病历书写的法律法规.pptx

病案质量和医疗安全病案质量和医疗安全 医务科医务科 病历书写的法律法规第1页 病案质量是医疗质量综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们职责，也是最好自我保护。每个人工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出每一张化验单，每一条统计都是医院对病人诊疗过程统计，是病人病案资料有机组成部分。我们要从基础步骤做起，在病历形成过程中强调个人自我质控，本着对患者高度负责精神，把自己负责病案完成好，让患者放心，让自己安心。病历书写的法律法规第2页序言病历功效主要在以下几方面扩展：1.刑事或民事伤害案件中证据2.商业保险理赔依据3.劳动判定依据4.医保付费依据5.医疗判定依据6.医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据病历书写的法律法规第3页病历书写相关法律、法规、规范医疗机构管理条例（1994.9.1)中华人民共和国执业医师法（1999.5.1）最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求（.4.1）医疗事故处理条例（.9.1）医院投诉管理方法（试行）（.11.26）浙江省医疗纠纷预防与处理方法（.3.1）病历书写基本规范（.4.1）中医病历书写基本规范（.7.1）电子病历基本规范（试行）（.4.1）中医电子病历基本规范（试行）（.5.1）中华人民共和国侵权责任法（.7.1）浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题意见（试行）（.7.1）浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（.12.29）病历书写的法律法规第4页医疗机构管理条例医疗机构管理条例1994.2.26由国务院颁布，自1994.9.1施行（国务院令149号）医疗机构管理条例实施细则于1994.8.29由卫生部公布，1994.9.1施行第三十二条 未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊疗书、健康证实或者死亡证实等证实文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证实书或者死产汇报书。第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检验或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应该取得其家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得其家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，或者碰到其它特殊情况时，经治医师应该提出医疗处置方案，在取得医疗机构责任人或者被授权责任人员同意后实施。病历书写的法律法规第5页医疗机构管理实施细则第五十三条 医疗机构门诊病历保留期不得少于十五年，住院病历保留期不得少于三十年。第六十条 医疗机构为死因不明者出具死亡医学证实书只作为是否死亡诊疗，不作死亡原因诊疗。如相关方面要求进行死亡原因诊疗，医疗机构必须指派医师对尸体进行解剖和相关死因检验后方能作出死因诊疗。病历书写的法律法规第6页中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 1998.6.26由第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议经过，自1999.5.1起施行。第二十三条 医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符医学证实文件。第三十七条 医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪依法追究刑事责任：（四）未经亲自诊查、调查，签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件。（五）隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。病历书写的法律法规第7页最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求于.12.6由最高人民法院审判会员会第1201次会议经过，自.4.1起施行。第四条 以下侵权诉讼按照以下要求负担举证责任：（八）因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。病历书写的法律法规第8页医疗事故处理条例医疗事故处理条例于.2.20由国务院第55次常务会议经过，自.9.1起施行第八条 医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条 禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术和麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。复印或者复制病历资料时，应该有患者在场。第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。病历书写的法律法规第9页医疗事故处理条例第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询；不过应该防止对患者产生不利后果。第二十八条 进行医疗事故技术判定时，医疗机构负提供病历资料应该包含：（一）住院患者病程统计、死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、上级医师查房统计等病历资料原件；（二）住院患者住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术和麻醉统计单、病理资料、护理统计等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在要求时间内补记病历资料原件；医疗机构没有建立门诊病历档案，由患方提供。负有提供病历义务一方，假如不能推行义务，影响判定，应该负担责任。病历书写的法律法规第10页医疗事故处理条例第五十六、五十八条 对医疗机构违反病历管理要求行政处罚 （一）未如实通知患者病情、医疗办法和医疗风险；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或复制病历资料服务；（三）未按要求书写和妥善保管病历资料；（四）未在要求时间内抢救工作病历内容；（五）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料病历书写的法律法规第11页医疗机构病历管理要求医疗机构病历管理要求于.8.2由卫生部制订，自2002.9.1起施行明确病历管理 住院病历由医疗机构负责保管确保病历完整性和真实性加强病历保管工作病历阅读与使用要求病历查阅、封存、复制要求病历书写的法律法规第12页病历书写基本规范病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 .2.4和.6.11由卫生部、国家中医药公布，.3.1和.7.1起施行电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范（试行）.2.22和.4.21由卫生部、国家中医药管理局公布，.4.1和 .5.1施行发生医疗争议时，在医患双方在场情况下锁定电子病历并制作完全相同纸质版本供封存病历书写的法律法规第13页医院投诉管理方法（试行）医院投诉管理方法（试行）由卫生部.11.26公布并施行第十五条 医患沟通中相关诊疗情况主要内容应该及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家眷签字确认病历书写的法律法规第14页浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题意见（试行）第十二条 包括病历资料存在以下瑕疵，人民法院应该区分情况做出处理：（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其它不妥方式改变病历资料内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有没有过失，应负担对应不利手术后果；（二）病历资料内容存在显著矛盾或错误，制作方不能做出合了解释，应负担对应不利诉讼后果；（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵，不影响对病历资料真实性认定。病历书写的法律法规第15页中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法于.12.26第十一届全国人大代表大会常务委员会第十二次会议经过，自.7.1起施行。侵权责任法是一部解释侵权内涵和应负担责任法律。我国历史上第一次把医疗损害赔偿责任设置一个专章进行规范，明确了医疗损害赔偿责任。立法层面 减轻了医方决定负担 减轻举证倒置要求 规范医院管理 提升医疗服务质量 与医疗纠纷相关最高位阶法律与医疗事故条例相比，相关民事赔偿部分由新法替换，卫生行政管理部分依然有效。病历书写的法律法规第16页中华人民共和国侵权责任法 第七章 医疗损害责任（第5464条）共11条，其中：第54条 有责任损害赔偿责任第55条 知情通知，未尽到义务，造成损害，负担赔偿责任第56条 紧急情况处置第57条 未尽到诊疗义务，造成患者损害赔偿责任第58条 推定医疗机构有过失情形：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料第61条 医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。病历书写的法律法规第17页规范书写并妥善保管，系主观病历和客观病历；能够查阅和复制只限客观病历。医疗事故处理条例第16条：主观病历包含会诊统计、上级查房统计、疑难病例讨论统计、死亡病例讨论统计、病程统计病历书写基本规范第二十二条，把病程统计由原来15种增加至23种，把手术统计、麻醉统计、护理统计归类于病程统计，和法规、条例要求不一致。顺应形势发展，适应新出台侵权责任法，应该把所谓主观病历给患者，这就要求一线人员增强病历书写意识，规范病历格式。重新整理病历应该被严格禁止，破坏了原始资料真实性，违反了侵权责任法第58条要求，涉嫌篡改和销毁。病历书写的法律法规第18页纠纷病历中常见问题纠纷病历完整性及时性真实性患方权益规范性涂改、伪造未按要求时限完成知情同意书缺失缺页、缺汇报单有医嘱无统计、统计不准确、关键字错误病历书写的法律法规第19页温岭市第四人民医院住院病案质量管理和奖罚要求 （病历单项否决缺点项目）1、缺首次病程统计或首次病程统计中缺主要诊疗依据、必要判别诊疗及诊疗计划。2、病危通知后24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房统计。3、缺手术统计。4、未严格落实手术准入制度。5、新开展手术或大型手术缺科主任或由科室主任授权医师署名。6、缺主治医师或高级职称医师署名确认诊疗方案。7、死亡病历缺死亡前抢救统计或死亡统计或死亡病例讨论统计。病历书写的法律法规第20页病历单项否决缺点项目8、缺有创检验（治疗）、手术、输血、放化疗、大剂量或疗程大于5天激素治疗、72小时谈话等知情同意书或缺患者（监护人或近亲属）签字。9、缺出院统计或出院统计缺执业医师署名。10、缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单。11、缺整页病历统计造成病历不完整。12、在诊疗、手术统计、各种知情谈话统计、抢救统计中有显著涂改。13、整份病历书写字迹潦草难以识别。14、在病历中摹仿他人或代替他人署名（不在病历留档辅助检验申请单除外，会诊单和部分需在病历留档辅助检验申请单需有执业医师署名确认）。病历书写的法律法规第21页病历单项否决缺点项目15 72小时内未确诊病人无疑难病例讨论统计，无上级医师查房统计。16 抢救病人缺抢救统计或抢救统计不及时。17 病危通知书应发未发或无患方署名。18 发觉不真实统计、汇报。19 诊疗办法严重违反医疗标准和规范或者严重违反用药标准及剂量要求。20 入院录书写者无署名或入院录无执业医师署名。21 首次病程录由非执业医师书写。22 手术知情同意书无患方署名。病历书写的法律法规第22页病历单项否决缺点项目23 手术方式改变及术中异常情况无再次通知及署名。24 缺手术安全核查表。25 缺手术风险评定表。26 无麻醉术前统计。27 无术后麻醉访视统计。28 无麻醉统计。29 无手术器械清点统计单。30 麻醉知情同意书无患方署名。31 急会诊一次未按时。病历书写的法律法规第23页 谢 谢！病历书写的法律法规第24页