急性心肌梗塞专家讲座.pptx

急性心肌梗塞急性心肌梗塞定义：是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止，变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久急性缺血所致。原因通使对应心肌严重而持久急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变基础常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变基础上继发血栓形成造成冠状动脉连续、完全阻塞上继发血栓形成造成冠状动脉连续、完全阻塞急性心肌梗塞第1页急性心肌梗塞急性心肌梗塞 临临床床上上有有猛猛烈烈而而较较长长时时间间胸胸骨骨后后疼疼痛痛、坏坏死死组组织织引引发发全全身身反反应应(发发烧烧、白白细细胞胞增增高高，红红细细胞胞沉沉降降率率加加紧紧)、血血清清心心肌肌酶酶活活力力增增高高及及心心电电图图STST段段抬抬高高呈呈动动态态改改变变，可可发发生生心心律律失失常常，休休克或心力衰竭克或心力衰竭急性心肌梗塞第2页急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞第3页急性心肌梗塞急性心肌梗塞诊疗诊疗经典临床症状经典临床症状特征性心电图改变特征性心电图改变心脏损害血清学标识阳性心脏损害血清学标识阳性急性心肌梗塞第4页急性心肌梗塞临床症状急性心肌梗塞临床症状1.AMI诊诊疗疗时时临临床床表表现现，与与梗梗死死面面积积大大小小、部部位位、冠冠状状动动脉脉侧侧支支血血管管情情况况亲亲密密相相关关：诱诱发发原原因因 先先兆兆：1/21/2病病人人发发病病前前数数日日有有乏乏力力、胸胸部部不不适适、气气急急、烦烦躁躁、心心绞绞痛痛等等前前驱驱症症状状；经经典典疼疼痛痛；全全身身症症状状：有有发发烧烧、心心动动过过速速、白白细细胞胞增增高高和和血血沉沉增增快快等等；胃胃肠肠道道症症状状：可可伴伴有有显显著著恶恶心心、呕呕吐吐和和上上腹腹痛痛。心心律律失失常常：多多发发生生在在起起病病1-21-2周周内内，而而以以2424小小时时内内最最多多见见。可可伴伴乏乏力力、头头晕晕、晕晕厥厥等等症症状状，以以室室性性心心律律失失常常最最多多。房房室室传传导导阻阻滞滞和和束束支支传传导阻滞也较多见。导阻滞也较多见。心力衰竭。心力衰竭。低血压和休克。低血压和休克。体征体征 急性心肌梗塞第5页急性心梗急性心梗临床症状临床症状-诱发原因诱发原因平平静静或或睡睡眠眠时时：迷迷走走神神经经活活性性增增高高，易易发发生生冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛饱饱餐餐后后：血血脂脂增增高高，血血液液粘粘稠稠度度增增高高，血血小小板易于聚集造成血栓形成板易于聚集造成血栓形成用用力力大大便便：心心脏脏负负荷荷加加重重，增增加加心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧频发心绞痛病人频发心绞痛病人原来并无症状者原来并无症状者急性心肌梗塞第6页 急性心肌梗塞临床症状急性心肌梗塞临床症状-疼痛疼痛经典经典AMI疼痛特点疼痛特点部位在胸骨后或左侧胸部；多无显著诱因部位在胸骨后或左侧胸部；多无显著诱因范围为病人自己拳头大小范围为病人自己拳头大小性质为压榨样性质为压榨样连连续续时时间间多多超超出出0 0分分钟钟，有有时时可可达达数数小小时时或或数天数天休息和含服硝酸甘油后不能缓解休息和含服硝酸甘油后不能缓解可向颈部、肩背部、上肢等部位放射可向颈部、肩背部、上肢等部位放射疼痛猛烈时伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐疼痛猛烈时伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐急性心肌梗塞第7页急性心肌梗塞第8页急性心肌梗塞心电图诊疗标准急性心肌梗塞心电图诊疗标准1 1.新出现波（新出现波（0.03s0.03s和或和或1/4R1/4R），并最少出现在），并最少出现在以下以下3 3组导联中一组导联有组导联中一组导联有2 2个或个或2 2个以上导联，个以上导联，、aVFaVF，V V1-61-6 ，、aVLaVL2.2.新出现新出现STST段抬高或下降（段抬高或下降（1.0mm)1.0mm)3.3.有急性心肌梗塞临床症状并有新出现完全性左束支有急性心肌梗塞临床症状并有新出现完全性左束支阻滞阻滞急性心肌梗塞第9页心电图特征性改变心电图特征性改变有有Q波波心心肌肌梗梗死死者者，在在面面向向透透壁壁心心肌肌坏坏死死区区导导联联上上出出现现以以下特征性改变：下特征性改变：宽而深宽而深Q波（病理性波（病理性Q波）波）ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T波倒置，往往宽而深，两肢对称波倒置，往往宽而深，两肢对称 在背向透壁心肌坏死区导联上则出现相反改变在背向透壁心肌坏死区导联上则出现相反改变,即即R波增高，波增高，ST段压低，段压低，T波增高波增高在在无无Q波波心心肌肌梗梗死死中中心心内内膜膜下下心心肌肌梗梗死死者者，则则不不出出现现病病理理性性Q波波，发发生生ST段段压压低低0.1mV0.1mV，但但aVRaVR导导联联（有有时时还还有有V1导联）导联）ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波倒置波倒置急性心肌梗塞第10页急性心肌梗塞心电图动态改变（急性心肌梗塞心电图动态改变（1）起起病病数数小小时时内内,可可无无异异常常或或出出现现异异常常高高大大两两肢肢不不对对称称T波波数数小小时时后后，ST段段显显著著抬抬高高，弓弓背背向向上上与与直直立立T波波连连接接，形形成成单单相相曲曲线线。1-2天天内内出出现现病病理理性性Q波波，R波波降降低低，是是为为急急性性期期改改变变。Q波波在在3-4天天内内稳稳定定不不变变，以以后后70%-80%永久存在永久存在 ST段段抬抬高高连连续续数数日日至至2周周左左右右逐逐步步回回到到基基线线，T波波则则变变为平坦或倒置。是为亚急性期性改变为平坦或倒置。是为亚急性期性改变急性心肌梗塞第11页急性心肌梗塞心电图动态改变（急性心肌梗塞心电图动态改变（2）数数周周至至数数月月后后，T波波呈呈V形形倒倒置置，两两肢肢对对称称，是是为为慢慢性性期期性性改改变变。T波波倒倒置置可可永永久久存存在在，也也可可在在数数月月至至多多年年内内逐步恢复。逐步恢复。无无Q波波心心肌肌梗梗塞塞中中心心内内膜膜下下心心肌肌梗梗塞塞：先先是是ST段段普普遍遍压压低低(除除aVR),继继而而T波波倒倒置置,但但一一直直不不出出现现Q波波,ST段段和和T波改变连续存在波改变连续存在1-2天以上天以上急性心肌梗塞第12页急性心肌梗塞定位诊疗急性心肌梗塞定位诊疗局限前壁：局限前壁：V3-5前间隔：前间隔：V1-3 前侧壁：前侧壁：V5-7、aVLaVL 广泛前壁：广泛前壁：V1-5 aVLaVL 下壁：下壁：、aVFaVF下间壁：下间壁：V1-3 、aVFaVF下侧壁：下侧壁：V5-7 、aVFaVF高侧壁：高侧壁：aVLaVL、正后壁：正后壁：V7-8急性心肌梗塞第13页 急性前壁心梗超急损伤期发展为损伤型急性前壁心梗超急损伤期发展为损伤型心电图心电图急性心肌梗塞第14页急性下壁及右心室心梗急性下壁及右心室心梗急性心肌梗塞第15页急性非透壁心梗演变过程急性非透壁心梗演变过程急性心肌梗塞第16页陈旧性广泛前壁心梗合并室壁瘤陈旧性广泛前壁心梗合并室壁瘤急性心肌梗塞第17页急性广泛前壁心梗急性广泛前壁心梗急性心肌梗塞第18页急性下壁及前壁心肌梗死急性下壁及前壁心肌梗死急性心肌梗塞第19页陈旧性下壁及后壁心肌梗死陈旧性下壁及后壁心肌梗死急性心肌梗塞第20页陈旧性前间壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死急性心肌梗塞第21页陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死急性心肌梗塞第22页心绞痛发作前后心电图心绞痛发作前后心电图心绞痛发作前心电图心绞痛发作前心电图发作时心电图发作时心电图急性心肌梗塞第23页三、心脏生化标识物三、心脏生化标识物肌酸激酶：肌酸激酶：CK-MB心脏肌钙蛋白：心脏肌钙蛋白：cTnT、cTnI肌红蛋白：肌红蛋白：低分子血红蛋白，释放速度快，低分子血红蛋白，释放速度快，敏感性高；但连续时间短，特异性差。敏感性高；但连续时间短，特异性差。UA(-),USTEMI(+)急性心肌梗塞第24页不稳定心绞痛和急性心梗判别不稳定心绞痛和急性心梗判别 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 病史、心电图、心肌损伤标识物病史、心电图、心肌损伤标识物阴性阴性。ST段抬高性和非段抬高性和非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 病史病史 心电图：动态改变更长时间心电图：动态改变更长时间 心肌损伤标识物心肌损伤标识物阳性阳性。急性心肌梗塞第25页AMI血清标识物及检测时间项目项目 肌红蛋白肌红蛋白 cTnI cTnT CK CK-MB 出现时间（出现时间（h）1-2 2-4 2-4 6 3-4 100%敏感敏感 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间（峰值时间（h）4-8 10-24 10-24 24 10-24 连续时间（连续时间（d）0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 急性心肌梗塞第26页急性心肌梗塞并发症急性心肌梗塞并发症乳头肌功效失调或断裂乳头肌功效失调或断裂心脏破裂心脏破裂心室壁瘤心室壁瘤栓塞栓塞心心肌肌梗梗死死后后综综合合症症：发发病病率率约约10%，于于心心梗梗后后数数周周至至数数月月内内出出现现，可可重重复复发发作作，表表现现为为心心包包炎炎、胸胸膜膜炎炎或或肺肺炎炎，有有发发烧烧、胸胸痛痛、白白细细胞胞增增多和血沉增快。多和血沉增快。急性心肌梗塞第27页急性心肌梗塞治疗急性心肌梗塞治疗普通治疗：休息、吸普通治疗：休息、吸氧、监测、止痛、保氧、监测、止痛、保持大便通畅、溶栓、持大便通畅、溶栓、抗血小板治疗、抗凝抗血小板治疗、抗凝疗法等。疗法等。再灌注治疗：溶栓、再灌注治疗：溶栓、急诊急诊PCI、急诊、急诊CABG急性心肌梗塞第28页选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术正常左冠状动脉正常左冠状动脉正常左冠状动脉正常左冠状动脉冠状动脉狭窄处冠状动脉狭窄处冠状动脉狭窄处冠状动脉狭窄处急性心肌梗塞第29页介介 入入 治治 疗疗治疗前治疗前治疗后治疗后急性心肌梗塞第30页STEMI治疗治疗-介入治疗介入治疗(PCI)急性心肌梗死紧急介入治疗急性心肌梗死紧急介入治疗急性心肌梗塞第31页