心肌标志物实验室检测和临床应用专家讲座.pptx

LOGO哈尔滨医科大学从属第二临床医院检验科哈尔滨医科大学从属第二临床医院检验科由艳秋由艳秋心肌标志物实验室检测和临床应用第1页心血管疾病危害心血管疾病危害发病率高发病率高死亡威胁大死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。万人死于心血管疾病。老年人发病率靠近老年人发病率靠近45%头号杀手头号杀手死亡率死亡率40%1/3死于心血管疾病死于心血管疾病年预计会增加年预计会增加50%，而且死亡人数，而且死亡人数80%分布于低中等发达国家。分布于低中等发达国家。心肌标志物实验室检测和临床应用第2页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）-是指在冠状动脉粥样硬化基础上发生是指在冠状动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂斑块破裂、表皮破损表皮破损或或裂纹裂纹，引发，引发不完全不完全或或完全性阻塞性完全性阻塞性血栓急性病变，造成了临床上血栓急性病变，造成了临床上常见病症。常见病症。ACS 发病急、危害大，发病急、危害大，一直是威胁人类生命一直是威胁人类生命最主要病征之一。最主要病征之一。心肌标志物实验室检测和临床应用第3页急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）。）。心肌标志物实验室检测和临床应用第4页急性冠脉综合症诊疗程序提议急性冠脉综合症诊疗程序提议1.若若胸胸痛痛等等症症状状出出现现6h，马马上上检检测测早早期期诊诊疗疗指指标标Mb和和CK-BM 质质量量，如如两两项项均均不不增增高高，普普通通可可除除外外AMI；如如Mb和和CK-BM 质质量量显显著著增增高高，应应马马上上加加做做cTnI；cTnI增增高高，基基本本可可确诊心肌梗死。确诊心肌梗死。2.若若胸胸痛痛等等症症状状出出现现6h，血血清清Mb测测定定已已无无意意义义，选选择择CK-BM 质质量量和和cTnI；假假如如两两项项均均不不增增高高，则则可可除除外外AMI；假假如如两两项项均均增增高高，即即可诊疗。可诊疗。心肌标志物实验室检测和临床应用第5页评价冠心病危险原因生化指标评价冠心病危险原因生化指标炎症炎症白三烯白三烯白介素白介素-6肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Hs-CRP凝血凝血纤维蛋白原纤维蛋白原凝血因子凝血因子IIV基因多肽性基因多肽性ApoeE HLCETP LPL apo(a)MTHFR基因等基因等年龄年龄性别性别血压血压吸烟等吸烟等HCY几种特殊脂蛋白几种特殊脂蛋白Lp(a)Ox-LDLSD-LDL血脂血脂LDL-CTC/HDL-CTG冠心病冠心病心肌标志物实验室检测和临床应用第6页NZCB(美国临床生化科学院美国临床生化科学院)提议提议“对全部出现对全部出现ACS相关症状患者都应进行心相关症状患者都应进行心肌坏死标志物检测，结合病史、检验及肌坏死标志物检测，结合病史、检验及ECG等进行综合判断，明确诊疗等进行综合判断，明确诊疗。”心肌标志物实验室检测和临床应用第7页 传统心肌酶谱传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(-HBDH)肌酸激酶肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)心肌标志物实验室检测和临床应用第8页天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)AST 主要分布在心肌主要分布在心肌,其次是肝脏、骨骼其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中肌和肾脏等组织中,正常时血清含量很低正常时血清含量很低,当心肌损害时当心肌损害时,释放入血。释放入血。AM I后后6 12 h,血中血中AST 开始升高开始升高,在在48 h达高峰达高峰,其值可达参考值上限其值可达参考值上限4 10倍倍,与与心肌坏死范围和程度相关心肌坏死范围和程度相关,3 6 d后恢复正后恢复正常。常。若再次增高提醒梗死范围扩大或新梗死发若再次增高提醒梗死范围扩大或新梗死发生。生。心肌标志物实验室检测和临床应用第9页 乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶（LD）属属糖糖酵酵解解酶酶，广广泛泛存存在在于于各各种种组组织织细细胞胞胞胞质质中中，以以心心肌肌、骨骨骼骼肌肌、肾肾脏脏含含量量最最为为丰丰富富，其其次次肝肝、脾脾、胰胰、肺肺等等，肿肿瘤瘤组组织织、血血液液中中均均可可检检出出。红红细细胞胞内内LD含含量量较较血血清清中中高高一一百百至至数数百百倍倍，正正常常人人血血清清中中LD主主要要来来自自红红细细胞胞、肝肝和和骨骨骼骼肌肌。当当心心肌肌和和相相关关组组织织损损伤伤时时，LD释释放放入血，使血清中入血，使血清中LD活性增高。活性增高。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)心肌标志物实验室检测和临床应用第10页临床应用临床应用1.1.心肌梗死心肌梗死血清血清LD活性增高缺乏组织和器官特异性，在活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，时，升高晚（升高晚（612h）、达峰时间（）、达峰时间（48144h），对），对早期早期诊疗几乎无临床意义诊疗几乎无临床意义。但因为。但因为LD半衰期长半衰期长，心肌梗，心肌梗死后恢复时间长（死后恢复时间长（714d），），对于入院较晚、亚急性对于入院较晚、亚急性发病患者诊疗和病情监测及回顾性诊疗等仍含有一发病患者诊疗和病情监测及回顾性诊疗等仍含有一定意义定意义。若若LD增高后恢复迟缓，或在病程中再次升增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提醒梗塞范围扩大，预后不良。高者，提醒梗塞范围扩大，预后不良。心肌标志物实验室检测和临床应用第11页LOGO急性肝炎或慢性肝炎活动期，急性肝炎或慢性肝炎活动期，LD常显著或中度常显著或中度增高，其灵敏度略低于增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时，肝癌时LD活性显活性显著增高，尤其著增高，尤其转移性肝癌转移性肝癌时时LD活性增高更显著，活性增高更显著，可达可达1000U/L或更高。或更高。2.2.肝脏疾病肝脏疾病心肌标志物实验室检测和临床应用第12页3.3.其它疾病其它疾病各种疾病急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿各种疾病急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血性贫血贫血、恶性贫血、肌营养不良、瘤、溶血性贫血贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可见管病、心力衰竭、心包炎等，均可见LD活性增高。活性增高。LD这种非特异性改变可用于所这种非特异性改变可用于所述疾病述疾病筛查筛查筛查筛查，凡是不明原因血，凡是不明原因血清清LD活性增高，应深入寻找病活性增高，应深入寻找病因。因。心肌标志物实验室检测和临床应用第13页-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(-HBDH)血清血清-HBDH 活性代表活性代表LDH同工酶同工酶LDH1 和和LDH2 活性。活性。LDH1 和和LDH2 主要存在于人心肌、主要存在于人心肌、肾和红细胞中。肾和红细胞中。计算计算LDH/HBDH 活性百分比活性百分比,用于心肌疾病和肝用于心肌疾病和肝脏疾病判别诊疗。健康人血清脏疾病判别诊疗。健康人血清LDH/HBDH 比值比值为为1.2 1.6。心肌梗死患者。心肌梗死患者,血清血清-HBDH 活性活性增高增高,较较LDH 升高显著升高显著,故故LDH/HBDH比值下降比值下降,为为0.8 1.2。而肝脏实质细胞病变时。而肝脏实质细胞病变时,LDH/HBDH比值可升高到比值可升高到1.6 2.5。心肌标志物实验室检测和临床应用第14页肌酸激酶肌酸激酶(CK)活性活性自从自从1967年成功地发觉年成功地发觉CK 对心对心肌和肌肉病变有显著诊疗价值肌和肌肉病变有显著诊疗价值,CK 就成为检测心肌损伤标志物就成为检测心肌损伤标志物,时至今日时至今日CK 升高还是诊疗人类升高还是诊疗人类肌病最敏感方法。肌病最敏感方法。主要存在于主要存在于骨胳肌、心肌骨胳肌、心肌和和脑组织脑组织胞质和线粒体中。胞质和线粒体中。CK催化肌酸与催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和酸和ADP可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量起源。健康人血清中量起源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织含量甚低，当上述组织受损时，受损时，CK进入血液中，使其进入血液中，使其CK活性显著升高。活性显著升高。心肌标志物实验室检测和临床应用第15页临床应用临床应用1.急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)心肌梗死发生后心肌梗死发生后38h，血清，血清CK开始上升，可高达正开始上升，可高达正常上限常上限10 12倍，倍，较少超出较少超出30倍倍，1036h到达高峰，到达高峰，CK 对心肌梗死诊疗较对心肌梗死诊疗较AST、LDH 特异性高特异性高,但此酶但此酶增高增高连续时间较短连续时间较短,2 4 d 就恢复正常。就恢复正常。CK活性测活性测定有利于心肌梗死病人定有利于心肌梗死病人早期诊疗早期诊疗，其增高程度与心肌，其增高程度与心肌损坏程度基本一致。在损坏程度基本一致。在AMI病程中，如病程中，如CK再次升高，再次升高，表明心肌再次梗死。表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。活性成倍增加。心肌标志物实验室检测和临床应用第16页3.肌肉疾病肌肉疾病2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等）性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清，血清CK活性升高。活性升高。进进行行性性肌肌营营养养不不良良、多多发发性性肌肌炎炎、严严重重肌肌肉肉创创伤伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高。活性显著增高。心肌标志物实验室检测和临床应用第17页4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活活性亦增高。性亦增高。5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著可显著增高。甲状腺机能亢进时，增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。活性可减低。心肌标志物实验室检测和临床应用第18页肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（肌酸激酶（CK）是由）是由B和和M两个亚单位组成两个亚单位组成二聚体，两个亚单位二聚体，两个亚单位可组合成三种可组合成三种CK同工同工酶，即酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。心肌标志物实验室检测和临床应用第19页CKCK-MBCK-MMCK-BB主主要要存存在在于于脑脑、前前列列腺腺、肠肠、肺肺、膀膀胱胱、子子宫宫、胎胎盘及甲状腺中。盘及甲状腺中。主主要要存存在在于于骨骨骼骼肌肌和和心心肌中。肌中。主主要要分分布布于于心心肌肌中中。测测定定血血清清CK-MBCK-MB质质量量，即即CK-MBCK-MB蛋蛋白白浓浓度度能能够够提提升升对对心肌损伤诊疗灵敏度和特异性。心肌损伤诊疗灵敏度和特异性。心肌标志物实验室检测和临床应用第20页改变规律改变规律-CK和和CK-MB在在AMI发生后发生后46小时小时即可超出正常上限，即可超出正常上限，24小时达峰值，小时达峰值，4872小时小时恢复正常。恢复正常。24h4-6h正常上限心肌标志物实验室检测和临床应用第21页在在20世纪世纪6070年代，年代，CK-MB成为世界上应用成为世界上应用最广泛心肌损伤指标。不但能够早期诊最广泛心肌损伤指标。不但能够早期诊AMI，也，也能够预计梗死范围大小或是否再梗死。能够预计梗死范围大小或是否再梗死。心肌标志物实验室检测和临床应用第22页CKMB-mass作为作为AMI标志物标志物优点优点快速、经济、有效，是当今应用最广心肌损伤标志快速、经济、有效，是当今应用最广心肌损伤标志物；物；其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围；围；能测定心肌再梗死，判断再灌注。能测定心肌再梗死，判断再灌注。心肌标志物实验室检测和临床应用第23页CKMB-mass作为作为AMI标志物标志物缺缺点点特异性差特异性差，难与骨骼肌损伤相区分；，难与骨骼肌损伤相区分；早期诊疗阳性率不高；早期诊疗阳性率不高；诊疗时间窗较短；诊疗时间窗较短；对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。心肌标志物实验室检测和临床应用第24页肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）-是一个含有亚铁血红素低分子量氧结合蛋白，有是一个含有亚铁血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧功效，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健贮存氧和运输氧功效，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，极少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢康人血中含量低，极少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量显著含量显著升高。升高。心肌标志物实验室检测和临床应用第25页改变规律改变规律-当当AMI 发生后胞质中发生后胞质中Mb 释放入释放入血血,2h 即升高即升高,6 9h 达高峰达高峰,24 36h恢复恢复至正常水平。至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到当前为止到当前为止,它是它是AM I 发生发生后可最早检出标志物之一。后可最早检出标志物之一。心肌标志物实验室检测和临床应用第26页临床应用临床应用Mb 为早期诊疗为早期诊疗AMI 推荐指标推荐指标,AMI 后后2 4h 诊疗敏诊疗敏感性可达感性可达90%左右。心电图结合左右。心电图结合Mb能提升能提升AMI 早期早期诊疗效率诊疗效率,尤其是无经典心电图和心绞痛者尤其是无经典心电图和心绞痛者,能够从能够从单专心电图单专心电图62%提升至提升至82%。Mb 对对AMI 阴性预测值阴性预测值高达高达100%在胸痛发作在胸痛发作2 12h 内内,假如假如Mb 呈阴性可排呈阴性可排除除AMI。1.急性心肌梗死急性心肌梗死心肌标志物实验室检测和临床应用第27页溶溶栓栓治治疗疗后后，溶溶栓栓成成功功者者,Mb会会出出现现一一较较小小新新峰峰,并在溶栓后并在溶栓后2h 显著下降提醒再灌注成功。显著下降提醒再灌注成功。因为因为M b 回复快回复快,故为判断再梗死良好指标故为判断再梗死良好指标,优优于于cTnI和和CKMB,通常再梗死者动态观察通常再梗死者动态观察Mb 将将出现新峰。出现新峰。3.判断再梗死判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗心肌标志物实验室检测和临床应用第28页4、骨胳肌损伤、骨胳肌损伤肌肌营营养养不不良良、多多发发性性肌肌炎炎、皮皮肌肌炎炎、横横纹纹肌肌溶溶解解等等，Mb也也增增高高，甚甚至至显显著著上上升升，另另外外，恶恶性性高高热热、多多发发性性外外伤伤、高高强强度度运运动动、烧烧伤伤、冻冻伤伤等等，血清或尿液中血清或尿液中Mb可增高。可增高。心肌标志物实验室检测和临床应用第29页5、对对伴伴肌肌红红蛋蛋白白尿尿急急性性肾肾功功效效衰衰竭竭或或血血清清Mb增增高高慢慢性性肾肾功功效效衰衰竭竭有有诊诊疗疗意意义义，多多发发性性外外伤伤或或横横纹纹肌肌溶溶解解时时，若若存存在在Mb去去除除率率减减低低，提提醒醒即将发生急性肾功效衰竭。即将发生急性肾功效衰竭。6、严严重重充充血血性性心心功功效效不不全全、心心肌肌炎炎时时Mb也也可可升升高。高。心肌标志物实验室检测和临床应用第30页定义定义-结合在横纹肌细肌丝上一个调整蛋白。可被结合在横纹肌细肌丝上一个调整蛋白。可被一定浓度钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关作用。一定浓度钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关作用。肌钙蛋白肌钙蛋白原肌球蛋白结合肌钙蛋白原肌球蛋白结合肌钙蛋白T调整肌动球蛋白调整肌动球蛋白ATP酶活性肌钙蛋白酶活性肌钙蛋白I钙结合肌钙蛋白钙结合肌钙蛋白C肌钙蛋白肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白肌钙蛋白C(TnC)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌标志物实验室检测和临床应用第31页cTnIcTnI与与cTnTcTnT区分区分cTnI 比比cTnT 分子量小分子量小,在心肌损伤时更易漏出在心肌损伤时更易漏出,但二者在血中升高时间并无差异但二者在血中升高时间并无差异,在诊疗效能和在诊疗效能和临床用途上也相同。临床用途上也相同。cTnI窗口期更长窗口期更长,可达可达14d。因为其些骨骼肌疾患。因为其些骨骼肌疾患时亦可表示时亦可表示cTnT。故认为。故认为cTnI 更具心肌特异性。更具心肌特异性。cTnIcTnI为心肌损伤首选标志物为心肌损伤首选标志物心肌标志物实验室检测和临床应用第32页cTnI临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死改变规律改变规律-AMI发病后发病后48h，血清，血清cTnI开开始升高，达峰值时间为始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为倍，恢复至参考范围时间为510d。依据这些研究，肌钙蛋白依据这些研究，肌钙蛋白-I 在在CKMB 和和 LD 诊疗窗口期升高诊疗窗口期升高。最新临床研究也提。最新临床研究也提醒，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白醒，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对探对探查心肌损伤比查心肌损伤比CKMB 心脏异性更高心脏异性更高心肌标志物实验室检测和临床应用第33页Q波心肌梗塞波心肌梗塞非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症肌钙蛋白肌钙蛋白-I-I升高升高死亡率显著升高，具死亡率显著升高，具有可检测水平肌钙蛋有可检测水平肌钙蛋白白-I心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一个为这类个体进这一指标提供了一个为这类个体进行风险分级伎俩行风险分级伎俩心肌标志物实验室检测和临床应用第34页心肌炎心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高阳性率，在病毒性心肌炎有较高阳性率，约约4050，重症可达，重症可达100，且且cTnI升高与心肌损伤严重程度呈升高与心肌损伤严重程度呈正相关。正相关。监测心肌梗死溶监测心肌梗死溶栓治疗效果栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分分钟钟cTnI达最大值。达最大值。心肌标志物实验室检测和临床应用第35页其它其它胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药品心脏毒性、炎症性疾病如肺竭、肾衰竭、药品心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤心肌损伤与与骨骼肌骨骼肌损伤判别诊疗损伤判别诊疗cTnI增高增高cTnI不增高不增高心肌标志物实验室检测和临床应用第36页cTnI优点优点：cTnI惟一惟一存在心肌细胞中，存在心肌细胞中，cTnI在在骨骼肌受损时无交叉反应。所以骨骼肌受损时无交叉反应。所以特异性高特异性高。灵灵敏度高敏度高，在发病，在发病1272 h内，内，cTnI敏感度敏感度100%，72150 h内为内为70%。心肌标志物实验室检测和临床应用第37页cTnIcTnI缺点缺点:食品和药品管理局认证几个测定食品和药品管理局认证几个测定cTnI方法没有标方法没有标准化，不一样方法准化，不一样方法cTnI绝对值可相差绝对值可相差34倍。倍。在心肌梗死早期（在心肌梗死早期（06 h），其敏感度仅），其敏感度仅25%，不及肌红蛋白，后者敏感度为不及肌红蛋白，后者敏感度为50%。因为因为cTnI 较长半衰期，不适适用于诊疗再梗死。较长半衰期，不适适用于诊疗再梗死。心肌标志物实验室检测和临床应用第38页LOGO心肌标志物实验室检测和临床应用第39页最新心肌标志物最新心肌标志物糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase,GP)脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein,FABP)肌球蛋白轻链（肌球蛋白轻链（MHC）和重链（）和重链（MLC）心肌标志物实验室检测和临床应用第40页糖原磷酸化酶(GP)心肌缺氧时为了确保功效心肌缺氧时为了确保功效,大量进行无氧代谢大量进行无氧代谢,糖糖原磷酸化酶催化、降解糖原原磷酸化酶催化、降解糖原,产生糖酵解必需物产生糖酵解必需物质质,此时此时糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶大量表示并释放出大量表示并释放出,成为心成为心肌缺血标志物肌缺血标志物。GP 是二聚体是二聚体,分子量分子量188kD,位于心肌肌浆网上位于心肌肌浆网上,有三种同工酶形式有三种同工酶形式脑和心肌脑和心肌GPBB骨骼肌骨骼肌GPMM肝脏肝脏GPLL心肌标志物实验室检测和临床应用第41页 心肌缺氧、缺血时心肌缺氧、缺血时,GPBB 随糖原降解加速随糖原降解加速进入胞浆进入胞浆,透过胞膜进入血液。透过胞膜进入血液。GPBB 血清血清浓度升高意味着心肌缺血浓度升高意味着心肌缺血。在。在AMI 时时,GPBB 在胸痛发生后在胸痛发生后1 4h 即升高即升高,1 2d 恢复正常。恢复正常。在早期在早期(3 或或6h 内内)糖原磷酸化糖原磷酸化酶诊疗敏感性优于酶诊疗敏感性优于Mb、cTn 和和CKMB,其其特异性与特异性与CKM B 相同相同。GPBB 是诊疗心肌缺血最敏感指标。是诊疗心肌缺血最敏感指标。心肌标志物实验室检测和临床应用第42页脂肪酸结合蛋白(FABP)FABP 是一个最少包含是一个最少包含6 种低分子量蛋白种低分子量蛋白(14 l5kD)家族家族,它能和脂肪酸结合它能和脂肪酸结合,在肌在肌细胞脂代谢中起主要作用，细胞脂代谢中起主要作用，FABP 是一个胞是一个胞浆蛋白浆蛋白,心肌内心肌内FABP 含量比骨骼肌组织内含量比骨骼肌组织内丰富。丰富。心肌标志物实验室检测和临床应用第43页 AMI 胸痛发作后胸痛发作后1 1.5h 血中即可出现血中即可出现FABP,20h 后消失。后消失。FABP 诊疗早期诊疗早期AMI 敏感性远高于敏感性远高于Mb、cTn 和和CKMB,在在0 3h 内内,FABP 诊疗敏感诊疗敏感性达性达91.4%,与与GPBB 敏感性相近。敏感性相近。还可用还可用Mb/FABP 比值来增加诊疗比值来增加诊疗AMI 特异性。特异性。在心肌中在心肌中,FABP 含量较多含量较多,其比值仅其比值仅4.5;在骨在骨骼肌中骼肌中Mb 相对较多其比值也相对较多其比值也高达高达47。若血中该。若血中该比值靠近比值靠近4.5,提醒提醒FABP 主要来自于心肌。主要来自于心肌。心肌标志物实验室检测和临床应用第44页B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球蛋白肌球蛋白基本功效链基本功效链调整作用调整作用心肌特有心肌特有肌球蛋白轻链和重链肌球蛋白轻链和重链心肌标志物实验室检测和临床应用第45页MHC连续时间较长，在连续时间较长，在AMI第二天病人血中第二天病人血中MHC升高，第五、六天呈峰值，升高，第五、六天呈峰值，10天后才消失。天后才消失。MHC在迄今为止发觉心脏标志物中，窗口期最长，在迄今为止发觉心脏标志物中，窗口期最长，检测它有利于检测它有利于AMI回顾性诊疗。回顾性诊疗。MHC改变受灌注影响很小，所以，实际梗死面积改变受灌注影响很小，所以，实际梗死面积十分靠近经过十分靠近经过MHC积分估算梗死范围。积分估算梗死范围。心肌标志物实验室检测和临床应用第46页MLC较稳定，较稳定，AMI症状发作症状发作36小时即可测到小时即可测到MLC，快速升高后迟缓连续升高，呈长久平缓峰，快速升高后迟缓连续升高，呈长久平缓峰，第四天到达最高峰，能够连续第四天到达最高峰，能够连续10天左右，曲线呈天左右，曲线呈特殊双峰状。特殊双峰状。血清血清MLC升高幅度对诊疗升高幅度对诊疗AMI和预计其预后很有和预计其预后很有价值，不论价值，不论MLC升高峰值还是曲线下面积都与心升高峰值还是曲线下面积都与心肌梗死范围高度相关，肌梗死范围高度相关，因而因而MLC是评定是评定AMI病人病人预后理想指标。预后理想指标。约有二分之一不稳定心绞痛病人约有二分之一不稳定心绞痛病人MLC可升高可升高,敏感性超出敏感性超出cTnT和和CK-MB。MLC最早可在最早可在3小时就出现，小时就出现，但不能作为判断但不能作为判断AMI溶栓后血管是否再通指标。溶栓后血管是否再通指标。心肌标志物实验室检测和临床应用第47页其它心血管疾病标志物其它心血管疾病标志物心血管炎症病变标志物心血管炎症病变标志物-超敏超敏C 反应蛋白反应蛋白血栓前体蛋白血栓前体蛋白(TPP)P-选择素选择素D-二聚体二聚体心肌标志物实验室检测和临床应用第48页超敏超敏C C 反应蛋白反应蛋白 (high sensitive C reactive protein,hsCRP)当前较公认心血管炎症病变标志物。当前较公认心血管炎症病变标志物。可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病独立危险可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病独立危险原因。原因。可作为预测急性冠心病指标。可作为预测急性冠心病指标。必须用高灵敏检测方法必须用高灵敏检测方法(最低检测限最低检测限 0.3mg/L)测定两次无其它炎性疾病时测定两次无其它炎性疾病时CRP 血浆水平血浆水平,以以其均值判断。其均值判断。心肌标志物实验室检测和临床应用第49页hsCRP 3.0mg/L病变发生为病变发生为高度高度高度高度危险性危险性;hsCRP 10.0mg/L 多存在其它急性炎性疾病多存在其它急性炎性疾病,应待其控制后再检验。应待其控制后再检验。心肌标志物实验室检测和临床应用第50页血栓前体蛋白血栓前体蛋白(thrombus precursor protein,TpP)-是一个高分子量可溶性纤维蛋白多聚体是一个高分子量可溶性纤维蛋白多聚体,是血栓中不溶性纤维蛋白直接前体是血栓中不溶性纤维蛋白直接前体,当聚合反应当聚合反应不停进行时，可溶性纤维蛋白多详细转化为不不停进行时，可溶性纤维蛋白多详细转化为不溶性纤维蛋白而成为血栓一部分。溶性纤维蛋白而成为血栓一部分。TPP水平升高表示血栓形成机制已经开启，纤维水平升高表示血栓形成机制已经开启，纤维蛋白单体开始聚合。蛋白单体开始聚合。TPP在血浆中浓度反应循环中凝血酶活性。在血浆中浓度反应循环中凝血酶活性。心肌标志物实验室检测和临床应用第51页纤溶纤溶-凝血系统异常是引发血栓形成主要原因，在凝血系统异常是引发血栓形成主要原因，在冠心病发生、发展中起着主要作用。冠心病发生、发展中起着主要作用。血管造影和血管镜研究表明急性心梗和不稳定性血管造影和血管镜研究表明急性心梗和不稳定性心绞痛患者中大约有心绞痛患者中大约有85%患者有血栓形成而稳定患者有血栓形成而稳定性心绞痛患者中极少见到血栓形成。性心绞痛患者中极少见到血栓形成。心肌标志物实验室检测和临床应用第52页TPP结构上有特异性抗原决定簇而纤维蛋白原和结构上有特异性抗原决定簇而纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物上不存在。纤维蛋白降解产物上不存在。TPP含有敏感性高、特异性强特点。含有敏感性高、特异性强特点。TPP作为一个新特异性诊疗指标，可在作为一个新特异性诊疗指标，可在AMI患患者早期，甚至患者心肌坏死生化标志物未出现者早期，甚至患者心肌坏死生化标志物未出现之前即可反应出患者体内活动性血栓形成。之前即可反应出患者体内活动性血栓形成。心肌标志物实验室检测和临床应用第53页D-二聚体（二聚体（D-dimer）是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生一个特异性降解产物，是一个特异性纤溶过程标一个特异性降解产物，是一个特异性纤溶过程标识物。识物。D-二聚体起源于纤溶酶溶解交联纤维蛋白二聚体起源于纤溶酶溶解交联纤维蛋白凝块。凝块。心肌标志物实验室检测和临床应用第54页是特异交联纤维蛋白降解产物，是特异交联纤维蛋白降解产物，D-二聚体不是天然二聚体不是天然纤溶活性标志物，而是体内血栓形成特异标志物。纤溶活性标志物，而是体内血栓形成特异标志物。是血栓形成筛选指标，阳性应结合临床注意是否有是血栓形成筛选指标，阳性应结合临床注意是否有血栓形成；阴性血栓形成几率非常低。血栓形成；阴性血栓形成几率非常低。心肌标志物实验室检测和临床应用第55页P-P-选择素选择素可溶性可溶性P-选择素是反应内皮细胞损伤和血小板选择素是反应内皮细胞损伤和血小板激活状态特异性指标。激活状态特异性指标。-P-选择素（选择素（P-selectin）属整合素家族组）属整合素家族组员之一，又称颗粒膜蛋白员之一，又称颗粒膜蛋白140或血小板活化依赖或血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白性颗粒表面膜蛋白,是存在于静息血小板颗粒膜是存在于静息血小板颗粒膜上及内皮细胞上及内皮细胞Weibel-palade小体中，一个膜糖小体中，一个膜糖蛋白。蛋白。心肌标志物实验室检测和临床应用第56页血小板聚集在血栓形成中起主要作用。血小板聚集在血栓形成中起主要作用。在激动剂在激动剂,如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下,促使血小板附着在血管壁促使血小板附着在血管壁,随即经过血小板膜糖随即经过血小板膜糖受体和纤维蛋白原结合受体和纤维蛋白原结合,促血小板聚集。促血小板聚集。在这一过程中在这一过程中P-选择素使血小板活化和血细胞黏选择素使血小板活化和血细胞黏附附,从而促进血栓固化从而促进血栓固化,所以所以P-选择素被分泌入血选择素被分泌入血可看成血小板被活化可看成血小板被活化,是存在血栓病变一个很好是存在血栓病变一个很好指标。指标。心肌标志物实验室检测和临床应用第57页钠尿肽钠尿肽(natriuretic peptide，NP)是由心血是由心血管组织分泌活性多肽，包含管组织分泌活性多肽，包含ANP、BNP、CNP和和DNP四种。四种。ANP主要由心房分泌主要由心房分泌BNP主要由心室分泌主要由心室分泌CNP主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表示。主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表示。心脏功效标志物检测心脏功效标志物检测心肌标志物实验室检测和临床应用第58页B 尿钠肽尿钠肽(BNP)B 尿钠肽又称脑钠肽尿钠肽又称脑钠肽,是调整体液、体内钠平衡、是调整体液、体内钠平衡、血压主要激素。血压主要激素。BNP 来自脑和心室来自脑和心室,由由143 个氨基个氨基酸残基前酸残基前BNP前体前体(pro-BNP)多肽多肽,水解为水解为32 个个氨基酸氨基酸BNP(4kD)和无活性和无活性N 末端片段末端片段(NT-proBNP)释放入血中。释放入血中。心肌标志物实验室检测和临床应用第59页B 尿钠肽含有扩张血管和促进尿和尿钠排泄作用。尿钠肽含有扩张血管和促进尿和尿钠排泄作用。心衰时因为心衰时因为BNP 合成增加合成增加,血中血中BNP 浓度显著升浓度显著升高高,而且其而且其增加程度和心衰严重度成正比增加程度和心衰严重度成正比,和射血和射血分数成反比分数成反比,并随治疗有效而下降并随治疗有效而下降。BNP 可用于可用于慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭(CHF)诊疗和分级。诊疗和分级。年底经过美国同意而成为第年底经过美国同意而成为第一个用于诊疗心力衰竭生化一个用于诊疗心力衰竭生化指标指标 心肌标志物实验室检测和临床应用第60页BNP 是心脏功效损伤标志物是心脏功效损伤标志物，可在各种心脏疾病，可在各种心脏疾病中增高，心衰和中增高，心衰和AMI 时升高更为显著且时升高更为显著且与疾病严与疾病严重程度及预后相关重程度及预后相关，是冠心病急性心肌缺血危险是冠心病急性心肌缺血危险分层一个主要指标分层一个主要指标.ACS 即使没有心功效不全临床和辅助检验证据，即使没有心功效不全临床和辅助检验证据，BNP 水平升高仍含有预后价值。水平升高仍含有预后价值。基础状态下基础状态下BNP 水平升高是水平升高是ACS 者早期死亡独者早期死亡独立预测因子。立预测因子。心肌标志物实验室检测和临床应用第61页NT-proBNP脑钠肽前体脑钠肽前体N 末端片段末端片段(NT-proBNP)是脑钠肽是脑钠肽前体前体(BNP)降解产物。降解产物。近年来近年来,国外大量研究发觉国外大量研究发觉,与脑钠肽与脑钠肽(BNP)等等摩尔分泌脑钠肽前体摩尔分泌脑钠肽前体N 末端末端(NT-proBNP)不但不但半半衰期长、稳定性好衰期长、稳定性好,且与且与BNP 相关良好相关良好,心力衰心力衰竭时其改变幅度达竭时其改变幅度达BNP 6-20 倍倍,较较BNP 更敏感更敏感,早期诊疗价值更高。早期诊疗价值更高。优点优点心肌标志物实验室检测和临床应用第62页NT-proBNP功效功效 血浆血浆NT-proBNP水平监测能够作为早期心功效不水平监测能够作为早期心功效不全检测伎俩全检测伎俩,尤其对有心功效不全症状同时伴有心尤其对有心功效不全症状同时伴有心腔增大患者更有阳性意义。腔增大患者更有阳性意义。所以所以,临床上可应用临床上可应用NT-proBNP 帮助诊疗冠心病心功效不全帮助诊疗冠心病心功效不全,尤其对尤其对于无法或不适合进行超声心动图检验患者。于无法或不适合进行超声心动图检验患者。提议应用于早期心力衰竭诊疗提议应用于早期心力衰竭诊疗,心血管疾病预后评定心血管疾病预后评定,指指导并监测心力衰竭治疗。导并监测心力衰竭治疗。心肌标志物实验室检测和临床应用第63页影响影响BNP浓度原因浓度原因1.年纪和性别对年纪和性别对BNP水平影响水平影响 BNP水平随年纪增加而升高。水平随年纪增加而升高。新生儿新生儿BNP浓度是浓度是成人成人2530倍，今后逐步下降，倍，今后逐步下降，3个月降至成人个月降至成人水平；水平；60岁以上人群岁以上人群BNP随年纪增加而升高幅度随年纪增加而升高幅度更大。更大。同龄女性同龄女性BNP水平高于男性。水平高于男性。所以对于老年女性所以对于老年女性BNP水平轻度升高（水平轻度升高（100200pgml），不能），不能轻易诊疗为心源性疾病。轻易诊疗为心源性疾病。心肌标志物实验室检测和临床应用第64页2.肥胖对肥胖对BNP水平影响水平影响 研究发觉脂肪细胞中有丰富研究发觉脂肪细胞中有丰富NPR-C，所以肥胖者，所以肥胖者即使存在高血压、心肌肥厚、心房扩大甚至即使存在高血压、心肌肥厚、心房扩大甚至HF，他们血浆他们血浆BNP水平亦较非肥胖者低。所以在心源水平亦较非肥胖者低。所以在心源性疾病，尤其是性疾病，尤其是HF诊疗中，肥胖患者可能出现诊疗中，肥胖患者可能出现假假阴性阴性。心肌标志物实验室检测和临床应用第65页3.心脏压塞和缩窄性心脏疾病对心脏压塞和缩窄性心脏疾病对BNP水平影响水平影响 不少研究发觉原先心功效正常患者，可因心脏压不少研究发觉原先心功效正常患者，可因心脏压塞或缩窄性心脏疾病而出现塞或缩窄性心脏疾病而出现HF表现，但其血浆表现，但其血浆BNP水平往往正常。其可能机制在于：心室负荷水平往往正常。其可能机制在于：心室负荷以及室壁张力增高是促使以及室壁张力增高是促使BNP合成、分泌原因，合成、分泌原因，而这类疾病患者心腔扩张受到限制。而这类疾病患者心腔扩张受到限制。心肌标志物实验室检测和临床应用第66页4.肺源性疾病肺源性疾病BNP水平水平 HF与肺源性疾病（如肺炎、肺气肿、肺栓塞）与肺源性疾病（如肺炎、肺气肿、肺栓塞）在老年人群中发病率均较高，且经常合并存在。在老年人群中发病率均较高，且经常合并存在。左心功效较稳定左心功效较稳定HF患者可能因肺源性疾病而出现患者可能因肺源性疾病而出现急性呼吸困难，其急性呼吸困难，其BNP水平往往介于水平往往介于HF与非与非HF之间。之间。心肌标志物实验室检测和临床应用第67页所以对于出现急性呼吸困难，但血浆所以对于出现急性呼吸困难，但血浆BNP浓度远低浓度远低于诊疗于诊疗HF水平时，应考虑到肺源性疾病可能。水平时，应考虑到肺源性疾病可能。因因为心功效恶化与合并肺源性疾病时为心功效恶化与合并肺源性疾病时BNP水平存在一水平存在一定重合，故定重合，故BNP对上述两种情况判别能力欠佳对上述两种情况判别能力欠佳如如BNP水平低