疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析.pptx

疾病诊疗相关分组疾病诊疗相关分组疾病诊疗相关分组疾病诊疗相关分组(DRGs)(DRGs)介介介介 绍绍绍绍 疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第1页页一、卫生服务支付方式一、卫生服务支付方式疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第2页页 卫生服务支付方式影响到卫生服务供方医疗行卫生服务支付方式影响到卫生服务供方医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中效率、公平产生显著导向或制约作用。服务过程中效率、公平产生显著导向或制约作用。当前国际上通用支付方式主要有当前国际上通用支付方式主要有预算制方式预算制方式、按服按服务项目支付务项目支付、按平均费用标准付费按平均费用标准付费、按病种支付按病种支付、按人头支付按人头支付以及其它一些针对从业医生支付体系。以及其它一些针对从业医生支付体系。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第3页页 是指政府部门按照制订预算向特定项目或卫是指政府部门按照制订预算向特定项目或卫生机构提供资金。又能够分为：专题预算（对特生机构提供资金。又能够分为：专题预算（对特定项目如设备、工资等进行赔偿，专款专用）和定项目如设备、工资等进行赔偿，专款专用）和总额预算（对医院进行总额赔偿，而对资金使用总额预算（对医院进行总额赔偿，而对资金使用不作限定）不作限定）（一）预算制方式（一）预算制方式（一）预算制方式（一）预算制方式疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第4页页 优点：优点：是发展中国家最常见一个支付方法，是发展中国家最常见一个支付方法，这主要是因为在传统中央集中计划体制下，采取预这主要是因为在传统中央集中计划体制下，采取预算控制进行赔偿可能是唯一可行选择；另外，支付算控制进行赔偿可能是唯一可行选择；另外，支付总额非常轻易控制。总额非常轻易控制。缺点：缺点：因为传统预算确定方法极少联络服务因为传统预算确定方法极少联络服务产出，所以对医院提升效率没有激励。产出，所以对医院提升效率没有激励。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第5页页 是指按医疗机构提供服务项目和数量，支付是指按医疗机构提供服务项目和数量，支付医疗服务费用形式，这种支付方式属于医疗服务费用形式，这种支付方式属于“后付制后付制”。即先发生医疗服务行为，再按不一样项目单。即先发生医疗服务行为，再按不一样项目单价结算付费，是最为传统支付制度。当前我国绝价结算付费，是最为传统支付制度。当前我国绝大多数医院采取该方法结算费用。大多数医院采取该方法结算费用。（二）按服务项目支付（二）按服务项目支付（二）按服务项目支付（二）按服务项目支付疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第6页页 优点：优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技结果及时应用和服务项目标不停更新。于医学科技结果及时应用和服务项目标不停更新。缺点：缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难以控制难以控制 。医疗机构受利益驱动，经过增加医疗。医疗机构受利益驱动，经过增加医疗服务项目和数量到达增收目标，给病人提供过分无服务项目和数量到达增收目标，给病人提供过分无须要服务，刺激医疗需求须要服务，刺激医疗需求 。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第7页页 指将医疗服务过程按照一个特定参数划分为指将医疗服务过程按照一个特定参数划分为一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院床一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院床日），医疗保险机构依据医疗机构服务单元量多日），医疗保险机构依据医疗机构服务单元量多少进行偿付。其总费用公式为：总费用平均服少进行偿付。其总费用公式为：总费用平均服务单元费用务单元费用服务单元量服务单元量 （三）按平均费用标准支付（三）按平均费用标准支付（三）按平均费用标准支付（三）按平均费用标准支付疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第8页页 优点：优点：因为对门诊、住院实施了单元服务动态因为对门诊、住院实施了单元服务动态定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，而且简便了医疗费结算程序。而且简便了医疗费结算程序。缺点：缺点：因为未对单元服务总量进行控制，医院因为未对单元服务总量进行控制，医院会经过增加单元服务量，多获取收入，易造成医疗会经过增加单元服务量，多获取收入，易造成医疗费总额失控；因为支付标准统一、固定，轻易诱使费总额失控；因为支付标准统一、固定，轻易诱使医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第9页页 是依据每一个疾病或病程所需全部服务事先是依据每一个疾病或病程所需全部服务事先定价后，由医保机构支付费用一个方式，属于定价后，由医保机构支付费用一个方式，属于 预预付制付制。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用差额。取决于病种标准费用与病人实际住院费用差额。（四）按病种支付（四）按病种支付（四）按病种支付（四）按病种支付疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第10页页 优点：优点：对医院赔偿比较合理，同时会激励医院对医院赔偿比较合理，同时会激励医院提供更有效率服务和提升服务质量，促进医院加强提供更有效率服务和提升服务质量，促进医院加强内部管理内部管理 。缺点：缺点：单病种费用标准制订并不完全科学、合单病种费用标准制订并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超出定额标准危重急症病人，医院会出对医疗费用超出定额标准危重急症病人，医院会出现推诿现象。现推诿现象。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第11页页（五）按人头支付（五）按人头支付（五）按人头支付（五）按人头支付 依据卫生服务机构在固定时期内所保障人依据卫生服务机构在固定时期内所保障人群数量来预先获取赔偿一个方式。其计算公式群数量来预先获取赔偿一个方式。其计算公式为：总费用人均卫生费用为：总费用人均卫生费用保障人数保障人数疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第12页页 优点：优点：因有较强定额约束，医院主动控制费用因有较强定额约束，医院主动控制费用意识增强；医疗费用支出总量轻易控制；管理成本意识增强；医疗费用支出总量轻易控制；管理成本比较低。比较低。缺点：缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。了降低成本而损害医疗质量。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第13页页 将不一样赔偿方式进行有机组合，既能够对不一样将不一样赔偿方式进行有机组合，既能够对不一样供方实施不一样赔偿计划，如对医院采取按病种赔偿而供方实施不一样赔偿计划，如对医院采取按病种赔偿而对初级保健医生则采取按人头预付方式；也能够对某一对初级保健医生则采取按人头预付方式；也能够对某一供方采取混合赔偿方式，比如对医院经过总额预算对固供方采取混合赔偿方式，比如对医院经过总额预算对固定成本进行赔偿，经过按病种或服务项目来对其改变成定成本进行赔偿，经过按病种或服务项目来对其改变成本进行赔偿。本进行赔偿。（六）混合支付体系（六）混合支付体系（六）混合支付体系（六）混合支付体系疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第14页页 优点：优点：灵活性强，便于实际应用，而且能灵活性强，便于实际应用，而且能够有效躲避单一支付体系负面效应而保留综合够有效躲避单一支付体系负面效应而保留综合优势。优势。缺点：缺点：赔偿方式多样，对管理机构要求比赔偿方式多样，对管理机构要求比较高。较高。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第15页页各种付费机制评定各种付费机制评定各种付费机制评定各种付费机制评定偿付方式偿付方式管理管理负担负担对制约成本激对制约成本激励励对效率激励对效率激励对质量激励对质量激励总额预算总额预算低低高高低低低低按人头付费按人头付费低低/中中中中高高中中按病例组合付费按病例组合付费低低/中中高高中中中中按项目付费按项目付费中中低低低低高高按日付费按日付费中中低低低低中中专题预算制专题预算制高高中中高高低低/中中疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第16页页 得出几点结论得出几点结论:没有完美赔偿方式；没有完美赔偿方式；需要建立一些付费机制需要建立一些付费机制,勉励成本效果好临床方案及勉励成本效果好临床方案及新技术应用；新技术应用；任何体系都需要建立质量标准与数据库；任何体系都需要建立质量标准与数据库；支付应是公平支付应是公平,对服务质量影响应能够度量；对服务质量影响应能够度量；疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第17页页二、二、DRGsDRGs产生背景与发展产生背景与发展疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第18页页（一）（一）（一）（一）DRGsDRGs产生背景产生背景产生背景产生背景 美国政府在肯尼迪总统提倡下，从美国政府在肯尼迪总统提倡下，从19651965年起年起向部分国民提供健康保健补助，即老年医疗保险向部分国民提供健康保健补助，即老年医疗保险基金（基金（MedicareMedicare）和面向穷人医疗救助基金）和面向穷人医疗救助基金（MedicaidMedicaid）。但因为美国老年医疗保险组织在）。但因为美国老年医疗保险组织在19831983年以前一直采取实报实销方式向医院支付医年以前一直采取实报实销方式向医院支付医疗费用，而不论医院提供服务是否合理，从而造疗费用，而不论医院提供服务是否合理，从而造成社会对医疗服务需求不合理增加，医疗费用急成社会对医疗服务需求不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国剧上涨，大大超出了美国GDPGDP增加速度。增加速度。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第19页页 1965-1980 1965-1980年间美国卫生总支出由年间美国卫生总支出由139139亿美元亿美元激增至激增至996996亿美元，医疗卫生经费由占亿美元，医疗卫生经费由占GDPGDP2.0%2.0%激激增至增至3.8%3.8%。假如不采取有效办法对医院不合理收。假如不采取有效办法对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到费加以限制，老年医疗保险基金预计到19981998年将年将全部耗尽。医疗费用剧增给美国政府带来了严重全部耗尽。医疗费用剧增给美国政府带来了严重财政威胁，实施合理医疗保险制度和卫生管理政财政威胁，实施合理医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。策迫在眉睫。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第20页页 1979 1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心学卫生研究中心Bob FetterBob Fetter等人提出了一个新型等人提出了一个新型住院病人病例组合方案，并首次定名为住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGsDRGs。以。以后，联邦政府卫生财政管理局（后，联邦政府卫生财政管理局（HCFAHCFA）基于付费）基于付费需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代代DRGsDRGs，该版本组成了现有版本基础。，该版本组成了现有版本基础。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第21页页 1982 1982年里根总统签署法令，对全美享受老年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险（年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗救助）和贫困医疗救助（MedicaidMedicaid）住院病人于当年）住院病人于当年1010月月1 1日起实施按日起实施按DRGsDRGs预付费，结算费用占全国住院医疗费用预付费，结算费用占全国住院医疗费用40%40%左右。今后，左右。今后，HCFAHCFA（现更名为（现更名为CMSCMS）每年都对其）每年都对其DRGsDRGs版本进行修订。版本进行修订。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第22页页 1987 1987年，美国纽约州政府联合年，美国纽约州政府联合3M3M卫生信息卫生信息企业以及国立儿童医院等机构，在企业以及国立儿童医院等机构，在HCFA-DRGsHCFA-DRGs基基础上增添了新生儿以及础上增添了新生儿以及HIVHIV等病例分组，形成了等病例分组，形成了覆盖全部住院患者病例组合方案，即覆盖全部住院患者病例组合方案，即All All Patient DRGs,Patient DRGs,简称为简称为AP-DRGsAP-DRGs。另外，美国还。另外，美国还开发了其它一些开发了其它一些DRGsDRGs系统，如系统，如APR-DRGsAPR-DRGs、IR-IR-DRGsDRGs、R-DRGsR-DRGs等。等。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第23页页（二）（二）（二）（二）DRGsDRGs发展发展发展发展 DRGs DRGs在美国成功应用引发许多国家纷纷效仿。在美国成功应用引发许多国家纷纷效仿。许多西方发达国家比如澳大利亚、英国、法国、许多西方发达国家比如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究先后研究DRGsDRGs并将之付诸实施。另外，亚洲新加并将之付诸实施。另外，亚洲新加坡、台湾、马来西亚以及南美洲巴西、智利等国坡、台湾、马来西亚以及南美洲巴西、智利等国家和地域也有家和地域也有DRGsDRGs应用报导。应用报导。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第24页页 澳大利亚：澳大利亚：从从19841984年年2 2月开始实施一个称为月开始实施一个称为“国家医疗照料制国家医疗照料制”全民医疗保险计划。依据这一全民医疗保险计划。依据这一医疗保险计划，全部澳大利亚居民都可无偿享受医疗保险计划，全部澳大利亚居民都可无偿享受医院医疗服务，病人在公立医院费用都不需自己医院医疗服务，病人在公立医院费用都不需自己支付，因公立医院绝大部分经费起源于州政府拨支付，因公立医院绝大部分经费起源于州政府拨款，从而加重了国家负担。款，从而加重了国家负担。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第25页页于是，作为一项重大改革，澳大利亚于于是，作为一项重大改革，澳大利亚于19881988年开年开始引进始引进DRGsDRGs用于医院内部及院际间评定。用于医院内部及院际间评定。19911991年年成立澳大利亚病例组合临床委员会成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)(ACCC)，统筹，统筹病例组合方案研究。病例组合方案研究。1988198819931993年间，联邦政府年间，联邦政府投资投资29302930万元支持相关研究万元支持相关研究,并于并于19921992年研制成年研制成功首版功首版AN-DRGsAN-DRGs。为反应医学科学新进展，。为反应医学科学新进展，AN-AN-DRGsDRGs每年每年6 6月修订一次，现在大约有月修订一次，现在大约有900900个个DRGDRG分分组。组。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第26页页 德国：德国：年决定使用澳大利亚年决定使用澳大利亚DRGDRG系统作为基础。系统作为基础。实现实现AR-DRGsAR-DRGs完全转换为完全转换为G-DRGsG-DRGs，年年G-DRGsG-DRGs目录首目录首次大修改。次大修改。为顺应医学科学发展，为顺应医学科学发展，德国德国DRGsDRGs管理管理机构机构InEKInEK每年都要修改和重新计算全部每年都要修改和重新计算全部DRGsDRGs，使，使分组、编码、成本以及价格方案不停完善。分组、编码、成本以及价格方案不停完善。年德年德国有国有148148家医院与家医院与InEKInEK签定合约，参加签定合约，参加DRGsDRGs付费体付费体系。预计系。预计年医院数量会增至年医院数量会增至220220家。家。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第27页页 挪威：挪威：19971997年引入年引入ISFISF付费体系，付费体系，19991999年实施年实施Nord-DRGNord-DRG。现执行总额预算和。现执行总额预算和 DRGDRG支付相结合付支付相结合付费方式。在费用权重编制上，以费方式。在费用权重编制上，以年数据为基础每年数据为基础每年更新，有年更新，有1818所医院参加制订。所医院参加制订。年年，DRGDRG付费占医付费占医疗卫生支出疗卫生支出60%60%。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第28页页DRGsDRGs系统扩展系统扩展:耶鲁耶鲁DRG DRG 19771977年年HCFA-DRG HCFA-DRG 19831983年年HCFA-DRG HCFA-DRG 19951995年年 意大利意大利澳大利亚澳大利亚DRG DRG 19831983年年澳大利亚澳大利亚DRG DRG 修正版修正版 19991999年年法国法国DRG DRG 年年美国美国DRG DRG 1991/1991/年年北欧版北欧版DRG DRG 19961996年年法国法国GHM GHM 1986/19991986/1999年年疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第29页页已已已已经经成熟成熟成熟成熟正在正在正在正在进进行行行行刚刚才开始才开始才开始才开始有待开始有待开始有待开始有待开始CanadaCanadaCanadaUnited StatesUnited StatesUnited StatesMexicoMexicoMexicoUruguayUruguayUruguayArgentinaArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaAustraliaNew ZealandNew ZealandNew ZealandTaiwanTaiwanTaiwanHong KongHong KongHong KongUAEUAEUAEGermanyGermanyGermanySwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandItalyItalyItalySpainSpainSpainPortugalPortugalPortugalFranceFranceFranceBelgiumBelgiumBelgiumUKUKUK30Puerto RicoPuerto RicoPuerto RicoCzech RepublicCzech RepublicCzech RepublicSingaporeSingaporeSingaporeChinaChinaChinaJapanJapanJapanMalaysiaMalaysiaMalaysiaBrazilBrazilBrazilChileChileChileIndonesiaIndonesiaIndonesiaCosta RicaCosta RicaCosta RicaSaudiSaudiSaudiQatarQatarQatarPeruPeruPeruNetherlandsNetherlandsNetherlandsColumbiaColumbiaColumbia疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第30页页三、三、DRGsDRGs概念、内涵和概念、内涵和基本特征基本特征疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第31页页（一）（一）（一）（一）DRGsDRGs概念概念概念概念 DRGs DRGs英文全称是英文全称是Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，汉字翻译为疾病诊疗相关分组。是专门用于医疗汉字翻译为疾病诊疗相关分组。是专门用于医疗预付款制度疾病分类方法。它依据病人年纪、性预付款制度疾病分类方法。它依据病人年纪、性别、住院天数、临床诊疗、手术、疾病严重程度，别、住院天数、临床诊疗、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等原因把病人分入数百个合并症与并发症及转归等原因把病人分入数百个诊疗相关组，然后决定应该给医院多少赔偿。诊疗相关组，然后决定应该给医院多少赔偿。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第32页页（二）（二）（二）（二）DRGsDRGs内涵内涵内涵内涵 DRGs DRGs 指导思想是：经过统一疾病诊疗分类指导思想是：经过统一疾病诊疗分类定额支付标准制订，到达医疗资源利用标准化。定额支付标准制订，到达医疗资源利用标准化。有利于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为有利于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为取得利润主动降低成本，缩短住院天数，降低诱取得利润主动降低成本，缩短住院天数，降低诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。导性医疗费用支付，有利于费用控制。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第33页页DRGsDRGs包含以下三部分内容：包含以下三部分内容：它是一个病人分类方案：其关键思想是将含有某首先相同它是一个病人分类方案：其关键思想是将含有某首先相同特征病例归为一组，以方便管理。特征病例归为一组，以方便管理。DRGDRG分类基础是病人诊疗，在此基础上考虑患者年纪、手分类基础是病人诊疗，在此基础上考虑患者年纪、手术是否、并发症及合并症等情况影响。术是否、并发症及合并症等情况影响。把医院对病人治疗和所发生费用联络起来，从而为付费标把医院对病人治疗和所发生费用联络起来，从而为付费标准制订尤其是预付费实施提供了基础。准制订尤其是预付费实施提供了基础。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第34页页（三）基本特征（三）基本特征（三）基本特征（三）基本特征 1.DRGs1.DRGs分组中使用患者特征应局限于医院信息系分组中使用患者特征应局限于医院信息系统中能够直接采集信息统中能够直接采集信息 DRGsDRGs中限制患者特征必须是那些现有能够获中限制患者特征必须是那些现有能够获取信息，确保了取信息，确保了DRGsDRGs能够被广泛应用。常规搜集能够被广泛应用。常规搜集患者信息包含年纪，首要诊疗，第二诊疗以及已患者信息包含年纪，首要诊疗，第二诊疗以及已经完成手术操作。假如经完成手术操作。假如DRGsDRGs研究仅建立在少数医研究仅建立在少数医院信息基础之上，或是建立在难于搜集或计算信院信息基础之上，或是建立在难于搜集或计算信息基础之上，将会造成患者分类不能在医院之间息基础之上，将会造成患者分类不能在医院之间统一应用。统一应用。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第35页页 2.DRGs2.DRGs分组应该存在一个便于管理数目，它基本分组应该存在一个便于管理数目，它基本涵盖了全部住院患者涵盖了全部住院患者 限制限制DRGsDRGs数目为便于管理数量，比如数百个数目为便于管理数量，比如数百个患者分组，而不是成千上万个，确保了对于绝大患者分组，而不是成千上万个，确保了对于绝大部分部分DRGsDRGs来说，通常医院将具备足够历史数据以来说，通常医院将具备足够历史数据以允许其完成有意义对比分析。假如每个允许其完成有意义对比分析。假如每个DRGDRG中只有中只有少数患者，那么在建立病例组合和费用模式时将少数患者，那么在建立病例组合和费用模式时将会碰到困难，而且向临床医生解释研究结果也会会碰到困难，而且向临床医生解释研究结果也会变得困难。变得困难。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第36页页 3.3.每个每个DRGDRG组中患者都应该含有相同资源消耗组中患者都应该含有相同资源消耗 每个每个DRGDRG中患者资源消耗必须类似，方便在医中患者资源消耗必须类似，方便在医院病例组合和其所消耗资源之间建立一个关系。院病例组合和其所消耗资源之间建立一个关系。类似资源消耗意味着每个类似资源消耗意味着每个DRGDRG组中患者所使用资源组中患者所使用资源是相同，但又不要求完全相同。所以，即使不能是相同，但又不要求完全相同。所以，即使不能经过患者所属经过患者所属DRGDRG而准确地预测某一特定患者资源而准确地预测某一特定患者资源消耗，不过，一个消耗，不过，一个DRGDRG患者组平均资源消耗是能够患者组平均资源消耗是能够准确预测。准确预测。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第37页页4.4.每个每个DRGDRG组中患者都应该含有相同临床特征组中患者都应该含有相同临床特征 因为因为DRGsDRGs主要应用之一是与临床医生进行交主要应用之一是与临床医生进行交流，所以从临床角度来说每个流，所以从临床角度来说每个DRGDRG中患者必须是类中患者必须是类似。也就是说，必须具备临床一致性。比如，进似。也就是说，必须具备临床一致性。比如，进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术患者在行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术患者在资源消耗上通常被认为是类似，如住院日长短、资源消耗上通常被认为是类似，如住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助设备使用。不术前住院天数、手术时间以及辅助设备使用。不过，因为它们包括了不一样器官系统和不一样医过，因为它们包括了不一样器官系统和不一样医学专业，学专业，DRGsDRGs临床一致性要求决定了这两类患者临床一致性要求决定了这两类患者不能分在同一个不能分在同一个DRGDRG中。中。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第38页页四、四、DRGsDRGs作用机制及作用机制及政策环境政策环境疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第39页页（一）医院经济赔偿机制（一）医院经济赔偿机制（一）医院经济赔偿机制（一）医院经济赔偿机制 医院作为一个特殊性生产单位一样有投入医院作为一个特殊性生产单位一样有投入产出。不过，医疗投入产出。不过，医疗投入产出含有与物质产品生产出含有与物质产品生产经营所不一样突出特点。产经营所不一样突出特点。DRGsDRGs提供了适应医疗提供了适应医疗产出特点、核实医疗产出、产量和产值科学基准，产出特点、核实医疗产出、产量和产值科学基准，从而能够建立医疗投入从而能够建立医疗投入产出模型，以提供完善产出模型，以提供完善经济赔偿机制科学依据。经济赔偿机制科学依据。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第40页页（二）医疗质量确保机制（二）医疗质量确保机制（二）医疗质量确保机制（二）医疗质量确保机制 DRGs DRGs包含着医疗质量全方面质量特征，并经包含着医疗质量全方面质量特征，并经过病例质量监控进行定量病例医疗质量评价。尤过病例质量监控进行定量病例医疗质量评价。尤其是其是DRGsDRGs推广，催生了临床路径、全方面质量管推广，催生了临床路径、全方面质量管理等一些先进医疗质量管理方法，愈加完善了理等一些先进医疗质量管理方法，愈加完善了DRGsDRGs质量确保机制。质量确保机制。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第41页页（三）内在约束和竞争机制（三）内在约束和竞争机制（三）内在约束和竞争机制（三）内在约束和竞争机制 DRGs DRGs预付费实施，把医疗供方注意力引导到预付费实施，把医疗供方注意力引导到加强医院内部管理上来，建立起包含质量确保、加强医院内部管理上来，建立起包含质量确保、合理收费和正当经营自我约束机制，以及公平竟合理收费和正当经营自我约束机制，以及公平竟争机制。争机制。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第42页页 保障保障DRGsDRGs运行并产生作用还必须要有相关一运行并产生作用还必须要有相关一些技术要求和环境政策确保。从技术层面看，些技术要求和环境政策确保。从技术层面看，DRGs DRGs 需要有疾病分组系统、完善医疗信息系统、需要有疾病分组系统、完善医疗信息系统、医疗质量确保体系、医疗质量确保体系、DRGsDRGs运行组织系统以及运行组织系统以及DRGsDRGs人才。政策性环境有医疗卫生服务竞争环境、保人才。政策性环境有医疗卫生服务竞争环境、保障医疗服务供需平衡供给体系、医疗服务价格管障医疗服务供需平衡供给体系、医疗服务价格管理政策以及理政策以及DRGsDRGs运行所必需满足保障性政策如运行所必需满足保障性政策如DRGsDRGs法律地位、成本核实模式、医生酬劳体制等法律地位、成本核实模式、医生酬劳体制等内容。内容。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第43页页五、五、DRGsDRGs应用效果应用效果疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第44页页 国外近国外近2020年研究和应用经验表明，与其它年研究和应用经验表明，与其它付费方式相比，付费方式相比，DRGsDRGs是一个相对合理医疗费用是一个相对合理医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又到达了医疗质量与费院、患者等多方利益，又到达了医疗质量与费用合理平衡。用合理平衡。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第45页页卫生与社会保障部门卫生与社会保障部门医院医院财务风险财务风险和效率和效率成本成本项目项目按按 住住院院 日日病病 例例组组 合合时间段时间段人头人头付付 费费 种种 类类DRGs疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第46页页医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量 DRGs DRGs实施效果示意图实施效果示意图DRGsDRGs疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第47页页 DRGs DRGs不再依据医院投入，而是按照医院收不再依据医院投入，而是按照医院收治病例及其诊疗制订对应赔偿标准，使政府对治病例及其诊疗制订对应赔偿标准，使政府对医疗费用控制更为直接、有效；另首先，赔偿医疗费用控制更为直接、有效；另首先，赔偿标准制订对医院起到了很好约束作用，能够激标准制订对医院起到了很好约束作用，能够激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。（一）（一）（一）（一）控制医疗费用增加控制医疗费用增加控制医疗费用增加控制医疗费用增加疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第48页页 美国实施美国实施DRGsDRGs后，后，MedicareMedicare住院总费用增住院总费用增加速度从加速度从19831983年年18.5%18.5%降至降至19901990年年5.7%5.7%，手术费，手术费增加率从增加率从19841984年年14.5%14.5%降至降至19921992年年6.6%6.6%，平均住，平均住院天数从院天数从19801980年年10.410.4天降至天降至19901990年年8.78.7天，天，19951995年已缩短到年已缩短到6.76.7天。天。疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第49页页 DRGs DRGs定额预付制实施，给医院管理带来了定额预付制实施，给医院管理带来了一场深刻变革，促进了医院医疗质量、卫生经一场深刻变革，促进了医院医疗质量、卫生经济、信息系统等方面管理学科发展。另外，济、信息系统等方面管理学科发展。另外，DRGsDRGs实施，方便了不一样地域不一样医院之间实施，方便了不一样地域不一样医院之间以及医院内部评价，为医院进行同行间定位和以及医院内部评价，为医院进行同行间定位和内部管理提供了有效伎俩。内部管理提供了有效伎俩。（二）（二）（二）（二）提升医院管理水平提升医院管理水平提升医院管理水平提升医院管理水平疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第50页页 DRGs DRGs对医疗费用控制，减轻了患者就医负对医疗费用控制，减轻了患者就医负担；医院服务效率与服务质量提升，使患者就担；医院服务效率与服务质量提升，使患者就诊愈加方便快捷；与此同时，收费程序大为简诊愈加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提升了工作效率化，提升了工作效率,价格公告愈加明确，患者价格公告愈加明确，患者满意度也随之提升。满意度也随之提升。（三）（三）（三）（三）增加患者满意度增加患者满意度增加患者满意度增加患者满意度疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第51页页 当然，在当然，在DRGsDRGs实施过程中也出现了一些值得实施过程中也出现了一些值得重视问题。如医院为降低病人实际住院日，增加重视问题。如医院为降低病人实际住院日，增加了门诊服务，造成门诊费用上涨；在患者含有多了门诊服务，造成门诊费用上涨；在患者含有多个诊疗或诊疗不明确时，医院可能将病人分到高个诊疗或诊疗不明确时，医院可能将病人分到高赔偿标准组别；对某一疾病固定支付标准，可能赔偿标准组别；对某一疾病固定支付标准，可能使医院降低医疗服务质量；现行分组方案未充分使医院降低医疗服务质量；现行分组方案未充分考虑病人疾病严重程度，造成收治严重病例医院考虑病人疾病严重程度，造成收治严重病例医院赔偿不足，医院不愿接收危重患者；医疗新业务、赔偿不足，医院不愿接收危重患者；医疗新业务、新技术开展受到限制等等。这些都需要经过深入新技术开展受到限制等等。这些都需要经过深入研究加以处理研究加以处理 疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第52页页六、经典六、经典DRGsDRGs分组结构分组结构疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第53页页 1 1、主要诊疗分类（、主要诊疗分类（MDCMDC）为了便于临床识别和管理，确保为了便于临床识别和管理，确保DRGDRG分组临分组临床一致性，在对全部病例进行分组前，需要依床一致性，在对全部病例进行分组前，需要依据患病器官系统进行大分类，从而形成了主要据患病器官系统进行大分类，从而形成了主要诊疗分类。诊疗分类。（一）（一）（一）（一）相关概念相关概念相关概念相关概念疾病诊断相关组疾病诊断相关组DRGs概念作用机制应用析概念作用机制应用析第第54页页MDC描述描述1神经系统疾病和紊乱神经系统疾病和紊乱2眼睛疾病和紊乱眼睛疾病和紊乱3耳、鼻、咽和喉疾病和紊乱耳、鼻、咽和喉疾病和紊乱4呼吸系统疾病和紊乱呼吸系统疾病和紊乱5循环系统疾病和紊乱循环系统疾病和紊乱6消化系统疾病和紊乱消化系统疾病和紊乱7肝胆系统和胰腺疾病和紊乱肝胆系统和胰腺疾病和紊乱8骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱骨骼