心电图诊断基础.pptx

心电图诊疗基础心电图诊疗基础 心电图诊断基础1/239心电图检验心电图检验 是是临临床床诊诊疗疗疾疾病病方方法法之之一一，是是临临床床医医师师必必须掌握诊疗技能。须掌握诊疗技能。1.1.对对心律失常心律失常诊疗分析含有必定价值。诊疗分析含有必定价值。2.2.特特征征性性心心电电图图改改变变和和演演变变规规律律是是诊诊疗疗心心肌肌梗梗死死可靠而实用方法。可靠而实用方法。3.3.可可帮帮助助临临床床诊诊疗疗对对房房、室室肥肥大大、心心肌肌受受损损、供供血血不不足足、心心包包疾疾病病、药药品品影影响响作作用用及及电电解解质质紊乱等做出正确诊疗。紊乱等做出正确诊疗。心电图诊断基础2/239 心电图概念：心电图概念：心脏每次机械性收缩之前先产心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流强弱与方向不停变动，各传到体表，因电流强弱与方向不停变动，各体表电位也不停变动，专心电图机从体表连体表电位也不停变动，专心电图机从体表连续续统计每个心动周期所产生电位曲线叫心电统计每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。图。心电图诊断基础3/239第一节临床心电学基本知识第一节临床心电学基本知识心电图诊断基础4/239教学目标和要求教学目标和要求了解：了解：心电发生原理，心肌除极和复极概念；心电发生原理，心肌除极和复极概念；心电向量概念。心电向量概念。掌握：掌握：心电向量与心电图关系。心电向量与心电图关系。心电图诊断基础5/239心电图波形心电图波形心电图诊断基础6/239正常心电图正常心电图心电图诊断基础7/239 1.1.静息电位：静息电位：Resting member potential Resting member potential 2.2.动作电位：动作电位：Action potentialAction potential一、心肌除极与复极一、心肌除极与复极心电图诊断基础8/239心肌细胞电激动产生w w心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷，使细胞内外保持平衡极化状态荷，使细胞内外保持平衡极化状态荷，使细胞内外保持平衡极化状态荷，使细胞内外保持平衡极化状态极化状态。极化状态。极化状态。极化状态。w w心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，细胞膜内带正电荷细胞膜内带正电荷细胞膜内带正电荷细胞膜内带正电荷除极状态。除极状态。除极状态。除极状态。w w除极完成后因为心肌细胞代谢作专心肌细胞膜内外恢除极完成后因为心肌细胞代谢作专心肌细胞膜内外恢除极完成后因为心肌细胞代谢作专心肌细胞膜内外恢除极完成后因为心肌细胞代谢作专心肌细胞膜内外恢复到原来极化状态复到原来极化状态复到原来极化状态复到原来极化状态复极过程。复极过程。复极过程。复极过程。心电图诊断基础9/239 刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外电位便会刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外电位便会突然发生转变。突然发生转变。膜内电位由负电位膜内电位由负电位-90mv转变为正电位转变为正电位+20mv，而膜外则由正电位转变为负电位。，而膜外则由正电位转变为负电位。动作电位动作电位ActionAction心电图诊断基础11/239心电图诊断基础12/239心电图诊断基础13/239心肌细胞除极和复极过程心肌细胞除极和复极过程 心电图诊断基础14/239除除 极：极：心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变为负电位，膜内为正电位为负电位，膜内为正电位 。这种极化状态消除称。这种极化状态消除称为除极。为除极。复复 极：极：心肌细胞除极后因为细胞代谢过程心肌细胞除极后因为细胞代谢过程 ，重新恢，重新恢复到原来极化状态即复到原来极化状态即“内负外正内负外正”状态，称为状态，称为复极。其过程较迟缓。包含动作电位复极。其过程较迟缓。包含动作电位1 1、2 2、3 3位相位相。1.1.除极及复极除极及复极心电图诊断基础15/239除除除除极极极极过过过过程程程程除除除除极极极极处处处处心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外正正正正电电电电荷荷荷荷消消消消失失失失（电电电电穴穴穴穴），其其其其前前前前面面面面未未未未除除除除极极极极心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外依依依依然然然然带带带带正正正正电电电电和和和和（电电电电源源源源），形形形形成成成成一一一一对对对对电电电电偶偶偶偶（电电电电源源源源在在在在前前前前、电电电电穴穴穴穴在在在在后后后后），产产产产生生生生电电电电流流流流电电电电源源源源电穴，并一定方向扩展到整个心肌除极完成电穴，并一定方向扩展到整个心肌除极完成电穴，并一定方向扩展到整个心肌除极完成电穴，并一定方向扩展到整个心肌除极完成复复复复极极极极过过过过程程程程复复复复极极极极完完完完成成成成心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外带带带带正正正正电电电电荷荷荷荷（电电电电源源源源），其其其其前前前前面面面面未未未未复复复复极极极极心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外带带带带负负负负电电电电和和和和（电电电电穴穴穴穴），形形形形成成成成一一一一对对对对电电电电偶偶偶偶（电电电电穴穴穴穴在在在在前前前前、电电电电源源源源在在在在后后后后），产产产产生生生生电电电电流流流流电电电电源源源源电穴，并迟缓向前推进使整个心肌复极完成为止电穴，并迟缓向前推进使整个心肌复极完成为止电穴，并迟缓向前推进使整个心肌复极完成为止电穴，并迟缓向前推进使整个心肌复极完成为止单个心肌细胞除极时单个心肌细胞除极时单个心肌细胞除极时单个心肌细胞除极时 探查电极对向除极方向（电源）探查电极对向除极方向（电源）探查电极对向除极方向（电源）探查电极对向除极方向（电源）产生向上波产生向上波产生向上波产生向上波 探查电极背离除极方向（电源）探查电极背离除极方向（电源）探查电极背离除极方向（电源）探查电极背离除极方向（电源）产生向下波产生向下波产生向下波产生向下波心电图诊断基础16/239 1.1.电电 偶偶:由带电量相等，距离很近正负电荷由带电量相等，距离很近正负电荷(电源、电穴电源、电穴)组成一个总体。组成一个总体。2.2.电偶学说电偶学说:电偶学说电偶学说心电图诊断基础17/239电极方位与除极、复极波方向电极方位与除极、复极波方向心电图诊断基础18/239 细细胞胞在在除除极极前前除除极极完完成成复复极极结结束束时时无无电电偶偶形形成成，检检测测电电极极仅仅能描记出一等电位线。能描记出一等电位线。心心肌肌细细胞胞在在除除极极复复极极过过程程中中只只要要检检测测电电极极对对向向电电源源（正正电电荷荷）则则产产生生向向上上波波形形，对对向向电电穴穴（负负电电荷荷）则则产产生生向向下下波波形形，在在细细胞中部则统计出双向波。胞中部则统计出双向波。单单个个心心肌肌细细胞胞除除极极与与复复极极方方向向是是一一致致，但但除除极极过过程程产产生生电电偶偶是是电电源源在在前前电电穴穴在在后后，而而复复极极过过程程产产生生电电偶偶是是电电穴穴在在前前电电源源在在后，所以统计除极与复极波方向是相反。后，所以统计除极与复极波方向是相反。正正常常人人心心电电图图中中统统计计到到复复极极波波方方向向与与除除极极波波主主波波方方向向是是一一致致，这这是是因因为为正正常常人人心心脏脏除除极极是是从从心心内内膜膜向向心心外外膜膜，而而复复极极是是从从心心外外膜膜向向心心内内膜膜方方向向推推进进，其其机机制制是是心心外外膜膜下下心心肌肌温温度度较较心心内内膜膜下下温温度度高高，心心脏脏收收缩缩时时心心外外膜膜承承受受压压力力又又比比心心内内膜膜小小，故故心心外外膜复极过程发生较早。膜复极过程发生较早。小小 结结心电图诊断基础19/239向量：现有大小又有方向物理量。向量：现有大小又有方向物理量。心电向量：现有强度，又含有方向性电位幅度。心电向量：现有强度，又含有方向性电位幅度。心电综合向量（心电综合向量（resultant vectorresultant vector）：两条以上心肌）：两条以上心肌细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合标准得出。细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合标准得出。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。2.2.心电向量（心电向量（VectorVector）概念）概念心电图诊断基础20/239电极电位和向量方向关系电极电位和向量方向关系心电图诊断基础21/239综合向量形成标准综合向量形成标准心电图诊断基础22/2393.3.心电向量环（心电向量环（looploop）心电图诊断基础23/239（1 1）P P环：环：由心房除极产生，幅度小，总时间在由心房除极产生，幅度小，总时间在100ms,100ms,其向量从上向前下，从右向左后，其向量从上向前下，从右向左后，综合向指左下前方。综合向指左下前方。在额面上在额面上P P环最大、且图形较恒定，环最大、且图形较恒定，逆钟向运行。逆钟向运行。5.5.正常心电向量环基本图形正常心电向量环基本图形心电图诊断基础24/239心房除极与心房除极与P P环示意图环示意图心电图诊断基础25/239 （2）QRS环：环：心室肌除极产生。总时间心室肌除极产生。总时间0.080.08秒左右。秒左右。心室除极以左心室除极占优势。心室除极以左心室除极占优势。横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针 运行。运行。心电图诊断基础26/239除极过程：除极过程：室间隔除极，自左向右前（室间隔除极，自左向右前（0.010.01秒）；秒）；心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（0.020.02秒）；秒）；左心室游离壁除极指向左下（左心室游离壁除极指向左下（0.040.04秒）；秒）；左右心室基底部除极指向左后（左右心室基底部除极指向左后（0.060.06秒）。秒）。心电图诊断基础27/239 QRSQRS环产生示意图环产生示意图心电图诊断基础28/239（3 3）T T 环：环：v由心室复计过程所决定；由心室复计过程所决定；v包含包含STST向量和向量和 T T向量；向量；v正常指向左前下方，正常指向左前下方，v与与QRSQRS综合量方向相同。综合量方向相同。心电图诊断基础29/239正常正常QRSQRS及及T T环环心电图诊断基础30/239正正常常电电激激动动起起始始于于窦窦房房结结以以后后先先后后有有序序传传输输产产生生电电位位改改变变，使心电图上形成对应波段。使心电图上形成对应波段。临床心电学对这些波段要求了统一名称临床心电学对这些波段要求了统一名称:P P波、波、P-RP-R段、段、P-RP-R间期、间期、QRSQRS波群、波群、STST段、段、QTQT间期间期二、心电图各波段组成和命名二、心电图各波段组成和命名心电图诊断基础31/239 心心肌肌局局部部电电激激动动经经过过心心脏脏特特殊殊传传导导系系统统按按一一定定次次序序扩扩展展到到整整个个心心脏脏，产产生生除除极极、复复极极过过程程，伴伴随随每每个个心心动动周周期期而而产产生生周周期期性性电电位位改改变变。所所以以心心脏脏传传导导系系统统与与每每一一心心动动周周期期出出现现电电位位改改变变次次序序有有亲亲密关系。密关系。传导系统包含：传导系统包含：窦窦房房结结、结结间间束束（前前、中中、后后结结间间束束）、房房间间束束、房房室室结结、希希氏氏束束、左左右右束束支、浦肯野纤维。支、浦肯野纤维。心电图诊断基础32/239心脏传导系统心脏传导系统心电图诊断基础33/239心脏传导系统心脏传导系统心电图诊断基础34/239除极、复极与除极、复极与ECGECG各波段关系各波段关系心电图诊断基础35/239三、心电图导联体系三、心电图导联体系EinthovenEinthoven等边三角形假说：等边三角形假说：心电图诊断基础36/239 在在人人体体不不一一样样部部位位放放置置电电极极，经经过过导导联联线线与与心心电电图图机机正正负负极极相相连连，这这种种心心电电图图电电路路连连接接方方法法称称为为心心电电图图导导联联。电电极极位位置置和和连连接接方方法法不不一一样样可可组组成成不不一一样样导导联联，惯惯用用导联导联1212个导联体系。个导联体系。心电图诊断基础37/239（一）常规心电图导联：（一）常规心电图导联：standard leads 肢体导联肢体导联(limb leads)(limb leads)：6 6个个 双极肢体导联双极肢体导联：I I、IIII、IIIIII，反应两点间，反应两点间 电位差电位差改变；改变；单极加压肢体导联单极加压肢体导联(augmented leads)(augmented leads)：包含：包含aVR aVR aVL aVFaVL aVF。心电图诊断基础38/239胸前导联胸前导联(precardial leads)(precardial leads)：6 6个个 也是单极导联，也是单极导联，包含包含V1V6。必要时如怀疑后侧壁心梗时加做必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7V9，小儿或右心病变时加做小儿或右心病变时加做V3RV6R。心电图诊断基础39/239（1 1）食道导联：将金属探查电极置于食管内导联。）食道导联：将金属探查电极置于食管内导联。（2 2）腔内导联：将顶端带有电极导管经静脉插入心房或）腔内导联：将顶端带有电极导管经静脉插入心房或心室。心室。（3 3）希氏束电图导联：采取带多电极心导管，经静脉插）希氏束电图导联：采取带多电极心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可统计房室束兴奋过程。至右心房三尖瓣附近，可统计房室束兴奋过程。（4 4 4 4）监护导联：）监护导联：）监护导联：）监护导联：MCL1MCL1MCL1MCL1、MCL6MCL6MCL6MCL6；双极；双极；双极；双极CM5CM5CM5CM5、CC5CC5CC5CC5。特殊导联特殊导联心电图诊断基础40/239导联轴导联轴某一导联正、负电极之间假想联线某一导联正、负电极之间假想联线称导联轴。称导联轴。肢体导联轴位于额面；肢体导联轴位于额面；胸导联轴位于横面。胸导联轴位于横面。心电图诊断基础41/239肢体导联轴肢体导联轴心电图诊断基础42/239心电图诊断基础43/239胸导示意图胸导示意图惯用胸导联惯用胸导联1-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V61-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V6心电图诊断基础46/239胸导示意图胸导示意图心电图诊断基础47/239肢导及胸导导联轴肢导及胸导导联轴心电图诊断基础48/239v心电图就是平面向量环在该导联轴上投心电图就是平面向量环在该导联轴上投影。影。v额面向量环投影在额面向量环投影在BailoyBailoy六轴系统产生六轴系统产生肢导肢导ECG.ECG.v横面向量环投影在胸前导联产生胸导心横面向量环投影在胸前导联产生胸导心电图。电图。（二）心电向量与心电图关系（二）心电向量与心电图关系心电图诊断基础49/239立体向量环在平面投影立体向量环在平面投影心电图诊断基础50/239心电图诊断基础51/239额面额面QRSQRS环与肢导关系环与肢导关系心电图诊断基础52/239横面横面QRSQRS环与胸导心电图关系环与胸导心电图关系心电图诊断基础53/239第二节心电图测量和正常值第二节心电图测量和正常值心电图诊断基础54/239教学目标和要求教学目标和要求了了 解：解：心电图各波段、波形特点，心电轴心电图各波段、波形特点，心电轴 概念及检测。概念及检测。掌掌 握：握：心电图正常值，心电轴临床意义。心电图正常值，心电轴临床意义。心电图诊断基础55/239一、心电图测量一、心电图测量 v心电图横坐标用以检测各波段时程，普通采取心电图横坐标用以检测各波段时程，普通采取25mm/sec,25mm/sec,每一横格每一横格1mm=1/25sec1mm=1/25sec，即，即0.04sec0.04sec；v心电图纵坐标代表电压心电图纵坐标代表电压,1mm=1/10mv,1mm=1/10mv,即即0.1mv0.1mv。心电图诊断基础56/239心电图统计纸心电图统计纸心电图诊断基础57/239正常心电图正常心电图心电图诊断基础58/239 心率：指一分钟内心脏搏动次数心率：指一分钟内心脏搏动次数u心率心率=60/PP=60/PP（RRRR）间距（次）间距（次/分）。分）。u各波段振幅测量：略各波段振幅测量：略u各波段时间测量：从波形起始部内缘测各波段时间测量：从波形起始部内缘测 至终末部内缘。至终末部内缘。心电图测量心电图测量心电图诊断基础59/239心电图测量心电图测量 心电图诊断基础60/239心电图测量心电图测量心电图诊断基础62/239平均心电轴检测平均心电轴检测u指指QRSQRS平均电轴平均电轴,是心室除极过程中各瞬间向量综合是心室除极过程中各瞬间向量综合（平均（平均QRSQRS向量）。向量）。u正常指向左下策略向后。正常指向左下策略向后。u要求要求I I导联正侧端为导联正侧端为OO，负（右）侧端为，负（右）侧端为180180循顺循顺钟向角度为正，逆钟向为负。钟向角度为正，逆钟向为负。心电图诊断基础63/239平均平均QRSQRS向量与额面最大向量方向向量与额面最大向量方向平均心电轴方向额面额面QRSQRS最大向量方向最大向量方向心电图诊断基础64/239心电图诊断基础65/239心电轴检测方法心电轴检测方法 1.1.目测法目测法:2.2.振幅法振幅法:3.3.查表法查表法:通惯用通惯用I I、IIIIII导联分别测算导联分别测算QRSQRS电压代数和，然后用做图法、查表法及电压代数和，然后用做图法、查表法及目测法测得心电轴。目测法测得心电轴。心电图诊断基础66/239平均心电轴简单目测法平均心电轴简单目测法心电图诊断基础67/239做图法测心电轴做图法测心电轴心电图诊断基础68/239正常心电轴及其偏移正常心电轴及其偏移心电图诊断基础69/239 心电轴临床意义心电轴临床意义v-30 90 正常；正常；v-30 -90 左偏：见于左偏：见于LVHL、AFB；v90 110 轻度右偏：见于垂位心、轻度右偏：见于垂位心、RVH；v 110 显著右偏：见于重症显著右偏：见于重症RVH、LPFB；v-90 -180 通常称极度右偏，最近称不确定电轴。通常称极度右偏，最近称不确定电轴。心电图诊断基础70/239心电图图形循长轴转位心电图图形循长轴转位 u自心尖方向观察，可构想心脏循长轴顺钟向或自心尖方向观察，可构想心脏循长轴顺钟向或逆钟向转位。逆钟向转位。顺钟向转位顺钟向转位似右室向左移，左右心室过分似右室向左移，左右心室过分区导联区导联V3V3图形（图形（RSRS）移至）移至V5V5、V6V6上出现上出现;逆钟向转位逆钟向转位似左室向右移，似左室向右移，V3V3图形移至图形移至V1V1、V2V2，V3V3R/S 1R/S 1。心电图诊断基础71/239心电图图形循长轴转位示意图心电图图形循长轴转位示意图心电图诊断基础72/239二、正常心电图波形特点与正常值二、正常心电图波形特点与正常值心电图诊断基础73/239 1.P波波 代表左右心房除极代表左右心房除极时电位改变，其综合时电位改变，其综合向量指向左前下方。向量指向左前下方。心电图诊断基础74/239P P环环 心电图诊断基础75/239uP P波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，但切迹间距但切迹间距0.030.03秒。秒。I I、V4V4V6 V6、II II avRavR；uP P波时间（宽度）波时间（宽度）0.120.12秒；秒；uP P波电压（波幅）波电压（波幅）0.25mv0.25mv,0.2mv,0.2mv（胸导）（胸导）uPtfV1|-0.02mmsec|PtfV1|-0.02mmsec|心电图诊断基础76/2392.P-R2.P-R间期间期 正常正常0.120.20秒。秒。0.22秒：见于秒：见于IAVB；0.12秒：见于秒：见于预激综合征、预激综合征、交界性心律。交界性心律。心房除极开始至心室心房除极开始至心室除极开始时间。除极开始时间。心电图诊断基础77/239 3.QRS 3.QRS波群波群v命名：命名：v时间时间：0.060.10，0.12，R峰时间峰时间:VAT（V1、V2）0.04 VAT（V5、V6）0.05。心电图诊断基础78/239QRSQRS波群命名示意图波群命名示意图心电图诊断基础79/239QRS波群波形特点波群波形特点v正常人正常人V1V1到到V5V5导联，导联，R R波逐步增高，波逐步增高，S S波逐步减低；波逐步减低；v、多呈、多呈rSrS型，型，R/S R/S 1 1，多，多无无Q Q波，但可呈波，但可呈QSQS形；形；V5V5、V6V6多呈多呈qRsqRs、qRqR或或R R波形，波形，R/S1R/S1；vI I、IIII、IIIIII导联普通主波向上。导联普通主波向上。心电图诊断基础80/239正常心电图正常心电图心电图诊断基础81/239电压电压 反应左室导联反应左室导联R波正常值波正常值:RV5 2.5mv，RV5+SV1 3.5mv（F）或）或 4.0mv(M）RaVL 1.2mv，RI 1.5mv，RI+SIII 2.5mv；RaVF 2.0mv。反应右室导联反应右室导联R波正常值：波正常值：RV1 1.0mv，V1R/S 1,RV1+SV5 1.05mv；RaVR 0.5mv。QRS波群电压波群电压心电图诊断基础82/239u肢导低电压肢导低电压:肢导每个肢导每个QRSQRS正向涉及负向波振幅正向涉及负向波振幅相相 加（绝对值）加（绝对值）0.5m0.5m。u绝对低电压绝对低电压:胸导每个胸导每个QRSQRS正向涉及负向波振幅正向涉及负向波振幅相相 加（绝对值）加（绝对值）0.8mv0.8mv。u意意 义：义：1%1%正常人正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。腔积液、扩心病。QRS低电压低电压心电图诊断基础83/239QQ波：波：波：波：除除aVR外其它导联出现外其它导联出现Q波波宽度宽度 0.04；振幅振幅 同一导联同一导联R波波1/4。V1普通无普通无Q波波,但可呈但可呈QS波。波。J点：点：QRS波群终末与波群终末与ST段起始之段起始之交接点。交接点。心电图诊断基础84/2394.ST4.ST段段:正常在等电位线上，正常在等电位线上，亦可有轻度偏移。亦可有轻度偏移。ST段下移：段下移：全部导联均全部导联均 0.05mv;ST段上抬：段上抬：V1V2 0.3mv，V3 0.5mv,其它其它导联导联 0.1mv。QRSQRS波群终点至波群终点至T T波起始波起始心电图诊断基础85/239STST段上移段上移STST段下移段下移 STST段测量段测量心电图诊断基础86/239 5.T波波方向：方向：与与QRS波群主波波群主波方向一致。方向一致。I、II、V4V6、aVR;振幅：振幅：I、II、V4V61/10R 或或0.1mv。心室快速复极时电心室快速复极时电位改变位改变,呈不对称光呈不对称光滑波。滑波。心电图诊断基础87/2396.Q-T6.Q-T间期间期正常正常0.320.44 心率快心率快Q-T短，反之越长短，反之越长校正校正Q-T间期：间期：即即Q-Tc=Q-T/r-r,正常正常Q-Tc 0.44。QRSQRS波波群群起起点点至至T T波波终终末。末。心电图诊断基础88/2397.U波波 在在T波后波后0.020.04出现。出现。v其方向大致与其方向大致与T波一致；波一致；vV3显著；显著；vU波增高见于低血钾；波增高见于低血钾；vU波倒置见于心梗、冠心病。波倒置见于心梗、冠心病。心电图诊断基础89/239三、小儿心电图特点三、小儿心电图特点心率较成人快，心率较成人快，10岁以后与成人相同岁以后与成人相同,P-R间期短，间期短，7岁后趋于恒定（岁后趋于恒定（0.100.17秒）；秒）；P波电压新生儿较高，以后较成人低；波电压新生儿较高，以后较成人低；婴幼儿常呈右室占优势婴幼儿常呈右室占优势QRS图形；图形；T波变异大，新生儿肢导及右胸前导联波变异大，新生儿肢导及右胸前导联T波低平，波低平，倒置。倒置。心电图诊断基础90/239第三节心房心室肥大第三节心房心室肥大心电图诊断基础91/239教学目标和要求教学目标和要求了解：了解：心房、心室肥大原理。心房、心室肥大原理。掌握：掌握：心房、心室肥大心电图特点。心房、心室肥大心电图特点。心电图诊断基础92/239其心电图改变与以下原因相关：其心电图改变与以下原因相关：v心肌除极产生电压增高；心肌除极产生电压增高；v心肌激动时间延长；心肌激动时间延长；v心肌复极次序发生改变。心肌复极次序发生改变。心电图诊断基础93/239一、心房肥大一、心房肥大(Atrial enlargement)右房激动在先（除极指向前下方），右房激动在先（除极指向前下方），左房左房激动在后（除极指向左后方）；右房除极时激动在后（除极指向左后方）；右房除极时间占前间占前2/3,2/3,左房除极时间占后左房除极时间占后2/32/3。所以所以右房肥大右房肥大除极向量与正常左房除极向除极向量与正常左房除极向量时间上重合，量时间上重合，P P波时间并不延长而波时间并不延长而P P波振幅波振幅增高增高；左房肥大左房肥大时时P P波振幅不增高而波振幅不增高而P P波时间延长。波时间延长。心电图诊断基础94/239正常正常P P环示意图环示意图心电图诊断基础95/239正常正常P波示意图波示意图心电图诊断基础96/2391.右房肥大右房肥大 除极更指向前下方除极更指向前下方,总时间不延长。总时间不延长。心电图特点：心电图特点：高而尖高而尖P波波 P波幅度波幅度0.25mv（肢导）；（肢导）；V1导联导联P波直立时波直立时 0.15mv；总时间并不延长。总时间并不延长。常见于肺心病。故称肺性常见于肺心病。故称肺性P波。波。心电图诊断基础97/239右心房肥大示意图右心房肥大示意图心电图诊断基础98/239右心房肥大心电图右心房肥大心电图心电图诊断基础99/2392.左房肥大左房肥大 向左后终末除极向量增大，总除极时间延长。向左后终末除极向量增大，总除极时间延长。心电特点：心电特点：P波时间延长。波时间延长。P波时间波时间0.12;P波常呈双峰，双峰间距波常呈双峰，双峰间距0.04，V1显著显著;V1Ptf超出超出-0.04mmS。多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。波。心电图诊断基础100/239左心房肥大示意图左心房肥大示意图心电图诊断基础101/239左心房肥大心电图左心房肥大心电图心电图诊断基础102/2393.3.双心房肥大双心房肥大 双心房肥大心电特点：双心房肥大心电特点：异异常常高高大大又又增增宽宽双双峰峰P P波波，见见于于风风心心及及一些先心病。一些先心病。心电图诊断基础103/239二、心室肥大二、心室肥大(Ventricular Hypertrophy)正常心室除极综合向量表现左室占优势。正常心室除极综合向量表现左室占优势。1.左室肥大左室肥大 左室占优势更突出左室占优势更突出;QRS最大向量向左后方增大最大向量向左后方增大;并因心肌供血不足等引发并因心肌供血不足等引发ST-T改变。改变。心电图诊断基础104/239左室肥大示意图左室肥大示意图正常、心电图正常、心电图左室肥大时左室肥大时、心电图心电图心电图诊断基础105/239左室高电压表现：左室高电压表现：RV5（或（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（）3.5（）mv，RI 1.5mv，Ravl 1.2mv，RI+SIII 2.5mv，RavF 2.0mv；电轴左偏；电轴左偏；ST段改变：段改变：以以R波为主导联中波为主导联中T波低平、双向或倒波低平、双向或倒置。同时伴有置。同时伴有ST段下移段下移 0.05mv。左室肥大心电图特点左室肥大心电图特点心电图诊断基础106/239左室肥大心电图左室肥大心电图心电图诊断基础107/2392.2.右室肥大右室肥大 u向右前向量突出增大：向右前向量突出增大：RV1（或（或V3R）R/S1 RV1+SV5 1.05mv(重症重症 1.2mv),RavR 0.5mv;u电轴右偏电轴右偏;uST-T改变：改变：右胸前导联右胸前导联T波双向倒置，波双向倒置，ST段压低段压低。心电图诊断基础108/239右室肥大示意图右室肥大示意图正常、正常、QRSQRS波波特点特点右室肥大时、右室肥大时、QRSQRS波特点波特点心电图诊断基础109/239双侧心室肥厚双侧心室肥厚 l.l.只出现一侧肥厚心电图改变。只出现一侧肥厚心电图改变。2.2.近似正常心电图。近似正常心电图。3.3.出现两侧心室肥厚心电图特征出现两侧心室肥厚心电图特征心电图诊断基础110/239左、右室肥大心电图左、右室肥大心电图心电图诊断基础111/239第四节第四节 心肌缺血及心肌缺血及ST-TST-T异常改变。异常改变。Myocardial ischemiaMyocardial ischemia心电图诊断基础112/239教学目标和要求教学目标和要求了解：了解：心肌缺血基本图形及机制。心肌缺血基本图形及机制。掌握：掌握：经典心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。经典心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。心电图诊断基础113/239 心肌莫一部分发生缺血时将影响心室复极正心肌莫一部分发生缺血时将影响心室复极正常进行，从而产生常进行，从而产生ST-TST-T向量改变。向量改变。v复极与传导无关，只与心肌温度、压力、复极与传导无关，只与心肌温度、压力、代谢相关代谢相关;v正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可看作是从心外膜到心内膜次序。看作是从心外膜到心内膜次序。心电图诊断基础114/239（一）心内膜下心肌供血不足：（一）心内膜下心肌供血不足：复极较正常更推迟，因最终无与之抗衡心复极较正常更推迟，因最终无与之抗衡心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，致致T T波幅度增加波幅度增加高大高大T T波波。一、一、心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型心电图诊断基础115/239（二）心外膜下心肌缺血（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）透壁性心肌缺血）引发心肌复极次序逆转，出现与正常方向引发心肌复极次序逆转，出现与正常方向 相反相反T T向量，向量，出现倒置出现倒置T T波。波。心肌缺血时心肌缺血时T T波改变外还能够或同时有波改变外还能够或同时有STST段改段改变变。此与细胞内钾离子浓度异常，出现此与细胞内钾离子浓度异常，出现“过分极化过分极化”相关。相关。心电图诊断基础116/239以上改变见于：以上改变见于：1.1.冠心病冠心病;2.2.心肌炎心肌炎;3.3.心肌病心肌病 ;4.4.各种器质性心脏病。各种器质性心脏病。心电图诊断基础117/239心肌缺血示意图心肌缺血示意图心电图诊断基础118/239心电图诊断基础119/239心电图诊断基础120/239（一）经典心绞痛（一）经典心绞痛v面向缺血部位导联一时性面向缺血部位导联一时性STST段水平下移或垂直下段水平下移或垂直下移移0.1mv0.1mv。和（或）和（或）T T波倒置；波倒置；v或连续性或连续性STST段水平下移或垂直下移段水平下移或垂直下移0.05mv0.05mv。和。和（或）（或）T T波倒置、低平、双向。波倒置、低平、双向。二、二、心绞痛心绞痛心电图诊断基础121/239（二）变异性心绞痛（二）变异性心绞痛选择性导联出现暂时性选择性导联出现暂时性STST段斜性上升伴有高耸段斜性上升伴有高耸T T波，波，对应导联对应导联STST段下移；段下移；疼痛消失后疼痛消失后ST-TST-T恢复正常；恢复正常；疼痛无诱因且猛烈，多伴心律失常；疼痛无诱因且猛烈，多伴心律失常；若连续性若连续性STST段抬高提醒为心梗。段抬高提醒为心梗。心电图诊断基础122/239慢性冠状动脉供血不足：慢性冠状动脉供血不足：1 1、STST段改变，段改变，STST段下移段下移0.05mv0.05mv；2 2、T T波改变，低平、双向、倒置；波改变，低平、双向、倒置；3 3、U U波倒置；波倒置；4 4、传导阻滞或各种心律失常；、传导阻滞或各种心律失常；5 5、左心室肥厚。、左心室肥厚。心电图诊断基础123/239第五节第五节 心肌梗死心肌梗死 Myocardial Myocardial infarctioninfarction（MIMI）心电图诊断基础124/239教学目标和要求教学目标和要求了解：了解：心肌梗死基本图形及原理。心肌梗死基本图形及原理。掌握：掌握：心肌梗死心电图图形演变及定位特点。心肌梗死心电图图形演变及定位特点。心电图诊断基础125/239 1.1.缺血性缺血性T T波改变波改变（Myocardial Myocardial ischemiaischemia）2.2.损伤性损伤性STST段改变段改变（Myocardial injuryMyocardial injury）3.3.坏死性坏死性Q Q波波（Myocardial infarctionMyocardial infarction）一、基本图形及机制：一、基本图形及机制：心电图诊断基础126/239缺血型改变缺血型改变 当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立T T波，成对称性。波，成对称性。当缺血发生于心外膜时，出现对称性倒置当缺血发生于心外膜时，出现对称性倒置T T波波损伤性改变损伤性改变 伴伴随随缺缺血血时时间间延延长长，缺缺血血程程度度深深入入加加重重，就就会会出出现现损损伤伤型型改改变变，表表现现为为STST段段显显著著抬抬高高，并并可可呈呈单单向向曲曲线。线。坏死型改变坏死型改变 心肌更深入缺血，造成细胞变形、坏死，心电图心肌更深入缺血，造成细胞变形、坏死，心电图上出现异常上出现异常Q Q波（宽度波（宽度0.040.04、深度、深度1/4R)1/4R)或者或者QSQS波。波。心电图诊断基础127/239心电图诊断基础129/239损伤性电流学说损伤性电流学说心电图诊断基础130/239除极受阻学说除极受阻学说心电图诊断基础131/239坏死性坏死性Q Q波发生机制波发生机制心电图诊断基础132/239早期：早期：（数分（数分数小时）数小时）QRS振幅增高，振幅增高，ST段损伤面斜性段损伤面斜性 抬高，抬高，T波振幅增高；波振幅增高；急性期急性期：（数小时、数日数小时、数日数周）数周）ST段抬高呈单向曲线段抬高呈单向曲线，T波由高耸变低，波由高耸变低，异常异常Q波可有可无；波可有可无；近期：近期：（数周数周数月）数月）T波倒置，波倒置，ST段恢复正常，坏死性段恢复正常，坏死性 Q波存在；波存在；稳定时：稳定时：（数月（数月几年）几年）ST段及段及T波演变结束恢复正常，波演变结束恢复正常，只留下坏死性只留下坏死性Q波。波。二、心肌梗死图形演变及分期二、心肌梗死图形演变及分期心电图诊断基础133/239心梗演变及分期心梗演变及分期心电图诊断基础134/239心电图诊断基础135/239广泛前壁心梗：广泛前壁心梗：V1V5（V2V6）；）；前间壁心梗：前间壁心梗：V1V3；前壁：前壁：V3、V4（V5）；）；不足前壁心梗：不足前壁心梗：V3、V4（V2）；）；前侧壁心梗：前侧壁心梗：I、aVL、V4V6；高侧壁心梗：高侧壁心梗：I、aVL；下壁心梗：下壁心梗：II、III、aVF；后