RT-3D-HyCoSy对子宫发育异常不孕症患者输卵管通畅性的评估价值.pdf

临床研究。304-BME&Clin Med,May 2023,Vol.27,No.3生物医学工程与临床2 0 2 3年5月第2 7 卷第3期网络出版时间：2 0 2 3-0 4-2 1114:23:01D01:10.13339/ki.sglc.20230420.006网络出版地址：httosseninet/lemshttps:/ 136 岁，平均年龄2 9.2 1岁；原发性不孕8 5例，继发性不孕6 0 例。均接受RT-3D-HyCoSy检查、X射线子宫输卵管碘油造影，以腹腔镜检查为金标准。评估RT-3D-HyCoSy检查子宫畸形类型，以及输卵管通畅性的诊断符合率，观察治疗后的受孕情况。结果145例患者中，纵隔子宫52 例（35.8 6%），单角子宫48 例（33.10%），双子宫2 4例（16.55%），弓形子宫12 例（8.2 8%）。RT-3D-HyCoSy、X射线子宫输卵管碘油造影诊断输卵管通畅性异常的灵敏度分别为90.91%、7 7.2 7%，特异度分别为93.2 4%、84.46%，准确度分别为92.14%、8 1.0 7%。超声引导输卵管造影诊断输卵管阻塞（8 8.46%vs73.08%）、输卵管通而不畅（92.50%us80.00%）、输卵管通畅（93.2 4%vs84.46%）符合率均高于X射线子宫输卵管碘油造影诊断符合率（P0.05）。R T-3D-H y Co Sy 检查显示10 条输卵管无法评估，输卵管阻塞多发生于峡部，而输卵管通而不畅多发生于间质部。治疗后随访1年,3个月内不孕症患者受孕7 0 例，受孕率为48.2 8%,1年内受孕118 例，受孕率为8 1.38%。结论RT-3D-HyCoSy可准确诊断子宫发育异常的类型，且对输卵管通畅性具有较高的诊断符合率，可为临床提高受孕率提供指导，值得临床推广。关键词：经阴道实时三维子宫输卵管超声造影；不孕症；子宫发育异常；卵管通畅性；受孕中图分类号:R445.1;R711.6文献标识码：A文章编号：10 0 9-7 0 90(2 0 2 3)0 3-0 30 4-0 6Evaluation value of tubal patency for infertility patients with uterine dysplasia by RT-3D-HyCoSyFENG Li,DENG Ya-yun,WANG Zhuo(Functional Examination Room,Xingtai Third Hospital,Xingtai054000,Hebei,ChinAbstract:Objective To investigate the diagnostic effect of RT-3D-HyCoSy in different types of infertility with uterine dys-plasia,and value of it in evaluating tubal patency and pregnancy.Methods A total of 145 patients with infertility were en-rolled,aged 21-36 years old with mean age of 29.21 years old;85 cases were primary infertility and 60 were secondary in-fertility.All patients performed RT-3D-HyCoSy examination and X-ray hysterosalpingography,and laparoscopy was used asthe gold standard.The diagnostic coincidence rate of RT-3D-HyCoSy for uterine malformation types and tubal patency was e-valuated,and pregnancy status after treatment was observed.Results Among 145 patients,there were 52 cases of mediastinaluterus(35.86%),48 of unicornuate uterus(33.10%),24 of double uterus(16.55%)and 12 of arch uterus(8.28%).The sensitivi-ty,specificity and accuracy of RT-3D-HyCoSy and X-ray hysterosalpingography in diagnosis of abnormal tubal patency were90.91%and 77.27%,93.24%and 84.46%,92.14%and 81.07%,respectively.The coincidence rates of ultrasound-guidedsalpingography in the diagnosis of tubal obstruction(88.46%us 73.08%),tubal patency(92.50%us 80.00%)and tubal patency(93.24%us 84.46%)were higher than those of X-ray hysterosalpingography(P 0.05).The results in RT-3D-HyCoSy examination showed that 10 fallopian tubes could not be evaluated,the tubal obstruction mostly occurred in isthmus,and tubal ob-struction mostly occurred in interstitial.In 1-year follow-up post treatment,70 infertile patients were pregnant within 3-month,with pregnancy rate of 48.28%,and 118 infertile patients were pregnant within 1-year with pregnancy rate of 81.38%.Con-clusion It is demonstrated that RT-3D-HyCoSy could accurately diagnose the types of abnormal uterine development,and hashigh diagnostic coincidence rate for tubal patency,which could provide guidance for clinical improvement of pregnancy rate,andit is worthy of clinical promotion.Key words:real-time three dimensional hysterosalpingo-contrast sonography;sterility;abnormal uterine development;oocytepatency;conception由于人工流产、晚育、盆腔感染等因素的影响，不孕症的发病率呈增加趋势，临床研究认为评估输卵管作者单位：邢台市第三医院功能科，河北邢台0 540 0 0作者简介：冯丽（198 7），女，河北邢台市人，本科，主治医师，主要从事妇产科超声研究。电话：18 6 3191958 8。E-mail：f e n g 150 43 12 6.c o m。基金项目：邢台市重点研发计划项目（2 0 2 0 ZC356）版权保护，不得翻录。BME&ClinMed,NMay2023.Vol.27.No.3305-生物医学工程与临床2 0 2 3年5月第2 7 卷第3期通畅性是明确女性不孕原因的关键步骤叫。腹腔镜通染液试验、X射线子宫输卵管碘油造影是临床常用的诊断方法，但均存在一定局限性，如腹腔镜检查存在相对较高危险性，X射线子宫输卵管碘油造影诊断准确度有待提高 2.3。近年来，研究发现经阴道实时三维子宫输卵管超声造影（real-timethreedimensionalhysterosalpingo-contrast sonography,RT-3D-HyCoSy)对于输卵管的粗细、狭窄、扭曲程度具有较高的诊断价值，通过清晰显示造影剂从宫腔至输卵管转移至盆腔的全过程,从而反映输卵管通畅性 4.5。且文献研究发现RT-3D-HyCoSy还可评估子宫发育异常情况，对于不孕症的诊断具有重要提示意义。基于此，笔者研究纳人145例不孕症患者，通过评估RT-3D-Hy-CoSy在不同类型子宫发育异常中的应用价值，旨在为临床诊治提供参考。1资料与方法1.1临床资料选择2 0 18 年10 月至2 0 2 0 年10 月在邢台市第三医院就诊的不孕症患者145例，年龄2 1 36 岁，平均年龄2 9.2 1岁（标准差3.6 2 岁）；原发性不孕8 5例，继发性不孕6 0 例。所有患者均接受RT-3D-HyCoSy检查，检查前均签署知情同意书。选择标准：正常性生活，无避孕措施不孕1年；白带清洁度为I度；病历资料完整，知情同意。排除标准：阴道流血、生殖道炎症、急性传播性疾病；配偶不育；内分泌异常；宫腔病变，盆腔严重感染。1.2方法1.2.1X射线子宫输卵管碘油造影检查方法：于X射线透视下经导管缓缓将10 mL碘化油（40%)注入宫腔，观察碘化油流向输卵管及宫腔情况，待子宫充盈后宫角显露时获取骨盆平片，并再次注入造影剂，待输卵管充盈后再获取1幅平片，1d后再获取盆腔平片，并观察腹腔内碘化油分布情况。评价标准：通畅，全程显影清晰，输卵管走行正常,2 0 min后于盆腔区显示图像浅淡；通而不畅，输卵管走行正常且全腔显影清晰，输卵管充盈，部分进人腹腔，弥散不理想；输卵管阻塞，腹腔无弥散或无造影剂显影，输卵管充盈1.2.2经阴道实时三维子宫输卵管超声造影VolusonE8型彩色多普勒超声诊断仪购自于美国GE公司，RIC5-9-D探头，频率5.0 9.0 MHz，注射用六氟化硫微泡购自于意大利Bracco公司。术前0.5h排空膀胱，肌内注射0.5mg阿托品，取膀胱截石位，消毒铺巾。宫腔内置人一次性双腔通水管，向气囊内注人2 3mL0.9%氯化钠溶液（生理盐水）以固定导管。如发现宫颈管内有2 个宫颈或存在分隔，需结合常规超声诊断为完全双角子宫、完全纵隔子宫，并向2 个宫腔内分别插入造影管。使用造影剂前加人5mL0.9%氯化钠溶液，振荡混匀直至形成微泡混悬液，抽取2 mL微泡混悬液，加入18 mL0.9%氯化钠溶液，混匀后直接注人体内。通过导管向宫腔内注人0.9%氯化钠溶液，观察宫腔内有无粘连、占位等异常情况。指导患者取子宫横切面，在编码造影成像技术模式下启动三维成像功能，最大角度12 0。固定探头，启动实时三维造影模式。若1次置管无法同时获得双侧输卵管的容积数据，则需2 次置管。取出造影管后，在纵切面显示子宫长轴时启动三维成像，选用Omni-view、R e n d e r 等成像模式处理图像，并获取宫腔冠状切面1.2.3输卵管通畅性判定标准输卵管通畅性分类口，通畅：造影剂推注顺畅，输卵管管径走行自然，粗细均匀，盆腔内造影剂弥散，卵巢周围有环状造影剂包绕；通而不畅：推注造影剂时阻力较大，输卵管全程显影，管径局部膨大或狭窄,走行扭曲，盆腔内有造影剂弥散，卵巢周围有半环状造影剂包绕；阻塞：推注造影剂时阻力较大，输卵管部分或全程显影，管径局部狭窄或膨大，走行扭曲，盆腔无造影剂弥散，卵巢周围无造影剂包绕1.2.4腹腔镜通液术检查方法：患者在全身麻醉下先行腹腔镜探查，之后取膀胱截石位，常规消毒，宫颈钳夹提宫颈前唇，将一次性子宫造影通水管插入宫腔，注人美兰液，观察输卵管情况。评价标准：通畅，推注美蓝液无阻力，输卵管无明显膨胀；通而不畅，推注美蓝液有阻力，伞端少许美蓝液流出；阻塞，推注美蓝阻力大，有逆流，美蓝至间质部或峡部无法继续推进，输卵管无明显膨胀1.2.5治疗方法轻度输卵管通而不畅者接受通水治疗，重度接受超声介人治疗。输卵管阻塞患者均于月经7 d后接受输卵管再通术治疗,术后给予10 mg地塞米松、16 MU庆大霉素，并将40 0 0 U糜蛋白酶溶于30 mL注射用水中，反复通水2 3个月1.2.6随访治疗后进行随访1年，观察患者受孕情况。306-BME&Clin Med,May 2023,Vol.27,No.3生物医学工程与临床2 0 2 3年5月第2 7 卷第3期1.3统计学方法采用SPSS20.0统计软件对所有数据进行统计分析。计数资料以n(%)表示，采用检验。P0.05为差异有统计学意义2结果2.1超声造影诊断结果2.1.1子宫畸形类型145例患者中，纵隔子宫52 例（35.8 6%），单角子宫48 例（33.10%），双子宫2 4例（16.55%），弓形子宫12 例（8.2 8%）。纵隔子宫中不全纵隔子宫36 例(24.83%），完全纵隔子宫16 例（11.0 3%）。单角子宫中型、型、IV型分别有4例(2.7 6%）、2 8 例(19.31%）、16例（11.0 3%）。双子宫中有4例(2.7 6%）合并阴道斜隔。见图1、2。推注造影剂可见宫腔呈“Y字形，表示双侧输卵管通畅图1不全纵隔子宫超声造影图像Fig.1Ultrasound contrast image of incomplete mediastinal uterus八推注造影剂可见宫腔呈单侧羊角状，表示单角侧通畅图2 单角子宫超声造影图像Fig.2Contrast-enhanced ultrasound image of unicornuate uterus2.1.2输卵管通畅性异常部位输卵管阻塞44例，部位以峡部6 例为主，间质部2例，壶腹部2 例，未显影或全程间断34例。通而不畅7 0 例，部位以间质部18 例为主，峡部12 例，伞段4例，壶腹部12 例，未显影或全程间断2 4例2.2输卵管畅通性诊断符合率2.2.1RT-3D-HyCoSy、X射线子宫输卵管碘油造影与腹腔镜通液术检查比较以腹腔镜通液术为金标准，145例患者2 90 条输卵管，其中阻塞52 条，通而不畅8 0 条，通畅148 条，其余10 条输卵管无法评估。RT-3D-HyCoSy、X射线子宫输卵管碘油造影诊断输卵管通畅性异常的灵敏度分别为90.91%、7 7.2 7%，特异度分别为93.2 4%、84.46%，准确度分别为92.14%、8 1.0 7%。见表1。表1RT-3D-HyCoSy与X射线子宫输卵管碘油造影的诊断效能比较%(例)Tab.1 Comparison of diagnostic efficacy between RT-3D-HyCoSy and X-ray hysterosalpingography%(cases)方法灵敏度特异度阳性预测率阴性预测率准确度RT-3D-HyCoSy90.91(120/132)93.24(138/148)92.31(120/130)92.00(138/150)92.14(258/280)X射线子宫输卵管碘油造影77.27(102/132)84.46(125/148)81.60(102/125)80.65(125/155)81.07(227/280)2.2.2RT-3D-HyCoSy与X射线子宫输卵管碘油造影比较RT-3D-HyCoSy诊断输卵管阻塞(88.46%Vs73.08%）输卵管通而不畅（92.50%vs80.00%）、输卵管通畅（93.2 4%vs84.46%）符合率均高于X射线子宫输卵管碘油造影诊断符合率(P0.05)。见表2。表2 两种检查方法诊断输卵管畅通性比较Tab.2Comparative diagnosis of tubal patency between 2 examination methods输卵管畅通性RT-3D-HyCoSy/例(%)X射线子宫输卵管碘油造影/例（%）P阻塞46(88.46)38(73.08)3.9620.047通而不畅74(92.50)64(80.00)5.2700.022通畅138(93.24)125(84.46)5.7640.016BME&ClinMed,IVaV2023.Vo1.27.No.3307生物医学工程与临床2 0 2 3年5月第2 7 卷第3期2.3无法评估输卵管通畅性原因RT-3D-HyCoSy显示10 条输卵管无法评估，其中6 条单角子宫合并残角子宫、2 条双子宫、2 条完全纵隔子宫患者的一侧输卵管无法评估，主要原因为宫腔粘连，无法完成宫腔置管。具体原因见表3。2.4受孕情况治疗后随访1年,3个月内成功受孕7 0 例，受孕率为48.2 8%；1年内受孕118 例，受孕率为8 1.38%。表3无法评估输卵管通畅性原因Tab.33 Causes of failed fallopian tube assessment输卵管畅通性例数原因单角子宫合并残角子宫6单角子宫与残角子宫不通，无法完成宫腔置管双子宫2宫颈内口致密粘连完全纵隔子宫1拒绝二次置管完全纵隔子宫1宫颈发育异常，仅能一侧宫腔置管3讨论数据显示约30%的女性不孕症患者的患病原因为输卵管阻塞，快速、准确地评估输卵管通畅性已成为临床重要检查项目18。目前，临床上常用检测方法为子宫输卵管碘油造影、腹腔镜检查,其中腹腔镜检查价格昂贵，操作繁琐，且有创操作具有一定危险性，而子宫输卵管碘油造影需暴露于X射线下，存在辐射危险，易出现栓塞、感染等并发症，碘化油过敏者禁用，因此临床运用存在局限性9.10。目前，临床上已开始使用RT-3D-HyCoSy评估不孕症患者的输卵管通畅性，且RT-3D-HyCoSy还能反映子宫发育异常的类型，合理解释无法评估输卵管的原因，从而指导医师通过手术操作分离粘连、扩张宫颈、再行宫腔内置管等,提高评估输卵管畅通性的应用价值。另外，不同类型子宫畸形对应的治疗方式、妊娠结局存在明显差异，因此明确子宫畸形类型具有重要临床意义。笔者研究发现，145例患者中，纵隔子宫52 例（35.8 6%），单角子宫48 例（33.10%），双子宫2 4例（16.55%），弓形子宫12 例（8.2 8%），与既往研究结果相近。陈欣等112 研究显示在不同类型子宫发育异常不孕症中纵隔子宫占比可达38.2%，以不全纵隔子宫为主。不全纵隔子宫患者在行输卵管造影时，若纵隔较深，则造影管需移至宫颈管内，进而增加造影管脱落风险，最终影响造影结果。笔者研究显示共有10条输卵管无法评估，其中6 条单角子宫合并残角子宫、2 条双子宫、2 条完全纵隔子宫患者的一侧输卵管无法评估，主要原因为宫腔粘连，无法完成宫腔置管。完全纵隔子宫、完全双角子宫的宫腔在造影时需要在两侧宫腔内分别置管，若一侧宫颈内口狭窄、粘连或者发育不良，增加了宫腔置管失败风险2 。且实际运用发现，对于完全纵隔子宫两侧宫腔狭小的女性，2根造影管需分2 次置人，由于存在剧烈疼痛，则可能拒绝第2 次宫腔置管，故而无法评估双侧输卵管通畅性。因此,对于特定子宫发育异常的患者,如双子宫、完全纵隔子宫，可优先让经验丰富的妇科医师进行置管操作，必要时通过手术操作分离粘连、扩张宫颈，从而增加宫腔内置管成功率。笔者研究通过比较RT-3D-HyCoSy、X射线子宫输卵管碘油造影诊断输卵管通透性的符合率，结果显示RT-3D-HyCoSy诊断输卵管阻塞、输卵管通而不畅、输卵管通畅均高于X射线子宫输卵管碘油造影(P0.05）。这与陆敏姣等13 研究结果相近,其诊断符合率均高于90%，表明RT-3D-HyCoSy对不孕症患者(输卵管畅通性引起)具有较高诊断价值。另外，与X射线子宫输卵管碘油造影检查相比,RT-3D-Hy-CoSy还具有无辐射、安全性高、可全程监控、可重复操作等优点，如RT-3D-HyCoSy的造影剂为声诺维，刺激性低、黏滞度小，可准确反映输卵管甚至更纤细输卵管通畅情况，故而准确度较高4。碘化油造影剂会通过破损皮肤黏膜侵人循环系统，甚至逆流人血，增加肺栓塞风险5,而声诺维本身可用于血管造影检查，故而安全性更优。同时，笔者研究根据输卵管通畅情况采取针对性治疗，治疗后随访1年显示3个月内不孕症患者受孕率为48.2 8%，1年内受孕率为8 1.38%，表明RT-3D-HyCoSy诊断对于不孕症患者的治疗及预后具有较高指导价值。另外，临床研究表明,RT-3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的准确度高于7 5%16.17 。王锦惠等118 I研究证实RT-3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异度均高于90.0 0%，结合笔者此次研究结果进一步表明RT-3D-HyCoSy评价输卵管通畅性具有较高的诊断效能，可作为临床评价输卵管通畅性的筛查方法综上所述,RT-3D-HyCoSy可准确诊断子宫发育异常的类型,且对输卵管通畅性具有较高的诊断符合率，在评估不孕症患者的输卵管畅通性方面具有明显308-BME&Clin Med,May 2023,Vol.27,No.3生物医学工程与临床2 0 2 3年5月第2 7 卷第3期优势，可作为不孕症原因的有效检查方法，并为临床提高受孕率提供指导参考文献：1张释文，杨一华，黄秋艳，等.不明原因性不孕症诊治的原则J.实用妇产科杂志，2 0 2 0,36（5）：344-346.ZHANG Shi-wen,YANG Yi-hua,HUANG Qiu-yan,et al.Principles of diagnosis and treatment of unexplained infertilityJ.Journal of Practical Obstetrics and Gynecology,2020,36(5):344-346.2冒韵东.输卵管阻塞性病变的诊断选择J.中国实用妇科与产科杂志,2 0 19,35(1)：6 8-7 2.MAO Yun-dong.Choice of diagnostic methods in tubal ob-structive diseasesJ.Chinese Journal of Practical Gynecologyand Obstetrics,2019,35(1):68-72.3 J Ott J,Hager M,Nouri K,et al.Assessment of tubal patency:Aprospective comparison of diagnostic hysteroscopy and laparo-scopic chromopertubationJJ.J Minim Invasive Gynecol,2020,27(1):135-140.4 Liang N,Wu QQ,Li JH,et al.Causes of misdiagnosis in as-sessing tubal patency by transvaginal real-time three-dimen-sional 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个自然声音，同时研究人员还记录了其机体fMRI的反应。在不需要在实验室中收集新数据的情况下，研究人员开始着手利用在此前实验中所收集的数据来测试3种计算模型方法的性能和表现；具体而言，他们将呈递给人类参与者的声音刺激投射到了不同的计算模型中，随后测定其能预测参与者对刺激所产生的反应及在大脑中所发生事情的程度。研究人员被谷歌公司所开发的声音到事件DNN优于竞争性的声学和语义模型的程度所震惊；同时也能很好地预测行为和fMRI数据以便将声音投射到DNN上，这样研究人员就能从2 0 16 年荷兰参与者的fMRI反应来预测2 0 0 9年加拿大参与者机体的行为，即使其所听到的声音完全不同。研究人员发现，基于DNN的模型能大大超过基于声学的计算方法和将声音归人不同类别（比如声音、街道上的声音等等）从而反映大脑反应的技术，与这些更为传统的计算方法相比,DNN能以更高的准确度来预测