贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术后食管动力类型分析.pdf

胃肠病学2022年第27卷第8期 论著 贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术后食管动力类型分析陈棒*刘曼徐红王丹#吉林大学第一医院胃肠内科（130021）背景：经口内镜下肌切开术（POEM）可能会使贲门失弛缓症患者的食管体部蠕动部分恢复，但其预测因素和临床相关性尚不清楚。目的：评估贲门失弛缓症患者POEM术后的食管动力类型变化，分析蠕动恢复可能的预测因素及其临床相关性。方法：回顾性纳入2012年3月2021年3月于吉林大学第一医院诊断为贲门失弛缓症并首次行POEM治疗的患者，根据高分辨率食管测压（HREM）食管动力障碍芝加哥分类v4.0重新分析评估测压结果。结果：共81例贲门失弛缓症患者纳入研究，其中男性28例，女性53例，平均年龄（44.7014.94）岁。POEM术前芝加哥分型：型31例，型46例，型4例。术后71.6%的患者整合松弛压（IRP）恢复正常（15 mm Hg），32.1%的患者出现一定程度的基于食管测压标准的“蠕动恢复”，、型患者蠕动恢复发生率依次增高（16.1%、39.1%和75.0%）。蠕动恢复组术前IRP、下食管括约肌静息压（LESP）显著高于无蠕动恢复组（P均0.05）。不同亚型患者术前Eckardt评分和术后改善程度无明显差异（P均0.05）；蠕动恢复与无恢复组间术后Eckardt评分改善程度亦无明显差异（P0.05）。结论：POEM术后部分贲门失弛缓症患者出现基于食管测压标准的“蠕动部分恢复”，型和型患者更易出现此现象，但未发现此现象存在预测因素和临床相关性。关键词贲门失弛缓症；经口内镜下肌切开术；食管动力障碍；高分辨率食管测压Analysis of Esophageal Motility Patterns in Achalasia Patients After Peroral Endoscopic MyotomyCHEN Bang,LIU Man,XU Hong,WANG Dan.Department of Gastroenterology,the First Hospital of Jilin University,Changchun(130021)Correspondence to:WANG Dan,Email:w_Background:The peristalsis of esophageal body in patients with achalasia may be partially recovered after peroral endoscopic myotomy(POEM),but its predicting factors and clinical relevance remain unclear.Aims:To evaluate the change of esophageal motility patterns in achalasia patients after POEM,and to analyze the possible predictors of peristalsis recovery and its clinical relevance.Methods:A retrospective study was performed on patients diagnosed with achalasia and receiving the first POEM treatment from March 2012 to March 2021 at the First Hospital of Jilin University.According to the Chicago Classification v4.0(CCv4.0)for esophageal motility disorders on high resolution esophageal manometry(HREM),the esophageal motility pattern was re assessed and analyzed.Results:Eighty one achalasia patients were enrolled in the study,including 28 males and 53 females,with a mean age of(44.7014.94)years old.Based on CCv4.0,these patients were divided into three subtypes before POEM,including 31 type,46 type,and 4 type achalasia.After POEM,the integrated relaxation pressure(IRP)of 58(71.6%)patients returned to normal(15 mm Hg),and to some extent peristalsis recovery based on manometry was observed in 26 patients(32.1%).The incidence of peristalsis recovery of type ,type and type achalasia patients were increased gradually(16.1%,39.1%and 75.0%).In peristalsis recovery group,the prePOEM IRP and lower esophageal sphincter resting pressure(LESP)were significantly higher than those in nonperistalsis recovery group(all P0.05).There were no significant differences in Eckardt score before POEM and its improvements after POEM among different subtypes of achalasia(all P0.05).Furthermore,no significant difference was observed in improvement in Eckardt score between DOI：10.3969/j.issn.10087125.2022.08.001*Email:#本文通信作者，Email:w_ 449Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27，No.8peristalsis recovery and nonperistalsis recovery groups after POEM(P0.05).Conclusions:After POEM,some achalasia patients had partial peristalsis recovery based on manometry,which were more likely occurred in type and type achalasia.No predictors and clinical relevance were found to be associated with this phenomenon.Key wordsAchalasia;Peroral Endoscopic Myotomy;Esophageal Motility Disorders;HighResolution Esophageal Manometry贲门失弛缓症是一种少见的原发性食管动力障碍性疾病，其典型特征为吞咽后下食管括约肌（lower esophageal sphincter,LES）松弛障碍和缺乏有效的推进性蠕动，目前其病因尚未明确1。现有的临床治疗手段无法从根本上恢复贲门失弛缓症患者的食管正常收缩蠕动功能，而只能通过舒张食管平滑肌或破坏LES解剖结构促进食管排空和改善临床症状2。伴随着内镜微创技术的进步，经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）已成为贲门失弛缓症的一线治疗或其他内镜、外科手术治疗失败后的补救治疗方案34。既往观点认为贲门失弛缓症患者的食管体部蠕动缺失或受损是不可逆转的，但近期一些研究表明，部分患者在POEM术后食管体部蠕动可有一定程度的恢复5，提示食管胃连接部（esophagogastric junction,EGJ）流出道梗阻（EGJ outflow obstruction,EGJOO）至少参与了部分贲门失弛缓症患者蠕动缺失或受损的发生，而通过干预解除梗阻可能会使部分患者的食管体部蠕动得以部分恢复。是否存在能预测贲门失弛缓症患者食管体部蠕动恢复的预测因素，或蠕动恢复是否与临床症状缓解相关，目前尚不清楚。高分辨率食管测压（highresolution esophageal manometry,HREM）是贲门失弛缓症诊断的金标准和重要评估手段，本研究通过 HREM 评估贲门失弛缓症患者POEM术后的食管动力类型变化，分析蠕动恢复可能的预测因素及其临床相关性。对象与方法一、病例来源回顾性连续纳入2012年3月2021年3月就诊于吉林大学第一医院胃肠内科、诊断为贲门失弛缓症并首次行POEM治疗的患者。排除标准：手术前后HREM和临床资料不完整；消化道手术史；消化道肿瘤、消化性溃疡、嗜酸性食管炎；既往曾行其他贲门失弛缓症内镜下或外科手术治疗。研究方案通过吉林大学第一医院伦理委员会审核批准，回顾性研究获得知情同意豁免（IRB:2021011）。二、POEMPOEM手术方法参考相关专家共识6。患者行气管插管麻醉，确定EGJ位置后建立黏膜下隧道，肌切开长度常规为810 cm。为保证手术效果，部分患者（食管测压以痉挛为主要表现或内镜下判断狭窄范围大）适当延长肌切开长度。三、方法1.资料收集：收集患者的一般资料（性别、年龄、身高、体质量、病程等）以及临床和内镜表现、测压结果等资料，使用Eckardt评分系统评估症状严重程度7。2.内镜诊断标准：对于临床初步疑诊贲门失弛缓症的患者，行胃镜检查以明确有无食管器质性梗阻或肿瘤性狭窄。贲门失弛缓症的内镜下典型特征包括中等至大量积食存积于食管腔内，覆盖食管壁，管壁黏膜水肿增厚；梗阻上段食管可出现不同程度的扩张或管壁出现节段性收缩环；贲门处有不同程度的狭窄，进镜时有阻力感6,8。早期或病变程度较轻者，镜身通过贲门时可无明显阻力，内镜下无明显异常表现8。3.HREM：测压使用 ManoScan ESO高分辨率测压系统（Medtronic Limited，包括 ManoView ESO分析软件），根据HREM食管动力障碍芝加哥分类v4.09重新分析评估测压结果。贲门失弛缓症芝加哥分型：型（经典型）：整合松弛压（integrated relaxation pressure,IRP）中位值异常，包括仰卧位 IRP15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或立位 IRP12 mm Hg，食管体部 100%失蠕动。型（体部增压型）：IRP中位值异常，包括仰卧位IRP15 mm Hg或立位IRP12 mm Hg，食管体部100%失蠕动，且20%的吞咽可引起全食管增压。型（痉挛型）：IRP中位值异常，包括仰卧位IRP15 mm Hg或立位IRP12 mm Hg，20%的吞咽为早熟型收缩或痉挛性收缩且无正常蠕动证据。术后食管动力障碍类型评估，除、型贲门失弛缓症外，还包括：EGJOO：IRP中位值异常，450胃肠病学2022年第27卷第8期包括仰卧位IRP15 mm Hg或立位IRP12 mm Hg，20%的仰卧位食团内增压，且不符合贲门失弛缓症诊断标准；其他食管动力障碍类型：包括食管无收缩（absent contractility）、远端食管痉挛（distal esophageal spasm,DES）、高收缩食管（hypercontractile esophagus）和无效食管动力（ineffective esophageal motility,IEM）。EGJ功能参数包括10：LES相关参数如LES静息压（LES resting pressure,LESP）、IRP、LES长度；食管体部收缩相关参数如远端收缩积分（distal contractile integral,DCI）。此外，用于评估食管体部收缩储备功能的检测方法尚包括多次快速吞咽（multiple rapid swallow,MRS）。四、统计学分析应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率描述；计量资料以M、M(P25，P75)或xs描述，组间比较采用MannWhitney U检验；食管体部蠕动恢复预测因素的分析采用Logistic回归分析。P10 cm）14例。、型贲门失弛缓症组平均肌切开长度分别为（8.292.53）cm、（8.632.52）cm和（9.501.12）cm，三组间两两比较差异均无统计学意义（P=0.571,P=0.303,P=0.490）。1例（1.2%）患者术后发生肺部感染，经抗感染对症治疗后痊愈。三、EGJ特征HREM参数中，81例贲门失弛缓症患者POEM术前平均 IRP 为（28.3211.14）mm Hg，平均 LESP为（36.4717.84）mm Hg；术后平均IRP降至（11.346.99）mm Hg，LESP 降至（16.997.66）mm Hg，IRP恢复正常（15 mm Hg）者占71.6%（58/81）。除术前IRP在型与型组间差异有统计学意义（P0.05；表1）。四、术后食管动力障碍分型POEM术后，基于HREM食管动力障碍芝加哥分类v4.0重新进行食管动力障碍分型：食管无收缩38例，、型贲门失弛缓症分别为10例、6例和1例，IEM 17例，EGJOO 6例，DES 3例。81例患者POEM前后食管动力障碍类型变化见表2，典型病例的HREM结果见图14。术前、型贲门失弛缓症患者中，术后IRP恢复正常者的比例分别为 80.6%（25/31）、67.4%（31/46）和 50.0%（2/4）。23例（28.4%）术后IRP仍15 mm Hg的患者中，大部分术前为型贲门失弛缓症（65.2%,15/23），这23例患者的术后食管动力障碍类型为：型贲门失弛缓表1贲门失弛缓症各亚型POEM前后HREM参数和Eckardt评分比较（xs）参数IRP(mm Hg)术前术后差值LESP(mm Hg)术前术后差值Eckardt评分术前术后差值型(n=31)24.357.219.885.3114.477.7132.2214.3014.467.2515.8514.494.901.650.550.564.351.64型(n=46)30.7812.5612.487.8018.7613.9238.2118.7717.708.5921.0418.405.171.650.890.604.281.62型(n=4)30.789.8814.836.3515.9512.5849.5521.5319.806.2029.7523.964.751.481.250.433.501.66合计(n=81)28.3211.1411.346.9916.7212.2436.4717.8416.997.6619.1817.655.051.650.780.614.271.64P值型与 型比较0.0200.2510.2220.2620.6880.3500.6430.0120.878型与 型比较0.2620.1210.7750.1650.1810.4070.7450.0350.330型与 型比较0.8980.3240.4530.2900.2350.5920.5910.2480.354 451Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27，No.8症10例，型贲门失弛缓症6例，型贲门失弛缓症1例，EGJOO 6例。表2POEM前后芝加哥分类食管动力障碍类型变化术前型贲门失弛缓症(n=31)型贲门失弛缓症(n=46)型贲门失弛缓症(n=4)术后食管无收缩21例型贲门失弛缓症4例型贲门失弛缓症1例IEM 4例EGJOO 1例食管无收缩17例型贲门失弛缓症6例型贲门失弛缓症5例IEM 11例EGJOO 4例DES 3例型贲门失弛缓症1例IEM 2例EGJOO 1例术后蠕动恢复16.1%(5/31)39.1%(18/46)75.0%(3/4)A：术前型贲门失弛缓症，IRP 20.3 mm Hg，Eckardt评分5分；B：术前 MRS；C：POEM 术肌切开长度 6 cm，术后食管无收缩，IRP 2.1 mm Hg，Eckardt评分2分；D：术后MRS图11例46岁女性患者POEM前后HREM食管动力障碍类型变化A：术前型贲门失弛缓症，IRP 21.7 mm Hg，Eckardt评分4分；B：术前 MRS；C：POEM 术肌切开长度 5 cm，术后食管无收缩，IRP 2.1 mm Hg，Eckardt评分1分；D：术后MRS图21例46岁男性患者POEM前后HREM食管动力障碍类型变化A：术前型贲门失弛缓症，IRP 48.4 mm Hg，Eckardt评分5分；B：POEM术肌切开长度11 cm，术后EGJOO，IRP 26 mm Hg，Eckardt评分3分图31例44岁女性患者POEM前后HREM食管动力障碍类型变化 452胃肠病学2022年第27卷第8期A：术前型贲门失弛缓症，IRP 48.6 mm Hg，Eckardt评分5分；B：POEM术肌切开长度9 cm，术后IEM，IRP 8.9 mm Hg，Eckardt评分1分图41例29岁女性患者POEM前后HREM食管动力障碍类型变化五、食管蠕动部分恢复26例（32.1%）患者POEM术后出现一定程度的基于食管测压标准的“蠕动恢复”，55例（67.9%）无蠕动恢复。前者包括 17 例 IEM，6 例 EGJOO，3 例DES；后者包括38例食管无收缩，、型贲门失弛缓症10例、6例和1例。在贲门失弛缓症各亚型间，、型蠕动部分恢复发生率依次增高（16.1%、39.1%和75.0%；表2）。比较食管蠕动恢复与无恢复组HREM相关参数，发现蠕动恢复组术前IRP、LESP明显高于无蠕动恢复组，差异有统计学意义（P 均0.05；表3）。六、临床相关性81例患者POEM术前平均Eckardt评分为5.051.65，术后降至 0.780.61，所有患者临床症状均有明显改善。、型贲门失弛缓症组POEM术前Eckardt评分两两比较差异均无统计学意义（P均0.05）；术后各组评分均较术前明显下降，差异有统计学意义（P均0.05；表1）。术后食管蠕动恢复与无恢复组间Eckardt评分改善程度差异亦无统计学意义（P=0.393；表3）。表3POEM术后食管蠕动无恢复与恢复组各项参数比较（xs）参数年龄（岁）IRP(mm Hg)术前术后差值LESP（mm Hg）术前术后差值Eckardt评分术前术后差值肌切开长度（cm）无蠕动恢复(n=55)44.4713.8526.1510.2511.596.8814.5610.0833.9117.3818.017.4415.9915.244.871.730.710.624.161.698.272.42蠕动部分恢复(n=26)45.1917.032.9111.5510.817.1822.1014.0641.9017.5815.027.8526.8720.065.421.390.920.554.501.509.122.53平均差-0.720-6.7550.779-7.534-7.9852.982-10.886-0.550-0.214-0.336-0.843P值a0.8610.0050.3930.0260.0320.0900.0210.1640.1230.3930.154P值b0.1390.1450.6160.3390.1950.1190.1710.1650.1450.3910.160aMannWhitney U检验P值；bLogistic回归分析P值讨论本研究纳入分析的81例贲门失弛缓症患者在POEM术前均未接受任何治疗，术后基于HREM参数重新分析食管动力障碍类型，结果显示在POEM解除EGJ梗阻后，32.1%的患者出现新的食管体部蠕动，型贲门失弛缓症患者蠕动恢复率最高，但未发现蠕动恢复相关预测因素。研究食管体部蠕动在解除 EGJ梗阻后是否能恢复，有利于更深入地了解贲门失弛缓症或其他食管梗阻性疾病的病理生理学机制，有助于阐明蠕动缺失或受损是原发还是继发现象，但发生的食管体部蠕动部分恢复是否具有临床意义仍不清楚11。一些研究尝试解释了腹腔镜或内镜下肌切开术后食管体部蠕动可能恢复的问题，关注点主要集中在HREM参数IRP和LESP方面1213，且既往临床研究中也观察到了EGJ梗阻解除后食管体部蠕动部分恢复的现象1112,1419。Teitelbaum 等16对 POEM 术后贲门失弛缓症患者平均 15个月的随访研究显示，47%（8/17）的患者蠕动部分恢复。Roman等17的研究发现，57%（17/30）的贲门失弛缓症患者在腹腔镜下肌切开术或POEM术后远端食管蠕动部分恢复。Parrilla 等18对腹腔镜下肌切开术后蠕动恢复情况 453Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27，No.8的研究显示，46.7%（21/45）的患者观察到食管上段蠕动恢复且均为推进性蠕动，但食管中段蠕动恢复率仅为 24.4%（11/45），且其中仅 50%为推进性蠕动。Zaninotto等19的研究也显示仅有 25.9%（7/27）的肌切开术后贲门失弛缓症患者蠕动部分恢复。本研究中POEM术后有32.1%的贲门失弛缓症患者食管蠕动部分恢复。综合上述研究发现和本研究结果，肌切开术后食管蠕动部分恢复现象的存在是毋庸置疑的，但不同研究间的蠕动恢复率差异较大，可能与不同研究间的样本量、样本基线情况（术前是否存在一定程度的食管蠕动）以及评估方法不同等因素有关。本研究发现型贲门失弛缓症患者POEM术后蠕动恢复者比例明显高于型和型患者，此种蠕动恢复的倾向可能为贲门失弛缓症发病机制的研究提供新的思路。基于HREM的贲门失弛缓症不同亚型对治疗的反应有明显差异20，可能与不同亚型患者在支配食管壁的肌间神经丛神经节细胞和节后抑制性神经元的缺失和功能退化程度、炎症浸润和纤维化程度方面存在异质性有关2122。型（经典型）贲门失弛缓症存在免疫介导的神经节细胞完全缺失、显著纤维化等改变，导致食管体部蠕动完全消失，几乎没有恢复收缩的潜力23。本研究中型贲门失弛缓症患者POEM术后蠕动恢复率仅为16.1%。因此，型贲门失弛缓症在临床上可能代表了一类更严重的或进展性疾病表型22，与型和型在发病机制上，或至少在病变进展速度方面存在差异。本研究中75.0%的型贲门失弛缓症患者POEM术后恢复了一定的食管蠕动收缩，提示其为一个独特的分型，但也不排除与本研究中型患者例数有限有关。虽然型贲门失弛缓症患者60.9%术后无蠕动恢复，且23.9%（11/46）术后仍符合贲门失弛缓症诊断，但也有39.1%的患者食管蠕动部分恢复，代表另一个贲门失弛缓症异质性群体。该型术前存在一定程度的食管收缩储备功能，术前EGJ梗阻导致全食管增压，主要是外层纵肌层收缩增强，当 POEM 术解除梗阻后，收缩储备功能得以显现。本研究中术后蠕动恢复组 POEM 术前IRP、LESP显著高于无蠕动恢复组，EGJ高压可能就是被掩盖了的食管收缩储备11。贲门失弛缓症患者EGJ梗阻解除后食管蠕动部分恢复现象对临床症状的影响目前尚不清楚，本研究未发现术后蠕动恢复与无恢复组间Eckardt评分改善程度有明显差异，亦未发现与蠕动恢复有关的预测因素，相关问题有待进一步研究。本研究的局限性主要表现在以下几个方面。首先，HREM食管动力障碍芝加哥分类最早是为诊断贲门失弛缓症而开发，其应用于POEM术后食管动力类型评估和分类的可靠性尚未得到证实。其次，本研究使用了基于食管测压标准的“蠕动恢复”这一概念，并不能准确评估这些“恢复”的收缩是否是真正有效的蠕动，是否有可能将食团推向远端，HREM联合阻抗监测可能有助于明确上述疑问，未来应开展联合更多监测手段的大样本、长期、多中心研究。综上所述，本研究结果证实贲门失弛缓症患者POEM术后食管蠕动部分恢复并非罕见现象，但其发生率可能略低于先前的估计。POEM术后基于食管测压标准的“蠕动部分恢复”与贲门失弛缓症不同亚型相关，但未发现此现象存在预测因素和临床相关性。型和型贲门失弛缓症患者更易发生蠕动部分恢复，型患者可能比型患者具有更多的食管收缩储备。贲门失弛缓症不同亚型可能具有不同的发病机制。参考文献 1 SCHLOTTMANN F,PATTI M G.Esophageal achalasia:current diagnosis and treatmentJ.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2018,12(7):711721.2 POMENTI S,BLACKETT J W,JODORKOVSKY D.Achalasia:diagnosis,management and surveillanceJ.Gastroenterol Clin North Am,2021,50(4):721736.3 中华医学会消化内镜学分会超级微创协作组，中国医师协会内镜医师分会，北京医学会消化内镜学分会.中国贲门失弛缓症诊治专家共识(2020，北京)J.中华消化内镜杂志,2021,38(4):256275.4 HASHIMOTO R,INOUE H,SHIMAMURA Y,et al.Per oral endoscopic myotomy as salvage therapy in 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