不良反应;坏死性筋膜炎;抗心律失常中图分类号 R541.7;R540.41 文献标志码 C 文章编号 2095-9354(2023)04-0299-03DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.04.015引用格式 刘文秀,齐书英,杨茜.胺碘酮致坏死性筋膜炎1 例J.实用心电学杂志,2023,32(4):299-301.患者男,61 岁,首次主因间断心悸 4 个月,加重4 d 于 2021 年 4 月 26 日入院。入院前 4 个月因阵发性心房扑动(简称房扑)导致心悸住院,给予胺碘酮注射液静注转复窦性心律(简称窦律)。4 d 前(2021 年 4 月 22 日)再次因心悸来诊,急诊科查心电图提示快速房扑,心室率 150 170 次/min;行食管超声检查排除血栓后,先后给予普罗帕酮、胺碘酮静注,心律未转复。滴注胺碘酮后右前臂出现红肿,当时程度较轻,考虑为药物渗漏所致,急诊科给予硫酸镁湿敷等对症处理。既往有糖尿病病史,长期服用二甲双胍,皮下注射胰岛素,血糖控制不详,对磺胺类药物过敏。2014 年 4 月 26 日入院查体:体温35.7,呼吸 15 次/min,血压 116/101 mmHg,心室率150 次/min,心脏听诊心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿,右前臂内侧可见局部皮肤发红,伴疼痛,但程度不重、可耐受(图1,扫描 OSID 码可查阅彩图)。入院心电图(图2)示:房扑,心室率 150 次/min,完全性右束支阻滞,ST-T 异常。经食管超声检查显示:双房大(左心房内径 41 mm,右心房内径 45 mm),左心室舒张功能降低,左心耳部未见血栓回声,左心室射血分数 60%。入院后经镇静抗凝后,给予心脏同步直流电复律,心律转为窦律,心率 70 次/min,血压120/80 mmHg。查肺 CT:右上肺、左下肺小结节影,左肺舌叶轻度炎症,主动脉、冠状动脉硬化,心包微量积液,双侧胸腔少量积液。实验室检查:血便常规、肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、甲状腺功能、凝血时间正常;空腹血糖 9.29 mmol/L,NT-proBNP1 151 pg/mL。尿常规:尿糖 2+。给予阿司匹林抗血小板、他汀稳定动脉斑块等药物治疗,病情稳定。右前臂可见局部皮肤发红伴疼痛、肿胀,皮肤科会诊后建议继续应用多磺酸粘多糖乳膏,加用夫西地酸乳膏。建议行房扑射频消融术,查冠状动脉 CT,患者拒绝并要求出院,于 2021 年 4 月 30 日出院,出院后规律口服胺碘酮维持窦律。图 1 4 月 26 日入院右上肢外观图 2 4 月 26 日心悸发作时体表心电图提示典型房扑出院 3 d 后出现发热,最高体温 39,右上肢局部疼痛加重并出现皮肤破溃,于 2021 年 5 月 2 日入住我院普通外科。诊断:上肢皮肤软组织感染,脓肿形成。查体:右上肢小臂肿胀,桡侧中段可见范围约 5 cm 5 cm 皮肤红肿区域,中央位置破溃,有大量脓性分泌物,局部皮温升高明显,压痛明显,可触及波动感。入院后体温逐渐升高至 40。血常规:白细胞 6.62 1012/L,中性粒细胞百分数88.9%,红细胞 3.0 1012/L,血红蛋白 105 g/L;肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、凝血时间正常;空腹血糖 17.06 mmol/L,降钙素原 0.55 ng/mL。心电图示:窦律,心率71 次/min。当日行脓肿切开引流,放置油纱布引流条。血培养提示金黄色葡萄球菌感染,给予静脉输注头孢他啶+左氧氟沙星注射液。第 3 天体温降至正常。入院第 7 天换药见前臂红肿面积持续扩大,肿胀加重,考虑感染沿筋膜前间隙扩散。行坏死性筋膜炎切开引流术,术中见筋膜前软组织及深筋膜肿胀明显,广泛水肿,筋膜前间隙有少量脓液,张力高,放置两根引流管。坏死性筋膜炎清创后见图 3。图 3 前臂坏死性筋膜炎清创后入院第 9 天因引流不畅再次行坏死性筋膜炎清创术,继续用两根引流管引流。住院期间继续换药,约 20 d 后创面愈合。入院后继续给予胺碘酮维持窦律,未发作房扑。第 27 天行心内电生理检查+射频消融术,术中标测房扑为围绕三尖瓣环逆钟向折返房扑,行三尖瓣峡部线消融,手术成功。住院61 d 后出院。讨论 胺碘酮注射液 pH 值2.5 4.0,引起的不良反应较多,静脉炎为常见不良反应之一,但坏死性筋膜炎较罕见。若药物外渗,则易导致局部严重反应,合并感染时会引发坏死性筋膜炎。坏死性筋膜炎是临床罕见的严重的渐进性软组织感染性疾病,致病菌会造成皮肤及皮下组织血管发生炎性栓塞,阻碍血运及淋巴回流,进而导致皮肤及皮下深部软组织进行性水肿、坏死,但不累及肌肉组织。坏死性筋膜炎常伴有全身中毒症状,随着感染深度的增加,其病死率可从 8.7%升高至 73%;即使进行了快速、积极的治疗,死亡率仍能达到 35%1。坏死性筋膜炎的早期临床表现缺乏特异性,可通过 X线平片、CT、磁共振、超声等检查辅助诊断2。早期彻底的外科清创是治疗坏死性筋膜炎的主要手段。一旦怀疑存在坏死性筋膜炎,手术清创是必要的;若出现症状后 24 h 再进行初次手术,死亡率可能会高出 9 倍3。药物的严重不良反应重在预防。为有效预防胺碘酮注射液引起坏死性筋膜炎等严重不良反应,在临床实践中要注意以下几点:加强培训,操作者牢记药物特殊性;一次性穿刺成功,禁忌穿透血管壁;穿刺时用葡萄糖注射液预充导管;尽量选择粗静脉甚至中心静脉(说明书建议尽量选用中心静脉);尽量降低药物浓度;每 2 8 h 更换血管路径4-5,每 12 h 进行液路冲洗6;密切观察,一旦怀疑有坏死性筋膜炎,尽早请外科协助处理7。国内有胺碘酮注射液导致肌筋膜炎的报道8,但病情较轻,国外未见此类报道。本例患者严重不良反应为胺碘酮注射液罕见的不良反应,经积极治疗后痊愈。在临床治疗过程中,医务人员需关注药003实用心电学杂志 第 32 卷物相关信息,开展用药监护,预防在先,一旦发现异常,应立即停药、及时处理,以保证患者用药安全。参考文献 1 孙法同,赵键,吕琳,等.肢体坏死性筋膜炎二例J.中华临床感染病杂志,2021,14(2):150-154.2 陈蝶,吴晶晶,陈开良,等.坏死性筋膜炎 1 例并文献复习J.中国临床医学影像杂志,2022,33(8):607-608.3 MISIAKOS EP,BAGIAS G,PAPADOPOULOS I,et al.Early diagnosis and surgical treatment for necrotizingfasciitis:A multicenter studyJ.Front Surg,2017,4:5.DOI:10.3389/fsurg.2017.00005.4 白晓林.静脉注射胺碘酮致严重不良反应的临床护理J.黑龙江中医药,2018,47(6):137-138.5 丁丽.持续静脉泵入盐酸胺碘酮出现的不良反应和防护措施J.健康之路,2016,15(12):172.6 邱红,傅咏华.持续静脉泵入盐酸胺碘酮的不良反应和护理干预方法J.山西医药杂志,2021,50(1):136-138.7 李艳君,田垠,刘霞,等.持续静脉泵入盐酸胺碘酮不良反应的护理体会J.临床医药文献电子杂志,2016,3(12):2335-2336.8 姜富容.静脉注射盐酸胺碘酮引起静脉炎和肌筋膜炎1 例临床观察及护理干预J.现代医药卫生,2014,30(1):159-160.(收稿日期:2023-02-22)(本文编辑:李政萍)学术动态基于“互联网+心电云”疫情期全科心电图规范培训班在豫圆满举办正值心电图临床应用 120 周年、河南省心电学诊疗中心成立 11 周年之际,为不断推广心电学领域和心脏病诊疗的新知识、新技术、新方法,2023 年7 月20 至 24 日,由中国药文化研究会医药科教分会、河南省心电学诊疗中心、郑州大学心电学研究所主办,郑州大学第二附属医院心电图科承办的基于“互联网+心电云”疫情期全科心电图规范培训班在河南郑州盛大开幕。大会由河南省心电学诊疗中心主任、郑州大学心电学研究所所长李中健教授担任主席,郑州大学第二附属医院医技党总支书记、心电图科主任李世锋教授担任执行主席。本次大会采用“线上+线下”的形式同步进行,得到了众多心电同道的大力支持和持续关注,线上+线下听课人数达 1 万+人次。为进一步推广河南省医学重点学科(心电诊断学)技术专长,普及心电散点图技术,会议同期组织了青年医师心电图散点图专场、心电散点图病例演讲比赛,会后还举办了为期6 天的“首届散点图精品学习班。大会学术内容丰富、精彩纷呈,共分为心电学进展、心血管疾病预防与评估、个体化高血压、散点图、起搏心电图、食管心脏电生理、心功能临床应用、疑难图分析、心电散点图病例演讲等多个板块,使参会代表充分掌握和了解了心电学发展的前沿方向。特邀国内外知名心脏病学、心电学专家卢喜烈、李忠杰、钟杭美、王红宇、李春雨、彭军、邵虹、李熳、刘彤、王新康、何涛、王宏治、杨红艳、张丽娟、根本润(日本)、郝国梁、黄慧玲、刘桂芝、徐金义、熊艳霞、路永平、孙艳玲、袁丽霞、潘运萍、景永明、孙朝阳等教授、主任莅临授课。无论是在青年医师心电图散点图专场还是心电散点图病例演讲比赛中,都邀请了国内知名专家教授莅临现场担任评委,发挥心电行业的“传帮带”传统,提携后辈,扶持青年人才成长。大会的成功举办,离不开国内外专家的厚爱和支持,专家们传经送宝,奉上了一场精彩的学术盛宴;也离不开大会主席及组委会的精心策划和认真执行,离不开心电设备公司推广新技术的平台力量;更离不开线上+线下参会者的关注和陪伴。在此一并鸣谢!心电图临床应用已历经 120 年,信息化建设、人工智能等不断推动心电技术迭代升级,心电行业蓬勃发展。迈入新时代,踏上新征程,新赛道上纵有更多的艰难险阻、风险挑战,河南省心电学诊疗中心、郑州大学心电学研究所仍将秉持“同参与、共交流、同快乐、共发展”的理念,以开放与合作的姿态,与国内外同道携手共铸心电梦,不负历史、不负时代,奋发图强,笃行不怠!(摘编自河南省心电学诊疗中心网站)103第 4 期 刘文秀,等.胺碘酮致坏死性筋膜炎 1 例