外科急腹症上课专家讲座.pptx

外科急腹症诊疗和治疗标准外科急腹症上课第1页n外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理腹部疾病总称。n特点：发病急，进展快，改变多，病情重，一旦延误诊疗，救治不及时，就可能带来生命危险。外科急腹症上课第2页急腹症诊疗学基础病史：全方面而有针对性引导病人叙述发病经过，必要时参考家眷补充，做到主要病史不遗漏，搜集资料准确可靠。病史要以腹痛为根本，全方面了解腹痛一切情况以及和腹痛相关其它情况，主要阴性症状也要注意搜集，了解相关既往史，女性尤其要搜集月经史。外科急腹症上课第3页1 1急性腹痛现病史急性腹痛现病史开开始始腹腹痛痛至至就就诊诊时时准准确确时时间间应应以以小小时时计计，如如溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔可可很很快快出出现现上上腹腹广广泛泛性性疼疼痛痛，随随之之蔓蔓及及全全腹腹，而而急急性性阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔普普通通在在2424小小时时以以后后发生。发生。腹腹痛痛开开始始部部位位及及以以后后部部位位改改变变：胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆道道、胰胰腺腺病病变变多多发发生生在在上上腹腹部部正正中中疼疼痛痛、小小肠肠、阑阑尾尾，右右侧侧结结肠肠引引发发多多发发生生在在脐脐周周，左左侧侧结结肠肠、盆腔脏器引发多发生在下腹部。盆腔脏器引发多发生在下腹部。伴伴随随病病程程进进展展，腹腹痛痛转转移移到到病病变变部部位位为为最最显显著著。如如阑阑尾尾炎炎在在右右下下腹腹，胰胰腺腺炎炎在在上上腹腹部部偏偏左左，胆胆囊囊炎在右上腹。炎在右上腹。外科急腹症上课第4页n n腹痛性质腹痛性质：腹痛性质常反应病变类型。：腹痛性质常反应病变类型。n n阵阵发发性性绞绞痛痛为为空空腔腔脏脏器器痉痉挛挛疼疼痛痛或或梗梗阻阻性性疼疼痛痛表表现现，如如肠肠梗梗阻阻、胆胆囊囊结结石石等等，因因平平滑滑肌肌间间歇歇性性强强烈收缩而引发绞痛发作。烈收缩而引发绞痛发作。n n连连续续性性疼疼痛痛多多为为内内脏脏炎炎症症，急急性性充充血血、水水肿肿所所致致。壁壁层层腹腹膜膜 受受累累时时，连连续续性性腹腹痛痛更更为为严严重重。内内脏脏突突然缺血时，连续性腹痛尤为严重。然缺血时，连续性腹痛尤为严重。n n连连续续性性腹腹痛痛伴伴阵阵发发性性加加剧剧常常表表示示上上述述两两种种情情况况同同时时存存在在。如如绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻兼兼有有肠肠袢袢缺缺血血和和近近端端肠肠管管痉痉挛挛性性蠕蠕动动。胆胆囊囊结结石石合合并并胆胆囊囊炎炎也也可可有有这这种种表现。表现。外科急腹症上课第5页n n一些部位牵涉痛对诊疗有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿内侧或阴部疼痛。n n腹痛性质改变可显示病变发展情况。如阵发性绞痛发展为连续性剧痛说明肠梗阻已由单纯性演变到绞窄性；右下腹钝痛变为绞痛，表示阑尾由单纯性至化脓性甚至穿孔演变。外科急腹症上课第6页影响腹痛原因影响腹痛原因空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，假如是脏器腹膜炎症，上述办法疼痛反而加重。急性阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后轻松。外科急腹症上课第7页2腹痛伴随消化道症状腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功效，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停顿排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛可能。外科急腹症上课第8页恶心呕吐恶心呕吐反反射射性性呕呕吐吐：腹腹膜膜或或肠肠系系膜膜突突然然受受到到强强烈烈刺刺激激如如溃溃疡疡病病穿穿孔孔或或小小肠肠扭扭转转；空空腔腔脏脏器器腔腔内内压压力力突突然然增增加加，如如胆胆道道被被结结石石阻阻塞塞；肠肠梗梗阻阻诱诱发发近近端端肠肠管管强强力力收收缩缩等等，均均可可引引发发反反射射性性呕呕吐吐，呕呕吐吐频频繁繁，但呕吐物不多。但呕吐物不多。梗梗阻阻性性呕呕吐吐：肠肠梗梗阻阻可可发发生生梗梗阻阻性性呕呕吐吐，呕呕吐吐物较多，呕吐物性状有利于判断梗阻部位。物较多，呕吐物性状有利于判断梗阻部位。外科急腹症上课第9页排便情况排便情况肛门下坠和里急后重，能够是盆腔炎症或积血刺激直肠表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎，判别有没有肠炎。外科急腹症上课第10页发烧发烧先发烧后腹痛多为内科疾患。外科急腹痛普通先腹痛后发烧，体温逐步上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。外科急腹症上课第11页发病诱因发病诱因 腹痛开始前有没有进油腻饮食、饮酒、猛烈活动等对诊疗亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转相关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。外科急腹症上课第12页既往史既往史消化道急性穿孔多有溃疡病史，尤其是近期发作者。胆石症，常有既往类似发作史。腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。外科急腹症上课第13页月经史月经史 宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。外科急腹症上课第14页二、体格检验急腹症是一个紧急情况，检验病人首先应注意全身情况，包含T、P、R、BP 面部表情、神志、有没有脱水、苍白、黄疸等。体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩 腹部常为痉挛性疼痛表现。心肺检验有利于排除腹部以外病因，重点是腹部检验。外科急腹症上课第15页1 1视诊视诊 腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，全腹膨隆提醒低位肠梗阻，局部膨隆或双侧腹部不对称示肠扭转或闭袢性肠梗阻，胃型示急性胃扩张，肠型及蠕动波是肠梗阻表现，一定注意排除嵌顿疝可能。外科急腹症上课第16页2 2触诊触诊检验时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检验病变部压痛、肌担心和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。值值得得注注意意是是，老老年年、幼幼儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和休休克克等等患患者者，腹腹膜膜剌剌激激征征常常较较实实际际为为轻轻；当当腹腹膜膜受受炎炎症症剌剌激激时时间间较较长长时时，因因为为支支配配腹腹膜膜神神经经麻麻痹痹，反反而而使使肌肌担担心心减减弱弱或或消消失失；用用过过镇镇痛痛药药患患者者腹腹部部体体征征也也常常被掩盖被掩盖外科急腹症上课第17页n n肌肌担担心心是是因因为为腹腹膜膜受受剌剌激激引引发发反反射射性性腹腹肌肌痉挛所致，是主要客观体征。痉挛所致，是主要客观体征。n n轻轻度度肌肌担担心心系系早早期期炎炎症症或或腹腹腔腔内内出出血血剌剌激激所引发；所引发；n n显显著著肌肌担担心心在在腹腹膜膜受受较较强强剌剌激激时时出出现现，如如较重感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）；较重感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）；n n高高度度肌肌担担心心时时腹腹壁壁显显“板板状状腹腹”，多多在在胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆道道穿穿孔孔、腹腹膜膜受受到到胃酸、胰液、胆汁强烈剌激所致。胃酸、胰液、胆汁强烈剌激所致。外科急腹症上课第18页3 3叩诊叩诊叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为显著。急性胃扩张时胃泡区显著扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引发气腹。外科急腹症上课第19页4 4听诊听诊肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。外科急腹症上课第20页5 5直肠指诊直肠指诊应常规作直肠指诊指套发觉有血迹或粘液，可能是肠套叠、肠道肿瘤、肠炎盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引发肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 外科急腹症上课第21页三、试验室检验和特殊检验：伴随内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新诊疗和治疗方法出现，使急腹症诊治效果得到了显著改进和提升。对急腹症患者，为争取时间，能够经过病史、体格检验及简单易行辅助检验可确定诊疗者，就要防止无须要过多检验。外科急腹症上课第22页试验室检验试验室检验n n白细胞计数检验可提供有没有炎症n n疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。n n尿中红、白细胞增多常提醒有泌尿系统疾病。n n尿、血淀粉酶增高有利于胰腺炎诊疗n n尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。外科急腹症上课第23页3 3影像学检验影像学检验（1 1）腹腹部部立立卧卧位位平平片片：膈膈下下游游离离气气体体，提提醒醒消消化道穿孔，梯状液平提醒肠梗阻。化道穿孔，梯状液平提醒肠梗阻。（2 2）B B超超 胆胆道道疾疾患患、肝肝脓脓肿肿、阑阑尾尾炎炎、阑阑尾尾脓脓肿肿、急急性性胰胰腺腺炎炎、腹腹腔腔内内脓脓肿肿、卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转、宫外孕。宫外孕。（3 3）CT CT 肝肝脓脓肿肿、肝肝癌癌破破裂裂、急急性性胰胰腺腺炎炎、膈膈下下脓肿、盆腔脓肿。脓肿、盆腔脓肿。外科急腹症上课第24页正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比外科急腹症上课第25页n nX线诊疗：n n膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）-气腹征气腹征气腹征气腹征注：注：注：注：50ml50ml以上气体以上气体以上气体以上气体X X线才能发觉线才能发觉线才能发觉线才能发觉胃肠道穿孔胃肠道穿孔外科急腹症上课第26页外科急腹症上课第27页外科急腹症上课第28页外科急腹症上课第29页单纯性小肠梗阻外科急腹症上课第30页肠扭转外科急腹症上课第31页3 3影像学检验影像学检验（4 4）DSADSA：诊诊疗疗肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞、缺缺血血性性小小肠肠炎炎、结结节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。（5 5）内镜检验：）内镜检验：伴伴有有上上消消化化道道出出血血急急腹腹症症可可行行胃胃镜镜检检验验，可可疑疑结结肠肠梗梗阻阻或或伴伴下下消消化化道道出出血血急急腹腹症症可可作作结结肠肠镜镜，ERCPERCP在在解解除除胆道梗阻方面作用。胆道梗阻方面作用。（6 6）腹腔镜检验：）腹腔镜检验：疑疑难难急急腹腹症症、可可疑疑妇妇科科疾疾患患，可可行行腹腹腔腔镜镜确确诊诊。对对急急性胆囊炎、宫外孕可同时手术。性胆囊炎、宫外孕可同时手术。外科急腹症上课第32页腹腔穿刺腹腔穿刺 穿刺液血性提醒腹腔内出血；淡血性提醒绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞；伴淀粉酶升高提醒急性胰腺炎；混浊液体提醒化脓性腹膜炎；胆汁样液体提醒十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。穿刺液送镜检必要时细菌培养。外科急腹症上课第33页急腹症判别诊疗程序 外科急腹症上课第34页一、是否是腹腔以外疾患引一、是否是腹腔以外疾患引发腹痛发腹痛1大叶性肺炎或胸膜炎2急性心肌梗死或急性心包炎3铅中毒外科急腹症上课第35页二、是否是胸腹壁疾患引发腹痛1 1肋间神经痛肋间神经痛不不发发烧烧，无无消消化化道道症症状状，上上腹腹部部压压痛痛广广泛泛可可有有带带状疱疹，状疱疹，WBCWBC正常正常2 2自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂过过分分用用力力猛猛烈烈咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏为为诱诱因因，突突发发剧剧痛痛，连连续续性性，腹腹式式呼呼吸吸消消失失，腹腹部部压压痛痛表表浅浅，局局限限腹腹肌僵直甚至包块，肠鸣正常，无消化道症状。肌僵直甚至包块，肠鸣正常，无消化道症状。外科急腹症上课第36页三、是否是内科急腹症1急性胃肠炎2急性肠系膜淋巴结炎3腹型紫癜4急性非特异性盲肠炎5肠蛔虫症6原发性腹膜炎外科急腹症上课第37页四、是否是妇科急腹症1卵巢滤泡破裂或黄体破裂2宫外孕破裂3急性盆腔炎4卵巢囊肿扭转外科急腹症上课第38页外科急腹症判别诊疗：外外科科急急腹腹症症最最常常见见依依次次为为急急性性阑阑尾尾炎炎、急急性性肠肠梗梗阻阻、急急性性胆胆囊囊炎炎或或胆胆管管炎炎、溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔、急性胰腺炎。约占外科急腹症急性胰腺炎。约占外科急腹症80%80%以上以上。分为分为4 4类类感染和炎症腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血 外科急腹症上课第39页1感染和炎症 急急性性阑阑尾尾炎炎最最常常见见，占占普普通通综综合合医医院院外外科科急急腹腹症症40%40%以以上上，除除胆胆道道急急性性感感染染、急急性性胰胰腺腺炎炎外外，还还有有肝肝脓脓肿肿破破裂裂、急急性性坏坏死死性性小小肠肠炎炎、crohncrohn病病、结结肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。外科急腹症上课第40页2腹腔内出血 大量积血刺激致急性腹膜炎，但表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其它如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂极少见。外科急腹症上课第41页3空腔脏器梗阻 常见急性肠梗阻，仅次于阑尾炎和胆道感染，需要判别是单纯性或绞窄性、外科急腹症上课第42页4脏器缺血 肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静脉血栓形成引发急性缺血性肠炎急性扭转造成缺血，小肠、乙状结肠扭转外科急腹症上课第43页急腹症处理标准 有没有手术指征，不手术怎样观察，何时中转手术，危急程度，怎样开腹，术中发觉与术前诊疗不符怎样处理，切口选择、术后处理，都是对外科医生一个考评。外科急腹症上课第44页诊疗明确急腹症需依据详细情况，采取不一样治疗方针1 1 1 1需急诊手术者需急诊手术者需急诊手术者需急诊手术者急急急急性性性性阑阑阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎、化化化化脓脓脓脓性性性性梗梗梗梗阻阻阻阻性性性性胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎、化化化化脓脓脓脓坏坏坏坏疽疽疽疽性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病穿穿穿穿孔孔孔孔伴伴伴伴弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎，急急急急性性性性绞绞绞绞窄窄窄窄性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、肝肝肝肝癌癌癌癌破破破破裂裂裂裂出出出出血，诊疗明确后预计非手术不能控制病情发展均急诊手术。血，诊疗明确后预计非手术不能控制病情发展均急诊手术。血，诊疗明确后预计非手术不能控制病情发展均急诊手术。血，诊疗明确后预计非手术不能控制病情发展均急诊手术。2 2 2 2暂暂暂暂非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗，亲亲亲亲密密密密观观观观察察察察病病病病情情情情发发发发展展展展或或或或中中中中转转转转手手手手术术术术或或或或以以以以后后后后择择择择期手术或无需手术。期手术或无需手术。期手术或无需手术。期手术或无需手术。单单单单纯纯纯纯性性性性急急急急性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，空空空空腹腹腹腹溃溃溃溃疡疡疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎局局局局限限限限，单单单单纯纯纯纯性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻，急性水肿性胰腺炎阻，急性水肿性胰腺炎阻，急性水肿性胰腺炎阻，急性水肿性胰腺炎保守治疗者需亲密观察病人，注意全身及腹部情况。保守治疗者需亲密观察病人，注意全身及腹部情况。保守治疗者需亲密观察病人，注意全身及腹部情况。保守治疗者需亲密观察病人，注意全身及腹部情况。外科急腹症上课第45页诊疗不明确急腹症，采取手诊疗不明确急腹症，采取手术或非手术治疗术或非手术治疗1病人情况很好，腹膜炎较轻，非手术治疗，防止用镇痛剂，泻剂，灌肠，观察24h，病情不好转或恶化要开腹探查。2感染中毒表现严重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，血压不稳，或有活动性内出血，主动准备后手术。外科急腹症上课第46页手术切口选择手术切口选择 诊疗明确用常规切口，不然一律作右侧经腹直肌切口。外科急腹症上课第47页术式选择术式选择 标准上做彻底手术，一次为病人处理问题。如，胆囊炎行胆囊切除，肠坏死肠切除，胆总管结石行胆总管切开取石、T管引流。如病人情况太差，麻醉后血压不稳定，腹腔感染严重也可行穿孔修补术，胆囊造瘘、结肠造瘘等，病情好转后再二期手术。外科急腹症上课第48页谢谢 谢！谢！外科急腹症上课第49页