血压 应当如何管理？专家这样说.docx

警惕“沉默杀手”高血压10.8全国高血压日2023-10-10来源：医脉通关键词：高血压发表评论我国每年大约有350万人死于心脑血管疾病，占各类死亡原因之首，而高血压是导致心脑血管疾病最重要的危险因素。根据最新的流行病学调查，我国高血压的成人患病率为27.9%，全国有超过2.45亿的高血压患者，平均每5个成人就有1个高血压患者，高血压防治刻不容缓。值此全国高血压日来临之际，我们就聊聊高血压防治的那些事。作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任 王建华本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。一、血压多少才算高？血压是指血管内流动的血液对血管壁的侧压力，它高不成，低不就，血压太高会损伤血管，对心、脑、肾、眼等靶器官造成损害；血压太低，又会引起心脑肾等重要脏器供血不足，甚至导致晕厥、休克。那么，高血压的诊断标准是如何界定的呢？在安静状态下，非同日3次诊室血压测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可诊断为高血压。家庭连续规范测量血压57天，平均血压135/85mmHg也可诊断为高血压。脉压是收缩压与舒张压的差值，正常为3040 mmHg。脉压增大是动脉硬化的一个指标。注意：如果患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。二、为什么要重视高血压？临床上，大多数高血压患者没有明显不适，仅有少数患者会有头晕、头胀、头痛等不适症状，但是，没有症状并不代表没有危险，高血压对身体的伤害常常是悄无声息的。相信很多人都听说过脑出血、脑梗死、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰、眼底出血、主动脉夹层这些疾病，但您是否知道，这些疾病发生的主要原因之一就是高血压！值得注意的是，高血压常与糖尿病合并存在。与单纯糖尿病患者相比，糖尿病合并高血压的患者心血管事件发生风险增加了23倍，因此，糖尿病患者要格外重视高血压问题，积极控制高血压，目的就是为了预防和减少心、脑、肾、眼等血管并发症！三、高血压患者该如何选择降压药物？降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等多重因素。除目前临床使用的钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂六大类降压药以外，即将发布中国高血压防治指南还推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一类常用降压药物。以上六类降压药物和单片固定复方制剂（SPC）均可作为初始和维持治疗的常用药物。螺内酯可作为三药联合基础之外的药物进行治疗，不能耐受者可选择依普利酮。图1 选择单药或联合治疗的流程图四、降压能否跟着感觉走？很多朋友明明知道自己有高血压，但因为自己没啥症状，加上担心药物有副作用，因而拒绝用药。还有些患者用药全凭感觉，有症状时就用，没症状时就停。殊不知，高血压是无声的杀手，只要血压超过正常范围，不管有没有症状，它对心、脑、肾等靶器官的损伤就已经开始，因此，降压不能跟着感觉走，无症状的高血压也需要治疗。事实上，目前临床使用的降压药物，只要是在医生指导下合理使用，其安全性是有保障的。与降压药物的副作用相比，长期高血压的危害要严重得多，患者不能因噎废食，降压药物该用就要用，切勿因噎废食、延误治疗。五、降压药有耐药性吗？有些高血压患者服用一段时间降压药后，感觉效果不如从前，就认为是耐药了。我们说，降压药一般不会产生耐药性，之所以出现药效降低，往往是是由于自身病情起了变化（如体重增加、情绪波动、年龄增大等），或是天气变冷，或是药物用法、用量不当，而不是耐药所致。遇到这种情况，需要在专业医师的指导下调整药量或更换药物。六、降压药一旦吃上就停不下来了吗？这个问题不能一概而论。高血压分为原发性和继发性两大类，原发性高血压占95%，原因不明，目前尚不能根治，这类患者往往需要终身服药，当然这也不绝对，一些轻度原发性高血压患者仅凭改善生活方式也可以使血压控制良好；继发性高血压占5%，病因明确，常常是由某些特定疾病（如嗜铬细胞瘤、甲亢等）引起，通过治疗原发病，高血压有望得到彻底治愈而停药。七、血压降到多少算合适？血压控制目标是不是“一刀切”，把血压控制在140/90mmHg就可以了？答案是否定的。根据中国高血压防治指南要求，血糖控制目标应当因人而异，具体要求如下：1）一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下；2）合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病伴有蛋白尿的患者，应降至130/80mmHg以下；3）6579岁的高血压患者血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；4）80岁及以上的高血压患者血压降至150/90mmHg以下。当然，血压也并非降得越低越好，尤其是舒张压不宜降得过低，最好不要低于60mmHg。因为舒张压过低会导致心脑血管灌注不足，导致心肌缺血、心肌梗死、缺血性脑卒中的发生。八、使用降压药物必须坚持哪四项基本原则？1）个体化用药：降压药物分为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻断剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）七大类，每种药物的药理特点及适应证均不相同，应当根据每个患者具体病情、耐受性、个人意愿和经济承受能力，在医生的指导下，个体化合理选用。2）从小剂量起始：降压药物的使用应从小剂量开始。然后根据血压情况逐渐增大用药剂量，直至达到预期降压目标后，继续维持治疗。3）早期联合用药：若单药治疗疗效不满意，尽早采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，临床上，对于二、三级的高血压患者（血压160/100mmHg），一般主张起始就采取联合治疗。单片复方制剂（如奥美沙坦氢氯噻嗪、培哚普利氨氯地平等）有助于提高患者的依从性，尤其适合于老年高血压患者。4）优先选择长效制剂：长效降压药疗效持久，降压作用平稳，只需每日一次服药，不易发生漏服现象，患者治疗依从性高。九、高血压患者应当如何调整生活方式？在导致高血压的诸多危险因素当中，除了年龄、性别、遗传等不可控因素之外，更多的是不良生活方式等可控因素，通过改善生活方式，可以有效地预防和控制高血压。具体要求如下：1.低盐饮食：钠盐摄入过多会增加高血压的发生风险。世界卫生组织推荐每人每天食盐摄入量应少于5克。2.合理膳食：限制脂肪摄入，少吃肥肉、动物内脏、油炸食品、糕点甜食，多吃新鲜果蔬、鱼、禽肉、蘑菇、低脂奶制品等。3.戒烟限酒：烟草里含有大量尼古丁，后者可以刺激交感神经，使心跳加快、血管收缩，导致血压升高。大量饮酒（尤其是烈性酒），也可使加快心跳，升高血压。4.适度活动：中低强度的有氧运动（如快步走、慢跑、太极拳等）有助于降低血压，每次活动一般以3060分钟为宜。注意：尚未控制的重度高血压（BP180/110mmHg）患者或有不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常的高血压患者暂时不宜运动。5.控制体重：超重及肥胖（尤其是腹型肥胖）可导致血压升高。控制体重最有效的方法是少吃多动，管住嘴、迈开腿。力求使体重指数（BMI）24kg/m2，腰围90cm（男），85cm（女）。6.心理平衡：长期精神紧张、焦虑、失眠会导致血压升高，因此，要学会自我减压，保持心态乐观，避免熬夜失眠。血压除了有昼夜节律变化外，也与季节变化有关，通常表现为“春夏低、秋冬高”。目前时值仲秋，天气转凉，我们身边很多患者（尤其是老年人）的血压开始升高，因此，一定要格外警惕，做好日常保健，加强血压监测，及时调整用药，保持血压平稳。血压130-139/80-89mmHg应当如何管理？专家这样说2023-10-27来源：医脉通关键词：正常高值血压 高血压是我国患病人数最多的慢性疾病之一，且患病率持续增高，也是城乡居民心脑血管疾病死亡最重要的危险因素之一。目前，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于较低的水平。其中处于130-139/80-89mmHg血压水平的人群加权患病率达23.2%，约有2.45亿人，且绝大多数（约76%）为中青年群体。如果不加以干预，未来15年，2/3的人群会进展为血压水平超过140/90mmHg，其心血管风险较血压持续小于130/80mmHg的人群高3.01倍。那么这部分人群应如何管理？在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，天津康汇医院、中华医学会心血管病学会分会高血压学组杨宁教授就130-139/80-89mmHg血压水平增加心血管风险的相关循证证据以及该人群如何进行干预等话题进行了精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！关注130-139/80-89mmHg人群的心血管风险1.如何界定130-139/80-89mmHg1999年，WHO/ISH高血压指南已将130-139/80-89mmHg定义为“正常高值”；1999年，我国发布了第一版中国高血压防治指南，按照WHO建议，将130-139/85-89mmHg定义为“正常高值”；2003年，美国JNC7高血压指南将120-139/80-89mmHg定义为“高血压前期”；2005年，我国又将“正常高值”调整至120-139/80-89mmHg；2017年，根据SPRINT研究结果，美国AHA/ACC下调了高血压诊断标准，将130-139/80-89mmHg定义为18岁以上成人1级高血压；2018年，欧洲ESC高血压指南仍以“正常高值”定义这一血压范围，但对正常高值人群（130-139/85-89mmHg）的药物治疗与生活方式干预推荐与美国指南并无二致，即低危人群采取强化有效的生活方式干预，对于已有合并症和高危人群接受药物治疗。2.我国的130-139/80-89mmHg人群在我国18岁的成人中，130-139/80-89mmHg人群占比达23.2%，预计总人数近2.45亿，且该血压范围人群主要为18-54岁的中青年人。杨教授表示，对于这一群体，如果不尽早认知到他们的风险，进行及时有效的干预，未来的疾病负担是不可想象和不可承受的。虽然学术界在20多年前就认识到、并从定义上就强调了130-139/80-89mmHg这一群体的心血管风险问题。但在我国，大众并不广泛知晓，知晓率低。多数处于此血压水平的人群，通过强化的生活方式干预，可将血压控制在130/80mmHg。认识上的巨大偏差，使得很多人，尤其是中青年群体，错过了最佳干预的“黄金期”。因此，让大众充分知晓血压超过130/80mmHg就要积极干预至关重要。130-139/80-89mmHg增加心血管风险的循证证据1.观察性研究证据迄今为止，国内外发表的15项荟萃分析，汇总了数百个长期队列研究的结果，并做出一致结论：收缩压130-139和/或舒张压80-89mmHg明显增加心血管疾病风险，尤其中青年人群风险。2018年，发表于JACC的一项中国研究证据探索了归因于血压130-139/80-89mmHg的心血管病事件在总心血管病事件中的比例。这项大样本队列30年随访研究结果发现，12%的新发冠心病+脑卒中归因于此血压水平，且中青年组更高；另外，11%的新发冠心病、12%的新发脑卒中、20%的心血管死亡归因于此血压水平，且中青年组更高。来自中国开滦研究的数据显示，在40岁以下的青年人群中，130-139/80-89mmHg明显增加脑卒中风险，尤其是脑出血风险。杨教授提到，相较于欧美国家，我国高血压人群中卒中风险更高（卒中与心梗比例：58:1 vs. 1:1）。这于我国人群的饮食、生活习惯等密切相关。2.RCT研究证据近期发表的6项比较有影响力的荟萃分析，汇总了几十项RCT研究结果。其中4项大样本荟萃分析显示，基线130-139/80-89mmHg人群接受降压治疗可降低心血管事件风险，特别是脑卒中风险。近期大样本基于个体病例的荟萃分析BPLTTC研究，纳入了来自48项RCT研究的34416名参与者（平均年龄65岁），并按照血压类别分组。研究结果显示，在130-139/80-89mmHg的血压分层中，如果患者接受药物降压治疗，每降低5mmHg，总心血管事件发生风险会降低11%，卒中风险降低27%，心衰事件风险降低25%。另外，按不同年龄分组进行分析与总人群结果基本一致。结果提示，对于该血压水平应用降压药物治疗安全有效。3.相关指南在近5年国内外15部高血压指南中，绝大多数指南推荐血压140/90mmHg启动降压药物治疗，其中7项提及需合并高危。6项指南推荐收缩压130-139和/或舒张压80-89mmHg伴有临床合并症或心血管病高危时启动降压治疗。表1 国内外15部高血压指南另外，2018年发表于JACC的一项探讨我国35-64岁基线无高血压人群的高血压发生风险的研究显示，收缩压130-139和/或舒张压80-89mmHg的人群15年间有65%进展为血压140/90mmHg，其心血管病发病风险是血压维持在130/80mmHg者的3.01倍。杨教授表示，这一血压水平人群中的隐匿性高血压不容忽视。研究证实，无论采取动态血压监测还是家庭血压监测作为诊断依据，诊室血压130-139/80-89mmHg人群中都有30%患有隐匿性高血压，其心血管风险显著高于无隐匿性高血压的人群。130-139/80-89mmHg人群的管理策略1.人类对血压的认知不断进步高血压的定义关系到高血压的诊断切点，又与高血压的治疗切点密切相关。群体中血压水平呈连续性分布，而血压水平与心血管事件发生风险呈连续的相关性。高血压的诊断切点不是一个绝对的、客观的、黑白分明的自然现象，而是一个考量证据后的人为规定。因此，1994年WHO高血压控制专家组报告提出，“定义高血压是需要的，但有事困难和人为的”。杨教授提到，对于这一血压群体，应该进行早期控制和预防，让这部分人群能够充分知晓其危害。所有人均应该推荐严格的生活方式干预，部分有合并症或高危人群应该采取药物治疗，强化对于这一血压群体心血管风险的关注，积极向大众普及该血压范围的危害性。这也符合重大慢性疾病防治领域先行和防治前线前移的原则2.正视风险，宽严相济我国血压水平处于130-139/80-89mm Hg的人群庞大，约有2.45亿。该人群对于心血管病的早期预防与控制意义重大，尤其对于中青年人群。对于130-139/80-89mmHg群体，应给予更多关注，加强管理，宽严相济。其中，“宽”指所有人均进行有效的生活方式干预；“严”指对部分有合并症或高危人群采取药物治疗。生活方式干预具体措施包括：饮食干预、运动干预、心理干预、减重干预、戒烟限酒和综合生活方式干预。另外，需要重视医学科普，帮助患者建立正确的疾病认知。小结正视风险血压130-139/80-89mmHg人群心血管风险客观存在。130-139/80-89mmH人群对于心血管病的早期预防与控制意义重大，尤其对于中青年人群。应对130-139/80-89mmHg人群给予更多关注、加强管理、关口前移。宽严相济所有人均进行有效的生活方式干预，对部分有合并症或高危人群采取药物治疗。郭艺芳教授：中老年人的血压应该降到多少？2023-11-01来源：医脉通关键词：血压发表评论作者：河北省人民医院 郭艺芳来源：郭艺芳心前沿关于“中老年人的血压应该降到多少“这个话题我曾多次讲过，但是临床工作中仍然发现多数高血压患者没有正确认识这个问题。很多人认为把血压降到140/90 mmHg以下就很好了，甚至认为比140/90 mmHg高一点也没关系。有些老年人认为上了年纪血压就应该高一点，不应该太积极地降血压。针对这些误区，我再专门讲一下这个问题：为了更为有效地预防心脑肾合并症的发生、延长高血压患者的寿命：大多数中青年高血压患者至少要把血压控制在140/90 mmHg以下，最好把血压控制在130/80 mmHg以下；已经合并冠心病、心衰、肾脏并发症、脑梗/脑出血的患者尤为如此，要把血压控制在130/80 mmHg以下；如果是60-79岁的老年人，首先要把血压降到140/90 mmHg以下，如果患者耐受良好，最好降到130/80 mmHg以下；如果是80岁以上的高龄老年人，首先要把血压降到150/90 mmHg以下，若耐受良好可以降得更低一些。如果80岁以上的高血压患者合并多种严重疾病、衰弱、预期寿命比较短，需要由医生根据具体情况确定血压控制目标。用最简单的话来说：对于80岁以下的中老年人，在能耐受的情况下，最好把血压降到130/80 mmHg以下，这样能够把高血压对我们生命健康的危害降到最低水平。血压数值，蕴含未来“密码”？“脉压差”可预测T2DM患者心血管疾病风险 | 2023ADA2023-06-26来源：医脉通关键词：血压2型糖尿病发表评论医脉通整理报道，未经授权请勿转载。脉压差，即收缩压和舒张压之间的差值（脉压差=收缩压-舒张压），是衡量动脉僵硬度的指标，也是心血管风险的强预测因子。不过，其对2型糖尿病（T2DM）患者心血管事件风险的影响尚不清楚。2023年6月23日27日，糖尿病领域重磅学术会议第83届美国糖尿病协会科学会议（ADA）于美国圣地亚哥召开。会上，一项题为脉压差可预测合并2型糖尿病（T2DM）的心血管疾病患者的未来心血管事件的研究报告，为我们揭示血压值中蕴含的未来“密码”。脉压差可预测T2DM患者心血管事件本项研究纳入了一个由1327名已确诊心血管疾病患者组成的大型高危队列（1009名患者经血管造影证实为稳定型CAD，318名患者经超声证实为外周动脉疾病）。T2DM的诊断根据ADA诊断标准。记录心血管事件，平均随访期为9.34.6年。基线时，T2DM患者的脉压差为6017 mmHg（n=481），非T2DM患者的脉压差为5717 mmHg（p=0.002）。随访期间，共有614例患者发生心血管事件。T2DM患者心血管事件发生率高于非糖尿病患者（54.8% vs. 42.2%，p0.001）。在整个研究队列中，经包括糖尿病状态在内的多变量校正后，脉压差显著预测心血管事件，标准化校正风险比（HR）为1.14（p=0.003）。图1 心血管事件发生风险重要的是，脉压差还可预测T2DM心血管疾病患者极高危亚组的心血管事件（HR 1.20，p=0.006）。图2 脉压差与心血管事件的Cox回归分析本文小结本项研究表明，脉压差可预测T2DM合并心血管疾病患者的心血管事件。参考资料：THOMAS PLATTNER，ALEXANDER VONBANK，ARTHUR MADER，et al. Pulse Pressure Predicts Future Cardiovascular Events in Cardiovascular Disease Patients with Type 2 Diabetes.2023ADA.