烧伤冷伤咬螫伤专家讲座.pptx

第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 烧伤冷伤咬螫伤第1页第一节 烧伤 n 烧伤冷伤咬螫伤第2页n烧伤泛指各种热力对机体组织损伤，包含火烧伤泛指各种热力对机体组织损伤，包含火焰烧伤、热金属和热液烫伤焰烧伤、热金属和热液烫伤n一些非热力原因：电、化学物质、射线等亦一些非热力原因：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度类似烧伤损伤可使机体组织遭受一定程度类似烧伤损伤烧伤冷伤咬螫伤第3页为何将后面这些创伤并入烧伤为何将后面这些创伤并入烧伤这些局部损害相类似但都有本身一些这些局部损害相类似但都有本身一些特点特点n电烧伤可造成深部组织损害电烧伤可造成深部组织损害n化学烧伤可合并中毒化学烧伤可合并中毒n射线烧伤不但有局部损伤，而且可并发全射线烧伤不但有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。身急性或慢性放射病。烧伤冷伤咬螫伤第4页烧伤创伤特点烧伤创伤特点n烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染n治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长n创面愈合后可留有疤痕挛缩和功效障碍等后创面愈合后可留有疤痕挛缩和功效障碍等后遗症遗症n大面积烧伤可引发全身情况改变和内脏损害，大面积烧伤可引发全身情况改变和内脏损害，发生休克、脓毒症和包括各专科并发症，死发生休克、脓毒症和包括各专科并发症，死亡率很高。亡率很高。烧伤冷伤咬螫伤第5页中国烧伤治疗历史中国烧伤治疗历史n传统烧伤治疗方法和人类历史一样长传统烧伤治疗方法和人类历史一样长n1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积，三度烧伤面积23%严重烧伤病人取得成功，开始中国当代烧严重烧伤病人取得成功，开始中国当代烧伤治疗历史伤治疗历史n我国烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自我国烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大促进与发展。年以来有很大促进与发展。烧伤冷伤咬螫伤第6页 n晋代葛洪肘后方中就有治疗本病记载。“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”。“猪脂煎柳白皮成膏”n唐代千金方相关叙述较为详细，至清代外科秘录等更深入说明了水火烫伤辨证与预后，有些方法至今尚在临床中应用，近几十年中西医结合治疗烧伤又取得了可喜结果。烧伤冷伤咬螫伤第7页烧伤治疗发展方向烧伤治疗发展方向n将烧伤作为创伤模型，研究创伤后全身将烧伤作为创伤模型，研究创伤后全身和局部改变和局部改变n康复治疗是烧伤发展主要方向，并和经康复治疗是烧伤发展主要方向，并和经济发展亲密相关济发展亲密相关n烧伤创面愈合后生活质量必须引发足够烧伤创面愈合后生活质量必须引发足够重视重视烧伤冷伤咬螫伤第8页一 伤情判断：最基本要求 面积与深度（一）烧伤面积估算（二）烧伤深度识别 兼顾呼吸道损伤烧伤冷伤咬螫伤第9页烧伤伤情判断烧伤伤情判断决定烧伤严重程度原因：决定烧伤严重程度原因：n烧伤面积和深度烧伤面积和深度n是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒n患者年纪与伤前健康等情况患者年纪与伤前健康等情况n伤后能否得到及时处理伤后能否得到及时处理n创面有否污染创面有否污染烧伤冷伤咬螫伤第10页（一）烧伤面积估算 n九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”n儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年纪而变。头面颈面积=（9+12-年纪）%，双下肢面积=（46-12+年纪）%n手掌法：五指并拢手掌为1%TBSA。n勿盲从公式，须从患者体型改变而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有改变。烧伤冷伤咬螫伤第11页中国九分法中国九分法n成人头、面、颈面积为成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为，双上肢面积为18%（2个个9%），躯于包含），躯于包含会阴面积为会阴面积为27%（3个个9%），双下肢含臀部面），双下肢含臀部面积为积为46%（5个个9%+1%），共为），共为119%+1%=100%烧伤冷伤咬螫伤第12页儿童烧伤面积预计儿童烧伤面积预计n头面部头面部=9+（12-年纪）年纪）n下肢下肢=41-（12-年纪）年纪）烧伤冷伤咬螫伤第13页手掌法手掌法n不论年纪大小或性别差异，以病人自已手五指并拢，不论年纪大小或性别差异，以病人自已手五指并拢，整个手所占面积为体表面积整个手所占面积为体表面积1%，此法可预计较小面，此法可预计较小面积烧伤积烧伤烧伤冷伤咬螫伤第14页烧伤冷伤咬螫伤第15页烧伤冷伤咬螫伤第16页皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不停分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤从属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲烧伤冷伤咬螫伤第17页烧伤、冷伤、咬螫伤 皮肤结构图烧伤冷伤咬螫伤第18页皮肤生理功效 n1 保护和防御功效n2 体温调整功效n3 呼吸功效 n4 解毒和排泄功效n5 感觉功效烧伤冷伤咬螫伤第19页（二）烧伤深度识别 采取三度四分法，经典临床表现归纳为度红，度泡，度皮肤全坏掉。烧伤冷伤咬螫伤第20页I度烧伤度烧伤红斑性烧伤红斑性烧伤n仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合失，脱屑愈合烧伤冷伤咬螫伤第21页浅浅II度烧伤度烧伤 水疱性烧伤水疱性烧伤n伤及表皮和真皮乳头层。伤及表皮和真皮乳头层。n表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱水疱n创面基底淡红色，间有鲜红斑点创面基底淡红色，间有鲜红斑点n剧痛，局部水肿显著剧痛，局部水肿显著无严重感染，伤后无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色周内愈合，愈合后有色素从容素从容烧伤冷伤咬螫伤第22页烧伤、冷伤、咬螫伤 浅二度烧伤浅二度烧伤烧伤冷伤咬螫伤第23页深深II度烧伤度烧伤n损伤深达真皮层损伤深达真皮层n有皮肤附件残留有皮肤附件残留n创面见基底苍白创面见基底苍白n质地较韧质地较韧n创面逐步干燥后可见微小血管网柱塞，创面逐步干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝感觉迟钝烧伤冷伤咬螫伤第24页n普通普通3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕生性疤痕烧伤冷伤咬螫伤第25页烧伤、冷伤、咬螫伤 深二度烧伤深二度烧伤烧伤冷伤咬螫伤第26页III度烧伤度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤全层皮肤受损：包含深达皮下脂肪，肌肉全层皮肤受损：包含深达皮下脂肪，肌肉和骨骼损伤。和骨骼损伤。n创面苍白或焦痂样创面苍白或焦痂样n皮下树枝状栓塞血管皮下树枝状栓塞血管n皮肤无弹性、无感觉皮肤无弹性、无感觉烧伤冷伤咬螫伤第27页n三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合能愈合n愈合时间长达数月，较大三度创面需手愈合时间长达数月，较大三度创面需手术植皮方能愈合术植皮方能愈合烧伤冷伤咬螫伤第28页烧伤冷伤咬螫伤第29页烧伤深度判别深度深度损伤深度损伤深度外观及体征外观及体征感觉感觉拔毛试验拔毛试验温度温度转归转归一度一度伤伤及及表表皮皮层层，生发层健在生发层健在红红斑斑，无无水水泡泡，轻度肿胀轻度肿胀痛觉显痛觉显著著痛痛增高增高3-7天天痊痊愈愈，脱脱屑，无瘢痕屑，无瘢痕浅二度浅二度伤伤及及真真皮皮乳乳头头层层。部部分分生发层健在生发层健在水水泡泡，基基底底红红润润，渗出多，水肿重渗出多，水肿重剧痛剧痛痛痛增高增高1-2周周痊痊愈愈，色色素素从从容容，数数月月不不退退，不不留留瘢瘢痕痕深二度深二度伤及真皮层伤及真皮层水水泡泡，基基底底粉粉白白，创创面面微微潮潮，水水肿肿较较重重，时时有有小小出出血血点点，干干燥燥后后见见毛细血管网毛细血管网微痛微痛微痛微痛略低略低3-4周周愈愈合合，瘢瘢痕较重。痕较重。三度三度伤伤及及皮皮肤肤全全层层，甚甚至至脂脂肪肪，肌肌肉肉，骨骼骨骼创创面面苍苍白白，焦焦黄黄炭炭化化，干干燥燥，硬硬如如皮皮革革，表表面面肿肿胀胀不不显显著著，见见粗粗大血管网。大血管网。痛觉丧痛觉丧失失不痛，易不痛，易拔除拔除发凉发凉周周围围上上皮皮向向中中心心生生长长或或植植皮皮愈合愈合烧伤冷伤咬螫伤第30页烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类依据：依据：n烧伤面积烧伤面积n深度深度 可将烧伤分为轻、中、重和特重可将烧伤分为轻、中、重和特重四类四类烧伤冷伤咬螫伤第31页（三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出标准分四类1轻度烧伤：总面积在9%以下二度烧伤。2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。烧伤冷伤咬螫伤第32页3重度烧伤：总面积在30%49%或三度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上述标准，但有以下情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。4特重度烧伤：总面积超出50%或三度烧伤超出 20%或有严重并发症。烧伤冷伤咬螫伤第33页小儿烧伤严重性分度 n轻度烧伤：总面积在5%以下度烧伤。n中度烧伤：总面积在5-15%度烧伤或5%以下度烧伤。n重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%烧伤。n特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。烧伤冷伤咬螫伤第34页（四）吸入性损伤 n正常成人肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，平静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，造成通透性增加，补液比实际估算多75-110%。n除热力烧伤外有烟雾内化学物质局部腐蚀和全身中毒作用。n诊疗:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。烧伤冷伤咬螫伤第35页烧伤严重程度与各种原因关联烧伤严重程度与各种原因关联n吸入性损伤吸入性损伤n化学中毒等化学中毒等n年纪和伤前健康情况年纪和伤前健康情况n处理是否及时等，亦影响预后处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度绝对标准。绝对标准。烧伤冷伤咬螫伤第36页烧伤冷伤咬螫伤第37页二 烧伤病理生理和临床分期(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期 烧伤冷伤咬螫伤第38页(一)急性体液渗出期(休克期)n血容量降低原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，造成血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成份外渗。c钠离子与水分同时丢失。d创面蒸发量增加。n伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量1/3，伤后8小时输入总量60%-65%可能更符合实际需要。n强调快速恢复血容量是防治根本。烧伤冷伤咬螫伤第39页(二)感染期 n伤后低蛋白血症，氧自由基增多，一些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力减弱，创面渗出液是细菌良好培养基,感染极难防止，普通在伤后2周内发生，之后感染相关主要为治疗不妥(指严重感染)。n创面脓毒症 概念:因为创面感染细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量到达或超出105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊疗应包含3个方面指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。烧伤冷伤咬螫伤第40页烧伤冷伤咬螫伤第41页(三)修复期 n浅度烧伤自行修复n深二度烧伤创面靠残余上皮岛融合n三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形办法、整形烧伤冷伤咬螫伤第42页烧伤冷伤咬螫伤第43页烧伤冷伤咬螫伤第44页三 治疗标准 n小面积浅度烧伤按外科标准处理，清创保护创面n大面积治疗标准1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；2深度烧伤组织是全身性感染主要起源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；3及时纠正休克，控制感染是预防多器官功效障碍关键；4重视形态、功效恢复。烧伤冷伤咬螫伤第45页现场救护、转送与早期处理 n快速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。n保护受伤部位 防止涂抹有药品。n维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。n其它救治办法 a大面积烧伤防止长途转送。b抚慰和勉励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有没有复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。n入院后初步处理烧伤冷伤咬螫伤第46页入院后初步创面处理度保持清洁，预防再损伤。度需清创术，大面积先抗休克。(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。（2）中重度处理程序：a简明了解病史，注意生命体征，有没有吸入性损伤，及合并伤。b马上建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有没有蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有没有环状焦痂。e制订第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤普通采取暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素烧伤冷伤咬螫伤第47页烧伤冷伤咬螫伤第48页烧伤冷伤咬螫伤第49页五 烧伤休克 n较长时间组织缺血缺氧，轻易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。n（一）临床表现与诊疗n（二）治疗：液体疗法为主要办法 烧伤冷伤咬螫伤第50页（一）临床表现与诊疗：n（1）心律快，脉搏细，心音低。n（2）呼吸浅快。n（3）血压下降，脉压小。n（4）尿量降低，成人低于20ml/h提醒血容量不足。无尿。n（5）口渴。n（6）烦燥不安。n（7）周围静脉充盈不良，肢端冷。n（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。烧伤冷伤咬螫伤第51页（二）治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征烧伤冷伤咬螫伤第52页1 早期补液方案n伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每千克体重应补充液体15ml(小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量ml(小儿按年纪或体重计算)，即为补液总量。n晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用具，但用量不宜超出1000ml n生理需水量多用5-10葡萄糖液 n总量二分之一，应在伤后8小时内输完，另二分之一在其后16小时输完 n伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量12，再加每日生理需水量补给 n在抢救过程中，一时不能取得血浆时，可用低分子量血浆代用具，以利扩张血管和利尿，总用量不超出1000mln血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%烧伤冷伤咬螫伤第53页几个代血浆n（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。n（2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。n（3）血定安10003000ml。烧伤冷伤咬螫伤第54页有了复苏公式，医生能够睡觉了吗？有了复苏公式，医生能够睡觉了吗？n公式只是对烧伤早期复苏一个预计量公式只是对烧伤早期复苏一个预计量n随时调整补液复苏方案以及输液速度与随时调整补液复苏方案以及输液速度与种类种类 应依据烧伤病人全身情况和治疗反应依据烧伤病人全身情况和治疗反应，个体化液体复苏应，个体化液体复苏烧伤冷伤咬螫伤第55页2 纠正休克后指征 n（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。n（2）呼吸平稳。n (3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。n（4）尿量正常。n（5）无口渴感。n（6）平静，无烦躁。n（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。n输液同时注意呼吸道通畅烧伤冷伤咬螫伤第56页怎样知道液体复苏效果？怎样知道液体复苏效果？神志精神状态：神志精神状态：n患者平静，没有过多主诉表示容量复苏有患者平静，没有过多主诉表示容量复苏有效效n烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加紧输液需加紧输液烧伤冷伤咬螫伤第57页脉搏脉搏n脉搏细速，心率达脉搏细速，心率达140次次/分以上，四分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提醒血容量度不足。醒血容量度不足。n液体复苏有效时，心率维持在液体复苏有效时，心率维持在100-120次次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。背动脉搏动有力。烧伤冷伤咬螫伤第58页什么指标能反应有效液体复苏维持了内脏什么指标能反应有效液体复苏维持了内脏微循环微循环尿量是反应内脏微循环最有效指标尿量是反应内脏微循环最有效指标在肾功效还未受到影响时，在肾功效还未受到影响时，n成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/小时小时n儿童儿童1ml/小时小时/千克体重千克体重烧伤冷伤咬螫伤第59页血气分析血气分析无吸入性损伤时无吸入性损伤时n患者出现低氧血症和低患者出现低氧血症和低Ph提醒输液提醒输液不足可能不足可能n连续性碱缺失反应组织灌注不良所带连续性碱缺失反应组织灌注不良所带来细胞乏氧代谢酸性产物积聚，来细胞乏氧代谢酸性产物积聚，烧伤冷伤咬螫伤第60页我们感到液体复苏量已经比较我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现依然不平稳怎大，但患者表现依然不平稳怎么办？么办？n肺动脉楔状压和心排出量：经过插入肺动脉楔状压和心排出量：经过插入SWAN-GANZn超声心功效监护超声心功效监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大较大烧伤冷伤咬螫伤第61页液体复苏是一个危险过程液体复苏是一个危险过程n在缺乏监护设备时，大量快速液体输入在缺乏监护设备时，大量快速液体输入是一个危险过程是一个危险过程n液体复苏时应注意一些主要并发症液体复苏时应注意一些主要并发症烧伤冷伤咬螫伤第62页液体复苏并发症液体复苏并发症烧伤冷伤咬螫伤第63页肺水肿肺水肿n在烧伤合并心功效不全和老年病人、吸入在烧伤合并心功效不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，造成循环血容量突输液速度过快输液量，造成循环血容量突然增加相关然增加相关n肺水肿表现是什么？肺水肿表现是什么？烧伤冷伤咬螫伤第64页急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭n和烧伤早期休克期补液延迟相关，因为低和烧伤早期休克期补液延迟相关，因为低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死进到坏死烧伤冷伤咬螫伤第65页六 烧伤全身性感染（一）诊疗（二）防治 烧伤冷伤咬螫伤第66页 烧伤全身性感染烧伤全身性感染 防治感染是治疗严重烧伤关键大 皮肤屏障破坏面积 全身性感染烧 肠道屏障破坏伤 肠道细菌易位 *诊疗：体温升高、神志改变、心率加紧、呼吸急促、创面骤变。烧伤、冷伤、咬螫伤烧伤冷伤咬螫伤第67页（一）诊疗 n1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志冷淡。n2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC n3心率加紧。成人达140次/分以上。n4呼吸急促。n5创面骤变，干燥，锐变创面。n6白细胞计数骤升或骤降。n先起寒颤，发烧时抽血细菌检出率高。烧伤冷伤咬螫伤第68页（二）防治 n1及时主动地纠正休克，维护机体防御功效，保护肠粘膜组织屏障，对预防感染有主要意义。n2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。n3抗生素应用和选择，早用早停。合理应用抗生素 及早用药、联适用药。创面或血细菌培养及药敏试验。防止二重感染。n4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功效维护等，综合办法，尽可能用肠内营养。烧伤冷伤咬螫伤第69页七 创面处理 n度，如灼痛显著，涂烧伤膏。n度，抽去水泡，消毒，涂烧伤膏，包扎。n深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。n大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。烧伤冷伤咬螫伤第70页烧伤创面处理烧伤创面处理n烧伤创面处理目标：烧伤创面处理目标：正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,预防创面感染，预防创面感染，促进烧伤创面早日愈合促进烧伤创面早日愈合烧伤冷伤咬螫伤第71页n创面急诊处理目标：创面急诊处理目标：去除污染，保护创面，预防感染去除污染，保护创面，预防感染烧伤冷伤咬螫伤第72页烧伤创面急诊室处理烧伤创面急诊室处理急诊清创时机急诊清创时机:n应视创面面积大小和患者全身情况而定。应视创面面积大小和患者全身情况而定。大面积烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开始,患者患者循环稳定后循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命复合伤如多肋骨多发骨折应危及生命复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理优先处理烧伤冷伤咬螫伤第73页急诊清创做什么急诊清创做什么?n镇静镇痛镇静镇痛n清洁污染创面清洁污染创面n去除污物去除污物n柔和去除创面破损表皮柔和去除创面破损表皮n对浅度创面较大水疱引流，无菌水疱皮可对浅度创面较大水疱引流，无菌水疱皮可不予去除不予去除烧伤冷伤咬螫伤第74页急诊创面用药急诊创面用药n凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重浅度烧伤创面污染不严重浅度烧伤创面n1%SD-Ag冷霜：适合用于各种创面冷霜：适合用于各种创面n生物敷料：浅度烧伤良好选择生物敷料：浅度烧伤良好选择烧伤冷伤咬螫伤第75页烧伤冷伤咬螫伤第76页烧伤冷伤咬螫伤第77页烧伤冷伤咬螫伤第78页烧伤冷伤咬螫伤第79页烧伤冷伤咬螫伤第80页 植皮术n游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包含表皮和真皮1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚皮片包含皮肤全层。取皮方法及适用症不一样。n皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。n大面积烧伤植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。烧伤冷伤咬螫伤第81页中医对烧伤论治n中医名：水火烫伤。古代又称汤火伤、汤泼火伤、汤火疮、火烧疮、火疮等。属西医烧伤范围 烧伤冷伤咬螫伤第82页病因病机n因为热力侵害人体，以致皮肉腐烂而成。轻者仅使皮肉损伤，不影响内脏；严重者则不但皮肉损伤，而且火毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑不和，阴阳平衡失调，甚则可至死亡。烧伤冷伤咬螫伤第83页辩证论治n内治 烫伤轻证，普通不须内治；对于重证，必须内外治并重，治疗标准以清热解毒、益气养阴为主。烧伤冷伤咬螫伤第84页 n1.炽热伤津n2.阴伤阳脱 n3.火毒内陷证 n4.气血两虚n5.脾胃虚弱烧伤冷伤咬螫伤第85页 1.炽热伤津n证候：发烧、口干引饮、便秘、尿短赤、唇红而干，舌苔黄或黄腻糙，或舌光无苔、舌质红而干，脉洪数或弦细而数。n治则：养阴清热。n方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、清营汤、犀角地黄汤加减。烧伤冷伤咬螫伤第86页 2.阴伤阳脱n证候：体温不升、呼吸气微、表情冷淡、神志恍惚、嗜睡、语言含糊不清、四肢厥冷、汗出淋漓，舌面光剥无苔或舌灰黑，舌质红绛或紫黯，脉微欲绝，或脉伏不起。n治则：扶阳救逆、固护阴液。n方药：参附汤合生脉散、四逆汤加减。若冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎。烧伤冷伤咬螫伤第87页3.火毒内陷证n证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌苔黄或黄糙，或焦干起刺，舌质红或红绛而干，脉弦数等。若热毒传心，可见烦躁不宁、神昏谵语；若热毒传肺，可见呼吸气粗、鼻翼煽动，咳嗽痰鸣、痰中带血；若热毒传肾，可见尿闭浮肿或血尿；若热毒传肝，可痉挛抽搐、头摇目窜、或为黄疸；若热毒传脾，可见恶心呕吐，不思饮食，或有腹胀便秘，或有便溏粘臭而频，或有呕血便血。n治则：清营凉血解毒。n方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减；烧伤冷伤咬螫伤第88页4.气血两虚n证候：低热或不发烧，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，食欲不振、夜卧不宁、自汗、盗汗、创面皮肉难生，苔薄白或薄黄，舌淡红或胖嫩，舌边齿印，脉细数或濡缓等。n治则：调补气血。n方药：八珍汤加黄芪或托里消毒散加减。烧伤冷伤咬螫伤第89页5.脾胃虚弱n证候：口舌生糜、口干津少、嗳气呃逆、纳呆食少、腹胀便溏，光剥无苔，或舌质淡胖、苔白、舌质暗红，脉细数或细弱等。n治则：调理脾胃。n方药：益胃汤或参苓白术散加减。烧伤冷伤咬螫伤第90页外治 n早期：清洁创面后，用清凉膏、万花油外搽;或地榆、大黄粉各等分研末，麻油调敷;也可用虎地酊（虎杖、地榆、70酒精）喷洒创面，每24小时1次，1224小时结痂，以后每日34次。n中期：创面有感染者，用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷；渗液多时，用2黄连液、2黄柏液或银花甘草液湿敷。n后期：腐脱生新时，用生肌白玉膏生肌散外敷；疤痕疙瘩形成者，用黑布膏药外敷。烧伤冷伤咬螫伤第91页第二节 电烧伤和化学烧伤n一、电烧伤n二、化学烧伤烧伤冷伤咬螫伤第92页电烧伤n损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。n临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.n治疗 1现场抢救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量高于普通烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于普通标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.烧伤冷伤咬螫伤第93页烧伤冷伤咬螫伤第94页烧伤冷伤咬螫伤第95页化学烧伤n普通处理标准 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤尽早切除植皮,用对应解毒剂或反抗剂.n酸烧伤 抢救时大量清水冲洗,随即普通烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射.n碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗.n磷烧伤 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂创面,忌用油质敷料,注意全身中毒问题.烧伤冷伤咬螫伤第96页第三节 冷伤n非冻结性冷伤 冻疮,战壕足和水浸足,局部涂冻疮膏,破溃则涂抗生素药膏,改进局部及全身循环及抗感染.n冻结性冷伤 分四级.治疗 1抢救,快速复温.2局部冻伤治保持创面干燥.抽去水泡液,无菌纱布包扎.、暴露法治疗.其它办法:抗凝扩血管药品,冷伤部位封闭疗法.以上注射TAT及应用抗生素.营养支持.3全身冻伤治疗 复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧.纠正异常心律.必要时除颤复苏.胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏.扩容纠酸.有肾功效不全脑水肿则利尿烧伤冷伤咬螫伤第97页第四节 咬螫伤n兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射.采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第3、7日皮内注射两点(每点0.1ml),第14,28日备皮内注射一点.如曾接收主动免疫,则伤后仅在当日与第3天强化主动免疫各一次.猫抓病 治疗用强力霉素或利福平口服,庆大静滴.n蛇咬伤 抢救办法 现场以布带等物绑扎伤肢近心端,用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液冲伤口,去毒牙及污物.伤口深切开真皮或用三棱针扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶U加入0.05%普鲁卡因20ml伤口周围浸润.解毒药品.n虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴.蝎螫伤,局部冷敷,近心端绑扎.口服及局部应用蛇片.蜈蚣咬伤 碱性液洗涤,局部封闭,口服及局部敷南通蛇药.水蛭咬伤 以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除,压迫止血.止血药品.烧伤冷伤咬螫伤第98页