心力衰竭处置指南专家讲座.pptx

慢性收缩性心力衰竭处理指南慢性收缩性心力衰竭处理指南心力衰竭处置指南第1页心力衰竭（心力衰竭（Heart failure,HF）分期）分期n nA A期：有心衰高危原因，没有心脏器质性病变期：有心衰高危原因，没有心脏器质性病变期：有心衰高危原因，没有心脏器质性病变期：有心衰高危原因，没有心脏器质性病变n n高血压、冠心病、心脏毒性药品使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药品使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药品使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药品使用史、酗酒、心肌病家族史族史族史族史n nB B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状n nLVHLVH、LVLV长大或收缩功效降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功效降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功效降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功效降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病n nC C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状n n有或曾有左室收缩功效不全造成呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功效不全造成呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功效不全造成呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功效不全造成呼吸国难或乏力n nDD期：终末期心衰期：终末期心衰期：终末期心衰期：终末期心衰n n病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊治疗办法，如连续静脉输入正性肌力药品、机械植；特殊治疗办法，如连续静脉输入正性肌力药品、机械植；特殊治疗办法，如连续静脉输入正性肌力药品、机械植；特殊治疗办法，如连续静脉输入正性肌力药品、机械循环支持循环支持循环支持循环支持心力衰竭处置指南第2页心力衰竭临床特征心力衰竭临床特征心力衰竭处置指南第3页心力衰竭定义心力衰竭定义n n心力衰竭是一个可由任何心脏疾病造成心室心力衰竭是一个可由任何心脏疾病造成心室充盈或射血受损临床综合征，临床表现为呼充盈或射血受损临床综合征，临床表现为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储留吸困难和乏力，体力活动受限、液体储留n n因为不是全部病人都有容量负荷过重，所以不因为不是全部病人都有容量负荷过重，所以不因为不是全部病人都有容量负荷过重，所以不因为不是全部病人都有容量负荷过重，所以不再采取充血性心力衰竭名称再采取充血性心力衰竭名称再采取充血性心力衰竭名称再采取充血性心力衰竭名称n n心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引发，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中发，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中发，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中发，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中2/32/3）n n心衰不等于心肌病或左室功效不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功效不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功效不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功效不全，后者仅为其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征心力衰竭处置指南第4页心衰症状特点心衰症状特点n n非连续性，常出现波动，即便在药品治疗、非连续性，常出现波动，即便在药品治疗、生活方式不变情况下生活方式不变情况下n n症状表现与心功效严重程度并不一致症状表现与心功效严重程度并不一致n n症状表现与心脏器质性改变程度并不一致症状表现与心脏器质性改变程度并不一致心力衰竭处置指南第5页心力衰竭是一个进展性疾病心力衰竭是一个进展性疾病n n即便在对心肌无新损伤情况下也可出现，为一自我即便在对心肌无新损伤情况下也可出现，为一自我即便在对心肌无新损伤情况下也可出现，为一自我即便在对心肌无新损伤情况下也可出现，为一自我进展性疾病进展性疾病进展性疾病进展性疾病n n进展表现为左室重构进展表现为左室重构进展表现为左室重构进展表现为左室重构n n增加左室心室壁压力、降低心功效、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功效、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功效、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功效、增加二尖瓣返流，进入恶性循环进入恶性循环进入恶性循环进入恶性循环n n神经体液系统激活可能是心衰进展主要原因神经体液系统激活可能是心衰进展主要原因神经体液系统激活可能是心衰进展主要原因神经体液系统激活可能是心衰进展主要原因n n循环或局部组织内去甲肾上腺素、血管担心素循环或局部组织内去甲肾上腺素、血管担心素循环或局部组织内去甲肾上腺素、血管担心素循环或局部组织内去甲肾上腺素、血管担心素IIII、醛固、醛固、醛固、醛固酮、内皮素、加压素酮、内皮素、加压素酮、内皮素、加压素酮、内皮素、加压素n n增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及其心肌毒性作用其心肌毒性作用其心肌毒性作用其心肌毒性作用心力衰竭处置指南第6页病人评定病人评定n n病人临床诊疗病人临床诊疗n n病人心衰临床状态评定病人心衰临床状态评定心力衰竭处置指南第7页病人临床诊疗病人临床诊疗n n病人就诊主要原因病人就诊主要原因n n体力活动受限体力活动受限体力活动受限体力活动受限n n水肿水肿水肿水肿n n无症状，因其它心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其它心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其它心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其它心脏疾病或非心脏疾病就诊时发觉心功效不全或心室长大发觉心功效不全或心室长大发觉心功效不全或心室长大发觉心功效不全或心室长大n n病人心脏器质性病变程度评定病人心脏器质性病变程度评定n n病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部X X线、线、线、线、ECGECGn n脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）：心室压力增加时分泌增加）：心室压力增加时分泌增加）：心室压力增加时分泌增加）：心室压力增加时分泌增加心力衰竭处置指南第8页n n心功效不全原因心功效不全原因n n病史、体格检验病史、体格检验病史、体格检验病史、体格检验n n试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验n n血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功效、胸腺功效、胸腺功效、胸腺功效、胸X X线，线，线，线，1212导联导联导联导联ECGECGn n血色从容病（血色从容病（血色从容病（血色从容病（铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、HIVHIVn n判断有没有可能是冠心病判断有没有可能是冠心病判断有没有可能是冠心病判断有没有可能是冠心病n n有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊疗价值不大，应做冠状动脉造影诊疗价值不大，应做冠状动脉造影诊疗价值不大，应做冠状动脉造影诊疗价值不大，应做冠状动脉造影n n无胸痛症状无胸痛症状无胸痛症状无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响生存率无影响生存率无影响生存率无影响n n超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗死）：价值小死）：价值小死）：价值小死）：价值小n n近期已明确排除冠心病不宜再做该方面检验近期已明确排除冠心病不宜再做该方面检验近期已明确排除冠心病不宜再做该方面检验近期已明确排除冠心病不宜再做该方面检验心力衰竭处置指南第9页n n其它原因造成心肌疾病其它原因造成心肌疾病其它原因造成心肌疾病其它原因造成心肌疾病n n甲亢、血色素从容病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素从容病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素从容病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素从容病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病n n心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）心力衰竭处置指南第10页病人临床状态评定病人临床状态评定n n心功效评价心功效评价n n症状改变：曾经能做但不能做事情、兴趣改变症状改变：曾经能做但不能做事情、兴趣改变症状改变：曾经能做但不能做事情、兴趣改变症状改变：曾经能做但不能做事情、兴趣改变n n观察病人在诊室活动、六分钟步行距离、观察病人在诊室活动、六分钟步行距离、观察病人在诊室活动、六分钟步行距离、观察病人在诊室活动、六分钟步行距离、n n能耐受活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受活动量、最大运动量、峰值氧耗量n n容量状态评定（重中之重）容量状态评定（重中之重）n n颈静脉扩张：最可靠体征，颈静脉扩张：最可靠体征，颈静脉扩张：最可靠体征，颈静脉扩张：最可靠体征，80%80%左心功效不全者可左心功效不全者可左心功效不全者可左心功效不全者可出现右心系统压力增高出现右心系统压力增高出现右心系统压力增高出现右心系统压力增高n n短期体重改变：对判断治疗有效性最客观短期体重改变：对判断治疗有效性最客观短期体重改变：对判断治疗有效性最客观短期体重改变：对判断治疗有效性最客观n n外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差n n肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现n n高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）n n低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神改变、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神改变、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神改变、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神改变、陈-施呼施呼施呼施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高心力衰竭处置指南第11页n n试验室检测试验室检测试验室检测试验室检测n n常规检验：电解质、肾脏功效常规检验：电解质、肾脏功效常规检验：电解质、肾脏功效常规检验：电解质、肾脏功效n n不推荐：连续屡次胸片不推荐：连续屡次胸片不推荐：连续屡次胸片不推荐：连续屡次胸片n n不推荐：屡次心功效检验如用超声伎俩不推荐：屡次心功效检验如用超声伎俩不推荐：屡次心功效检验如用超声伎俩不推荐：屡次心功效检验如用超声伎俩n n不推荐：血流动力学检验（介入或非介入伎俩）不推荐：血流动力学检验（介入或非介入伎俩）不推荐：血流动力学检验（介入或非介入伎俩）不推荐：血流动力学检验（介入或非介入伎俩）n n预后评定预后评定预后评定预后评定n n预后不确切性预后不确切性预后不确切性预后不确切性n n大多数病人，症状和心功效状态对预后判断有价值大多数病人，症状和心功效状态对预后判断有价值大多数病人，症状和心功效状态对预后判断有价值大多数病人，症状和心功效状态对预后判断有价值n n无症状病人，无症状病人，无症状病人，无症状病人，EFEF对预后判断最有价值对预后判断最有价值对预后判断最有价值对预后判断最有价值n nBNPBNP、肾功效有一定价值、肾功效有一定价值、肾功效有一定价值、肾功效有一定价值n n而而而而HOLTERHOLTER、信号平均心电图价值不大、信号平均心电图价值不大、信号平均心电图价值不大、信号平均心电图价值不大n n血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大心力衰竭处置指南第12页心力衰竭治疗心力衰竭治疗心力衰竭处置指南第13页A期心力衰竭治疗期心力衰竭治疗n n危险原因控制危险原因控制n n高血压：依据不一样人群确定目标血压值高血压：依据不一样人群确定目标血压值高血压：依据不一样人群确定目标血压值高血压：依据不一样人群确定目标血压值n n糖尿病：控制血糖、加糖尿病：控制血糖、加糖尿病：控制血糖、加糖尿病：控制血糖、加ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n其它引发心脏损害原因：戒酒、停专心脏毒性药品、其它引发心脏损害原因：戒酒、停专心脏毒性药品、其它引发心脏损害原因：戒酒、停专心脏毒性药品、其它引发心脏损害原因：戒酒、停专心脏毒性药品、甲亢治疗、心律失常治疗甲亢治疗、心律失常治疗甲亢治疗、心律失常治疗甲亢治疗、心律失常治疗n n无确切依据办法，不推荐：控制钠摄入、增加运动无确切依据办法，不推荐：控制钠摄入、增加运动无确切依据办法，不推荐：控制钠摄入、增加运动无确切依据办法，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂，量、营养补充剂，量、营养补充剂，量、营养补充剂，n n是否应做检验以期早期发觉心力衰竭？是否应做检验以期早期发觉心力衰竭？n n有争议，不推荐有争议，不推荐有争议，不推荐有争议，不推荐n n有心肌病家族史者除外有心肌病家族史者除外有心肌病家族史者除外有心肌病家族史者除外心力衰竭处置指南第14页B期心力衰竭治疗期心力衰竭治疗n nA A期心力衰竭治疗有效办法（期心力衰竭治疗有效办法（期心力衰竭治疗有效办法（期心力衰竭治疗有效办法（I I类适应证）类适应证）类适应证）类适应证）n n预防心血管事件发生预防心血管事件发生预防心血管事件发生预防心血管事件发生n n急性心肌梗死：尽早冠脉再通、急性心肌梗死：尽早冠脉再通、急性心肌梗死：尽早冠脉再通、急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACEACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACEACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n慢性左心功效不全但无症状：慢性左心功效不全但无症状：慢性左心功效不全但无症状：慢性左心功效不全但无症状：ACE ACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞剂、控阻滞剂、控阻滞剂、控阻滞剂、控制快速心律失常；不提议使用洋地黄制快速心律失常；不提议使用洋地黄制快速心律失常；不提议使用洋地黄制快速心律失常；不提议使用洋地黄n n无症状瓣膜病：无症状瓣膜病：无症状瓣膜病：无症状瓣膜病：n n严重者换瓣，严重者换瓣，严重者换瓣，严重者换瓣，n n严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、心痛定可降低肼苯哒嗪、心痛定可降低肼苯哒嗪、心痛定可降低肼苯哒嗪、心痛定可降低主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，n n无二尖瓣返流长久临床试验无二尖瓣返流长久临床试验无二尖瓣返流长久临床试验无二尖瓣返流长久临床试验心力衰竭处置指南第15页C期心力衰竭治疗期心力衰竭治疗（临床上最关键）（临床上最关键）n n普通治疗办法普通治疗办法n n应常规使用药品治疗（重点）应常规使用药品治疗（重点）n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n nACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n地高辛地高辛地高辛地高辛n n其它有效药品或治疗办法其它有效药品或治疗办法n n有前途并正在主动开展临床研究药品或治疗有前途并正在主动开展临床研究药品或治疗办法办法n n不推荐使用药品或治疗办法不推荐使用药品或治疗办法心力衰竭处置指南第16页普通治疗办法普通治疗办法n nA A期和期和期和期和B B期有效治疗办法期有效治疗办法期有效治疗办法期有效治疗办法（I类适应证）类适应证）n n限钠摄入（限钠摄入（限钠摄入（限钠摄入（3g3g以下）以下）以下）以下）n n勉励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）勉励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）勉励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）勉励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）n n流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗n n防止服用以下药品防止服用以下药品防止服用以下药品防止服用以下药品n n抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）n n钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）n n非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACEACE抑制剂疗效增加其毒抑制剂疗效增加其毒抑制剂疗效增加其毒抑制剂疗效增加其毒性）性）性）性）n n监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)3.8-5.2)n n有时需补镁有时需补镁有时需补镁有时需补镁n n使用使用使用使用ACEACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾n n肾脏功效不好时补钾要注意肾脏功效不好时补钾要注意肾脏功效不好时补钾要注意肾脏功效不好时补钾要注意n n病人教育，增加依从性病人教育，增加依从性病人教育，增加依从性病人教育，增加依从性心力衰竭处置指南第17页常规药品应用之常规药品应用之利尿剂利尿剂n n利尿剂有效性利尿剂有效性利尿剂有效性利尿剂有效性n n短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿n n中期效果：增加心功效、增加运动耐量、减轻症状中期效果：增加心功效、增加运动耐量、减轻症状中期效果：增加心功效、增加运动耐量、减轻症状中期效果：增加心功效、增加运动耐量、减轻症状n n长久：还无结论，无对死亡率影响临床试验报道长久：还无结论，无对死亡率影响临床试验报道长久：还无结论，无对死亡率影响临床试验报道长久：还无结论，无对死亡率影响临床试验报道n n使用种类：首选袢利尿剂使用种类：首选袢利尿剂使用种类：首选袢利尿剂使用种类：首选袢利尿剂n n速尿、呋塞米等速尿、呋塞米等速尿、呋塞米等速尿、呋塞米等n n效果最好，可同时去除自由水效果最好，可同时去除自由水效果最好，可同时去除自由水效果最好，可同时去除自由水n n不易耐受，肾功效不好时仍有效不易耐受，肾功效不好时仍有效不易耐受，肾功效不好时仍有效不易耐受，肾功效不好时仍有效心力衰竭处置指南第18页n n利尿剂在心衰治疗中特点利尿剂在心衰治疗中特点n n在缓解症状上比其它任何药品快速有效在缓解症状上比其它任何药品快速有效在缓解症状上比其它任何药品快速有效在缓解症状上比其它任何药品快速有效n n唯一能完全控制钠水储留一类药品唯一能完全控制钠水储留一类药品唯一能完全控制钠水储留一类药品唯一能完全控制钠水储留一类药品n n不宜单独使用（长久使用，不能稳定病情）不宜单独使用（长久使用，不能稳定病情）不宜单独使用（长久使用，不能稳定病情）不宜单独使用（长久使用，不能稳定病情）n n正确合理应用正确合理应用正确合理应用正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功关键利尿剂是心衰治疗成功关键利尿剂是心衰治疗成功关键利尿剂是心衰治疗成功关键n n剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低ACEACE抑制剂有效性、增加抑制剂有效性、增加抑制剂有效性、增加抑制剂有效性、增加-阻滞剂危险性阻滞剂危险性阻滞剂危险性阻滞剂危险性n n剂量过大：血容量降低，增加剂量过大：血容量降低，增加剂量过大：血容量降低，增加剂量过大：血容量降低，增加ACEACE抑制剂（及其它血抑制剂（及其它血抑制剂（及其它血抑制剂（及其它血管扩张剂）危险，造成低血压，肾脏灌注不足管扩张剂）危险，造成低血压，肾脏灌注不足管扩张剂）危险，造成低血压，肾脏灌注不足管扩张剂）危险，造成低血压，肾脏灌注不足心力衰竭处置指南第19页n n怎样使用利尿剂怎样使用利尿剂n n哪类病人该使用利尿剂？哪类病人该使用利尿剂？哪类病人该使用利尿剂？哪类病人该使用利尿剂？n n有有有有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足n n小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重降低小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重降低小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重降低小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重降低（0.5-1.0Kg/d),0.5-1.0Kg/d),0.5-1.0Kg/d),0.5-1.0Kg/d),到达并保持无水肿及液体储留状到达并保持无水肿及液体储留状到达并保持无水肿及液体储留状到达并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）态（体重监测）态（体重监测）态（体重监测）n n电解质紊乱应主动治疗，利尿并不停顿电解质紊乱应主动治疗，利尿并不停顿电解质紊乱应主动治疗，利尿并不停顿电解质紊乱应主动治疗，利尿并不停顿n n低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，降低低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，降低低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，降低低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，降低剂量，可继续治疗已到达目标剂量，可继续治疗已到达目标剂量，可继续治疗已到达目标剂量，可继续治疗已到达目标n n利尿抵抗利尿抵抗利尿抵抗利尿抵抗n n有没有其它药品影响：非甾体抗炎药有没有其它药品影响：非甾体抗炎药有没有其它药品影响：非甾体抗炎药有没有其它药品影响：非甾体抗炎药n n换为静脉制剂换为静脉制剂换为静脉制剂换为静脉制剂n n加其它利尿药加其它利尿药加其它利尿药加其它利尿药n n增加肾脏灌注增加肾脏灌注增加肾脏灌注增加肾脏灌注心力衰竭处置指南第20页n n副作用副作用n n电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）n n两种利尿剂联用易出现两种利尿剂联用易出现两种利尿剂联用易出现两种利尿剂联用易出现n n同时应用同时应用同时应用同时应用ACEACE抑制剂或醛固酮可防止出现这种情况抑制剂或醛固酮可防止出现这种情况抑制剂或醛固酮可防止出现这种情况抑制剂或醛固酮可防止出现这种情况n n低血压（注意排除心衰本身造成低血压）低血压（注意排除心衰本身造成低血压）低血压（注意排除心衰本身造成低血压）低血压（注意排除心衰本身造成低血压）n n皮疹，听力障碍皮疹，听力障碍皮疹，听力障碍皮疹，听力障碍心力衰竭处置指南第21页常规药品应用之常规药品应用之ACE抑制剂抑制剂n n机制机制n n阻断血管担心素阻断血管担心素阻断血管担心素阻断血管担心素I I转化为血管担心素转化为血管担心素转化为血管担心素转化为血管担心素IIIIn n增强激肽，前列腺素增强激肽，前列腺素增强激肽，前列腺素增强激肽，前列腺素n nACE抑制剂有效性抑制剂有效性n n减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、降低减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、降低减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、降低减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、降低住院率、猝死率、总死亡率住院率、猝死率、总死亡率住院率、猝死率、总死亡率住院率、猝死率、总死亡率心力衰竭处置指南第22页n n怎样使用怎样使用ACE抑制剂抑制剂n n哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用ACEACE抑制剂？抑制剂？抑制剂？抑制剂？n n全部由左室收缩功效不全造成心衰全部由左室收缩功效不全造成心衰全部由左室收缩功效不全造成心衰全部由左室收缩功效不全造成心衰n n应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用n n优先于其它血管扩张剂（优先于其它血管扩张剂（优先于其它血管扩张剂（优先于其它血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制肼苯哒嗪、硝酸盐制肼苯哒嗪、硝酸盐制肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）剂）剂）剂）n n曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用低血压、高血钾、孕妇不能使用低血压、高血钾、孕妇不能使用低血压、高血钾、孕妇不能使用心力衰竭处置指南第23页n n怎样使用怎样使用ACE抑制剂抑制剂n n药品选择：无差异（伊那普利）药品选择：无差异（伊那普利）药品选择：无差异（伊那普利）药品选择：无差异（伊那普利）n n低剂量开始并逐步增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐步增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐步增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐步增加（能耐受情况下）1-2W1-2W复复复复查肾功电解质查肾功电解质查肾功电解质查肾功电解质n n尽可能到达能耐受最大剂量，若不行可小剂量（住院率尽可能到达能耐受最大剂量，若不行可小剂量（住院率尽可能到达能耐受最大剂量，若不行可小剂量（住院率尽可能到达能耐受最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变）下降、死亡率、症状不变）下降、死亡率、症状不变）下降、死亡率、症状不变）n n症状最早在症状最早在症状最早在症状最早在4848小时内改进，但大多需数周甚至数小时内改进，但大多需数周甚至数小时内改进，但大多需数周甚至数小时内改进，但大多需数周甚至数月，即便症状无改进也要继续服用月，即便症状无改进也要继续服用月，即便症状无改进也要继续服用月，即便症状无改进也要继续服用n n不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情n n阿司匹林适用问题阿司匹林适用问题阿司匹林适用问题阿司匹林适用问题心力衰竭处置指南第24页n n副作用副作用n n血管担心素抑制造成副作用血管担心素抑制造成副作用n n低血压低血压低血压低血压n n大多在使用头几天出现，大多在使用头几天出现，大多在使用头几天出现，大多在使用头几天出现，n n易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症n n首剂应用出现，无须停药（注意其它药品作用）首剂应用出现，无须停药（注意其它药品作用）首剂应用出现，无须停药（注意其它药品作用）首剂应用出现，无须停药（注意其它药品作用）n n肾功效恶化肾功效恶化肾功效恶化肾功效恶化n n可使肾小球滤过降低，出现氮质血症，可使肾小球滤过降低，出现氮质血症，可使肾小球滤过降低，出现氮质血症，可使肾小球滤过降低，出现氮质血症，IVIV级心衰易出现级心衰易出现级心衰易出现级心衰易出现n n先减利尿剂用量先减利尿剂用量先减利尿剂用量先减利尿剂用量n n不能减利尿剂用量时，若氮质血症为中度，可不停药不能减利尿剂用量时，若氮质血症为中度，可不停药不能减利尿剂用量时，若氮质血症为中度，可不停药不能减利尿剂用量时，若氮质血症为中度，可不停药n n高血钾高血钾高血钾高血钾n n易出现于同时使用补钾、保钾药品、肾功效降低易出现于同时使用补钾、保钾药品、肾功效降低易出现于同时使用补钾、保钾药品、肾功效降低易出现于同时使用补钾、保钾药品、肾功效降低心力衰竭处置指南第25页n n激肽激活造成副作用激肽激活造成副作用n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n n50%50%中国人可出现，多于中国人可出现，多于中国人可出现，多于中国人可出现，多于1 1月内出现，停药后月内出现，停药后月内出现，停药后月内出现，停药后1-1-2W2W消失消失消失消失n n一定要明确其是咳嗽原因一定要明确其是咳嗽原因一定要明确其是咳嗽原因一定要明确其是咳嗽原因n n是其作用机制之一，能忍则忍，尽可能不停药是其作用机制之一，能忍则忍，尽可能不停药是其作用机制之一，能忍则忍，尽可能不停药是其作用机制之一，能忍则忍，尽可能不停药n n血管水肿血管水肿血管水肿血管水肿n n1%1%出现，马上停药出现，马上停药出现，马上停药出现，马上停药心力衰竭处置指南第26页常规药品应用之常规药品应用之-阻滞阻滞剂剂n n主要药品：倍它乐克、卡维地洛主要药品：倍它乐克、卡维地洛主要药品：倍它乐克、卡维地洛主要药品：倍它乐克、卡维地洛n n有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率n n怎样使用怎样使用怎样使用怎样使用-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂n n哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用ACEACE抑制剂？抑制剂？抑制剂？抑制剂？n n全部由左室收缩功效不全造成全部由左室收缩功效不全造成全部由左室收缩功效不全造成全部由左室收缩功效不全造成稳定稳定稳定稳定心衰心衰心衰心衰n n有症状心有症状心有症状心有症状心动过缓动过缓、心、心、心、心脏脏阻滞、气道疾病等不宜使用阻滞、气道疾病等不宜使用阻滞、气道疾病等不宜使用阻滞、气道疾病等不宜使用n n需与需与需与需与ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂和利尿和利尿和利尿和利尿剂联剂联用用用用n n与与与与ACEACE抑制抑制抑制抑制剂联剂联用，深入降低死亡率用，深入降低死亡率用，深入降低死亡率用，深入降低死亡率n n与利尿与利尿与利尿与利尿剂联剂联用，利尿用，利尿用，利尿用，利尿剂剂能抵消其能抵消其能抵消其能抵消其钠钠水水水水储储留副作用留副作用留副作用留副作用心力衰竭处置指南第27页n n怎样使用怎样使用-阻滞阻滞剂剂n n方法：小剂量开始，逐步增加到目标剂量方法：小剂量开始，逐步增加到目标剂量方法：小剂量开始，逐步增加到目标剂量方法：小剂量开始，逐步增加到目标剂量n n需监测体重，预防水储留需监测体重，预防水储留需监测体重，预防水储留需监测体重，预防水储留n n目标剂量到达后，病人可长久耐受目标剂量到达后，病人可长久耐受目标剂量到达后，病人可长久耐受目标剂量到达后，病人可长久耐受n n病情恶化时，尽可能采取利尿等其它治疗办法稳定病情恶化时，尽可能采取利尿等其它治疗办法稳定病情恶化时，尽可能采取利尿等其它治疗办法稳定病情恶化时，尽可能采取利尿等其它治疗办法稳定病情，无效或须采取正性肌力药品时须暂时停药病情，无效或须采取正性肌力药品时须暂时停药病情，无效或须采取正性肌力药品时须暂时停药病情，无效或须采取正性肌力药品时须暂时停药心力衰竭处置指南第28页n n副作用副作用副作用副作用n n液体储留液体储留液体储留液体储留n n起始治疗时易发生起始治疗时易发生起始治疗时易发生起始治疗时易发生n n普通无症状，但有体重改变普通无症状，但有体重改变普通无症状，但有体重改变普通无症状，但有体重改变n n不停药，增强利尿不停药，增强利尿不停药，增强利尿不停药，增强利尿n n疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力n n症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状轻者，继续使用，数月后可能消失n n症状重者，减量症状重者，减量症状重者，减量症状重者，减量n n伴低血压者，停药伴低血压者，停药伴低血压者，停药伴低血压者，停药n n心动过缓解心脏阻滞心动过缓解心脏阻滞心动过缓解心脏阻滞心动过缓解心脏阻滞n n无症状者，继续使用无症状者，继续使用无症状者，继续使用无症状者，继续使用n n有症状者，减量有症状者，减量有症状者，减量有症状者，减量n n部分病人可考虑起搏治疗部分病人可考虑起搏治疗部分病人可考虑起搏治疗部分病人可考虑起搏治疗n n低血压低血压低血压低血压n n卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发n n若水丢失过多，减量利尿剂若水丢失过多，减量利尿剂若水丢失过多，减量利尿剂若水丢失过多，减量利尿剂n n与与与与ACEACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量抑制剂错开时间服用，无效，则减量抑制剂错开时间服用，无效，则减量抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂心力衰竭处置指南第29页常规药品应用之常规药品应用之洋地黄（地高辛）洋地黄（地高辛）n n机制机制n n抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞NaNa+-K-K+ATPATP酶，增加细胞内酶，增加细胞内酶，增加细胞内酶，增加细胞内Ca2+Ca2+，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力n n抑制神经细胞抑制神经细胞抑制神经细胞抑制神经细胞NaNa+-K-K+ATPATP酶，降低张力酶，降低张力酶，降低张力酶，降低张力n n抑制肾细胞抑制肾细胞抑制肾细胞抑制肾细胞NaNa+-K-K+ATPATP酶，降低酶，降低酶，降低酶，降低Na+Na+重吸收重吸收重吸收重吸收n n心衰治疗中有效性心衰治疗中有效性n n短期或中长久应用减轻症状，增加生活质量，短期或中长久应用减轻症状，增加生活质量，短期或中长久应用减轻症状，增加生活质量，短期或中长久应用减轻症状，增加生活质量，运动耐量增加运动耐量增加运动耐量增加运动耐量增加n n长久使用减轻症状，增加生活质量，降低住院长久使用减轻症状，增加生活质量，降低住院长久使用减轻症状，增加生活质量，降低住院长久使用减轻症状，增加生活质量，降低住院率，不降低死亡率率，不降低死亡率率，不降低死亡率率，不降低死亡率心力衰竭处置指南第30页n n怎样使用怎样使用洋地黄洋地黄n n哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用洋地黄洋地黄洋地