老人的急性心肌梗死专家讲座.pptx

老年人急性心肌梗死 Acute Myocardium Infarction in elderly 老人的急性心肌梗死第1页急性心肌梗死（AMI）nAMI是指在冠状动脉病变基础上，发生连续和严重心肌缺血所致心肌急性坏死；n病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠脉急性闭塞；n及时诊疗是正确治疗基础；老人的急性心肌梗死第2页动脉粥样硬化血栓形成老人的急性心肌梗死第3页心脏 及冠状动脉正面后面老人的急性心肌梗死第4页 发病情况（1）nAMI发病率随年纪增高而逐步增高。nAMI在男性发病高峰为5059岁，n女性为6069岁。n伴随年纪增加性别之间差异逐步缩小。Peel分析了865例AMI患者资料，男女发病百分比为50岁以下71，5059岁101，6069岁41，7079岁11。老人的急性心肌梗死第5页发病情况（2）nAMI病死率随增龄上升。n我国解放军总医院1988年汇报631例老年总死亡率非老年 60-6970-7980死亡率（%）21.911162654.4老人的急性心肌梗死第6页北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关原因研究院死亡率及其相关原因研究(1)n1998年至年间2108例急性心肌梗死病人住院死亡率现况，从临床临床和管理管理两方面对其相关原因进行探讨，并结合对死亡病历分析，找出可能死亡原因.主要结果显示：n1.粗住院死亡率为8.9.随年纪年纪增加住院死亡率可由45岁2.1上升至75岁20.8（P0.001）.女性女性病人住院死亡率（13.2）显著高于男性男性病人住院死亡率（7.3），（P0.001），经年纪校正后仍显示女性住院死亡率较高.n2.接收急诊经皮冠状动脉介入治疗治疗、急诊静脉溶栓、完全保守治疗病人住院死亡率分别为3.8、7.7、15.4.五年来治疗性介入伎俩所占百分比逐年增加.老人的急性心肌梗死第7页北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关原因研究院死亡率及其相关原因研究(2)n3.心脏科心脏科医师组病人住院死亡率（7.5）显著低于非非心脏科心脏科医师组病人住院死亡率（25.5，P0.001）.高年资高年资心脏科医师组病人住院死亡率（4.9）显著低于中、低年资中、低年资心脏科医师病人在院死亡率（9.0、8.6，P0.05）.n4.由非心脏科室入院并出院非心脏科室入院并出院病人住院死亡率（24.7）显著高于从心脏科室入院并出院心脏科室入院并出院病人住院死亡率（6.6，P0.001），也高于从非心脏科室入院并转由心脏科室出院病人住院死亡率（10.2，P0.05）.重返冠心病监护病房率为2.3，病人住院死亡率(11.1)高于单次冠心病监护病房住院病人死亡率（6.9）.5.188例死亡病例中入院3日内死亡者97例，占死亡病例51.6.在能够找到病案130例死亡病例中漏诊者占7.7，主要死因为泵衰竭（占48.9），恶性心律失常(占14.5），心脏破裂（占11.0）.老人的急性心肌梗死第8页发病情况（3）nAMI危险原因有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。老人的急性心肌梗死第9页发病情况（4）n一些客观原因对AMI发作起到一定诱发和促发作用。n饮食起居：包含体力活动过分，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神担心、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。气候原因；临床实践中发觉与老年AMI发病相关特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日改变大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年AMI冬季、春季发病较多。昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI发生多在晨6时12时。老人的急性心肌梗死第10页发病机理（1）n心肌梗死基本病变是冠状动脉粥样硬化。在此基础上发生以下原因，使心肌发生急性、严重、持久缺血而发生急性心肌坏死。老人的急性心肌梗死第11页发病机理（2）n1.冠状动脉内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉连续痉挛，使管腔快速发生完全闭塞，此时若无侧支循环充分建立，该动脉所供给心肌则发生坏死。n2.在冠状动脉硬化基础上，发生严重心律失常、休克、心排血量骤然下降、冠状动脉灌注锐减。n3.猛烈体力活动，情绪过分激动，血压骤升以及用力排便，致使左心负荷增加，儿茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脉供血显著不足。n4.饱餐或摄入过多脂肪后血脂升高，血液粘滞度增加，血流迟缓，造成心肌严重缺血，发生心肌坏死。n5.睡眠时迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血坏死。老人的急性心肌梗死第12页临床表现（1）n先兆：是指在临近心肌梗死前数天出现与AMI亲密相关一些临床表现。先兆多发生在心肌梗死前一周。常见先兆症状有：n1.突然出现或发生较以往更猛烈而频繁心绞痛，连续时间较以往长，诱因不显著，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴有恶心、呕吐、大汗、心律失常或血压波动较大。心电图可出现ST段一过性抬高或下降，T波高尖或倒置。n2.出现胸闷气短，不名诱因呼吸困难，胸部沉重或压迫感。n3.食欲下降、上腹涨满、上腹痛消化道症状，以及缺乏局部病灶异位疼痛，如牙痛、咽痛、下颌及颈部痛等。老人的急性心肌梗死第13页临床表现（2）n主要症状：n1.疼痛：老年可出现非经典疼痛或无痛性心肌梗塞 n2.全身症状：n3.呼吸困难：是老年患者最常见症状之一，伴有咳嗽、紫绀、烦躁等。另外突发左心衰竭，或慢性心衰患者心衰症状突然加重，可能是老年AMI患者唯一表现。n4.胃肠道症状：老人的急性心肌梗死第14页临床表现（3）n5.低血压和休克：n6.意识障碍：n7.猝死：n8.脑血管意外：n9.心律失常：老人的急性心肌梗死第15页临床表现（4）n体征：心脏浊音界可轻中度扩大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。10%20%病人在发病后23天出现心包摩擦音，多在12天内消失，少数连续一周以上。发觉二尖瓣乳头肌功效失调者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮收缩期杂音。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现相关体征和血压改变。老人的急性心肌梗死第16页老年人AMI临床特点 n1.老年人AMI疼痛症状不经典，无痛性心肌梗死较多见。n 2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。n 3.原有基础疾病症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI主要症状胸闷、心慌、气短共存而重合，易忽略AMI存在。n 4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。n 5.老年AMI患者并发症多，预后差。老人的急性心肌梗死第17页试验室检验（1）n1.白细胞计数：n2.红细胞沉降率增快，可连续13周。n3.血清酶：AMI时因为心肌细胞不可逆损伤坏死，心肌内各种酶释放进入血液循环，引发血清酶升高。在AMI病程中动态检测心肌酶活性对确诊、病情监护、病期判断、梗死面积评定和预后判断有主要意义。老人的急性心肌梗死第18页试验室检验（2）升高达峰消失 肌红蛋白 2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老人的急性心肌梗死第19页试验室检验（3）优点缺点肌红蛋白出现早，敏感性高特异性不强肌钙蛋白n能发觉少许心肌坏死，诊疗敏感性高，预后评定价值大n连续时间长达10-14天，对判断新梗死不利CK-MBn发觉较大范围心肌梗死，评价溶栓再通n正常不能除外微灶梗死，不能有效评定预后老人的急性心肌梗死第20页心电图（ECG）n急性心肌梗死心电图特点：n面向心肌坏死区导联出现宽而深病理性Q波。n面向坏死区周围损伤区导联出现ST段弓背向上型抬高，并与直立T波连结形成单向曲线。n面向损伤区周围缺血区导联出现倒置或低平T波，有时展现出“冠状T”。n上述改变出现动态演变。老人的急性心肌梗死第21页老年人心电图常出现问题n正后壁梗死，须加作V7-V9方可见到病理Q波。n小灶性梗死、心内膜下心肌梗死。仅表现缺血性T波演变过程，或只出现ST-T缺血型或损伤型改变而无QRS波群显著异常。nAMI被合并其它异常ECG所掩盖。n左前半阻滞是老年人传导系统常见阻滞类型，常可掩盖膈面梗死Q波或掩盖前间壁梗死。老人的急性心肌梗死第22页诊 断 n经典临床表现；ECG动态演变；心肌酶异常；有任何2个均可确诊。n老年人有以下情况应警觉AMI：n1.初发心绞痛，运动后呼吸困难n2.突发不明原因低血压、休克、心衰或严重心律失常n3.原有心绞痛加重和改变n4.上臂、上腹、上颌痛或咽痛、牙痛n5.难以解释动脉栓塞和脑血管意外n6.难以解释心包炎或肩手综合征老人的急性心肌梗死第23页判别诊疗（1）n1.不稳定心绞痛：心绞痛性质部位与AMI相同，但发作较频繁，每次发作历时短，普通不超出15分钟（30分钟），常有诱发原因，不伴低血压，无血清心肌酶学改变，ECG无演变特点，常为硝酸甘油所缓解。n2.急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引发胸痛、气急和休克，有右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音等右心负荷急剧增加表现。老人的急性心肌梗死第24页判别诊疗（2）n3.急腹症：有腹部症状，ECG无改变n4.主动脉夹层动脉瘤：胸痛猛烈，无ECG及血清心肌酶特征性改变，X线胸片、CT、超声心动图可见主动脉显著增宽。n5.食道裂孔疝:n6.心包炎、心肌炎：ECG广泛ST上抬，没有AMI时动态演变过程，多无血清酶改变。老人的急性心肌梗死第25页判别诊疗（3）n7.肥厚型心肌病：尤其是特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，在临床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左缘或心尖区有-级收缩期杂音。ECG有Q波但窄而深，持久不变且无AMIST-T改变。n8.气胸：影像学老人的急性心肌梗死第26页血管完血管完全闭塞全闭塞CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白 血管未完血管未完全闭塞全闭塞心电图心电图血管腔血管腔时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！冠脉内血栓形成，急性闭塞老人的急性心肌梗死第27页Left Ventricular Remodeling Following Myocardial Infarction Acute infarction,hoursAcute infarction,hours to daysAcute infarction,days to months老人的急性心肌梗死第28页AMI治疗抢救处理 nAMI两大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）n过去30年来，AMI治疗取得巨大进展和突破，包含CCU建立（心电监测、除颤、血液动力学检测），药品治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）,再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）n30天病死率从CCU前期30%CCU期15%再灌注时期5%.老人的急性心肌梗死第29页AMI治疗标准n连续心电监测，及时发觉和处理心律失常n维持血液动力学稳定n限制和缩小心肌梗死面积（再灌注治疗和降低心肌耗氧量）n抗凝抗血小板治疗n其它老人的急性心肌梗死第30页AMI治疗 流程n普通治疗：CCU、镇痛、吸氧 n再灌注治疗（1）溶栓r-tPA，UK，rSK（2）急诊PTCAn药品治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板制剂、抗凝剂n并发症治疗：n梗塞恢复期（出院前）治疗血运重建术（PTCA、CABG）老人的急性心肌梗死第31页普通治疗n马上收入CCU（PTCA者入导管室）：卧床休息，连续心电血压监护，吸氧，建立IV通道，马上给予ASA300mg Po，PTCA再加抵克力得500 mg Po，做好溶栓或PTCA准备工作，给予镇静、通便和半流饮食。n镇痛：吗啡首选，10-15分可重复，总量15mg.作用镇痛+抗心肌缺血。副作用呼吸抑制、恶心、呕吐。老人的急性心肌梗死第32页再灌注治疗（Reperfusion therapy)n主要包含溶栓和急诊PTCA+支架植入n能使急性闭塞得冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；n能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改进血流动力血；n能保护心功效，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；n降低住院病死率，并改进长久预后；n是Q 型AMI最主要抢救办法，而且开始越早越好nCABG：国内条件不具备，可使用于不能介入治疗左主干闭塞引发心源性休克。老人的急性心肌梗死第33页溶栓治疗(1)优点：n国内已普及和推广；n方便，不需特殊仪器设备和专业人员；n基层医院也可开展；n再通率可达60-80%n缺点：有禁忌症；有出血倾向、出血性疾病、怀疑主动脉夹层、长时间创伤性心肺复苏、血压200/120mmHg、感染性心内膜炎、高度怀疑左室附壁血栓、溶栓剂过敏、近期有外伤史、二周内有手术史者。nTIMI 级血流低，30-35%n再闭塞率高，约30%n出血并发症，颅内出血0.5-1.0%.老人的急性心肌梗死第34页溶栓治疗(2)n适应症nAMI伴ECG ST段上抬连续30分钟，含NTG未恢复者；n年纪70岁n发病12小时n无溶栓禁忌症者。老人的急性心肌梗死第35页溶栓治疗(3)禁忌症怕出血并发症n有出血倾向和凝血功效障碍者n出血性疾病：胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者n不能控制高血压（160/110mmHg）n六个月内TIA或脑血管并发作史n两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；n严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功效损害者。老人的急性心肌梗死第36页溶栓治疗(4)溶栓剂n链激酶（SK）、n尿激酶（UK）、n重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）n重组链激酶（rSK）可冠脉内给药，也可静脉内给药。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在70分钟者降低50%，而溶栓在70分钟进行，病死率为8.7%。老人的急性心肌梗死第37页溶栓治疗方案（1）UK 国家8.5攻关溶栓方案n溶前口服ASA300mg，统计基础ECG，化验血八项ACT，电解质，肝功效和心肌酶，并防止肌注药品；nUK150-200万IU+0.9%NS100ml静点30完成n开始后2-3小时内每30做ECG一份；观察患者HR、BP、胸痛改变；捕捉冠脉再通征象；观察神志改变和出血倾向。n24小时内测酶，看酶峰提前是否n溶栓后8小时起用肝素7500U IH Q12hx7d，同时服ASA 300mgQdx7d,然后改50mgQd，终生服药。n溶栓后检测出、凝血指标；n再通率60-70%老人的急性心肌梗死第38页溶栓治疗方案（2）nr-tPA（50mg）TUCC方案n溶栓前普通准备同上，ASA300mg+肝素5000IU IVnr-tPA 8mg IV bolus,42mg ivgttx90nr-tPA输毕马上给肝素1000IU/minx48小时（维持aPTT60Sec左右）n改皮下肝素7500IUQ12hx5天n术中注意事项和观察指标同上n溶后45-1hr多能再通，再通率80-85%n用量小、效果好，必要时还可用100mgn对再闭塞者可再溶老人的急性心肌梗死第39页冠脉再通判断n胸痛显著减轻或缓解；nECG上抬ST段在2hr内回复50%以上；n出现再灌注心律失常（频发室早，加速性室性自主心律，室颤，严重心动过缓，AVB），经处理都能恢复。n酶峰提前（CK-MB前移到14小时内）老人的急性心肌梗死第40页并发症n出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。n过敏：SK常见，寒战、发烧、支气管哮喘和皮疹。n低血压：SK、rSK多见，也可能是下壁、后壁AMI再灌注所致老人的急性心肌梗死第41页溶栓治疗中存在问题n再通率低，TIMI /级血流率60-80%TIMI 级血流率40-50%n禁忌症适合溶栓者仅50%左右n出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。老人的急性心肌梗死第42页急诊PTCA+支架优点：n冠脉再通率高，约90%nTIMI 级血流率高达85%n再闭塞率很低n无出血并发症n禁忌症极少缺点：n需要一定条件设备和一组专业人员n难以普及到基层医院老人的急性心肌梗死第43页药品治疗（1）n硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝剂无禁忌症者均必须使用n镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用nG-I-K：可用可不用，最好不用n降脂药老人的急性心肌梗死第44页药品治疗（2）硝酸酯nNTG、ISDN、5-单硝等；nNTG ivgtt 10-20ug/minx48hr,同时口服制剂n抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功效nLVEDP40%、室壁张力，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生n是AMI必用药品之一n副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI时易发生老人的急性心肌梗死第45页药品治疗（3）-受体阻滞剂：n乐克、氨酰心胺等n使HR、SBP和心肌耗氧量n能缩小梗塞面积n阻滞儿茶酚胺作用，抗室性心律失常n改进血液动力学和心功效，抑制左室扩大和重构n改进预后n无禁忌症，必须使用，可PO/IVn副作用：窦缓、AVB、使心衰加重。老人的急性心肌梗死第46页药品治疗（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）n抑制循环和组织中RAA系统活性n扩血管、降低心脏后负荷、改进血液动力学和心功效n有效预防AMI后左室扩张和重构，预防心衰发生n限制和缩小梗塞面积nAMI只要无禁忌症（低血压，双肾动脉狭窄，肾衰）必须使用，且易早期应用n用量宜从小到大，渐增加到目标剂量n副作用：低血压、咳嗽和肾功效损害，停药即好老人的急性心肌梗死第47页药品治疗（5）ARBS（沙坦类）n血管担心素受体1阻滞剂，在受体水平阻断Ang作用n能完全阻断RAA系统nAng更易激活AT2，产生有利作用n能防治AMI左室重构n无咳嗽副作用n临床上可作为ACEI替换品，用于不能耐受ACEI患者治疗老人的急性心肌梗死第48页抗血小板和抗凝(Antiplatelet and Anticoagulation therapy)n抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率25-50%，全部患者都应使用；nASA：剂量0.3x1周，再改50mgQD,终生服用n抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有利于IRCA再通或保持通畅，应常规使用。老人的急性心肌梗死第49页其它药品治疗钙拮抗剂：钙拮抗剂：n硝苯地平在AMI时禁用，可反射HR，增加死亡率n特殊情况下，如冠脉重复痉挛，可用合心爽镁制剂：镁制剂：n在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未经过者应用能死亡率n对并发室性心律失常者可用GIKn理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓治疗未经过者，可能有害，因大量液体可造成容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；对已再灌注患者有益是否，待临床试验验证老人的急性心肌梗死第50页梗塞恢复期（出院前）治疗n冠脉+左室造影（应该做，或必须做）n血运重建治疗：PTCA+支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术n降脂治疗老人的急性心肌梗死第51页老年人AMI临床特点 n1.老年人AMI疼痛症状不经典，无痛性心肌梗死较多见。n 2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。n 3.原有基础疾病症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI主要症状胸闷、心慌、气短共存而重合，易忽略AMI存在。n 4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。n 5.老年AMI患者并发症多，预后差。老人的急性心肌梗死第52页试验室检验（2）升高达峰消失 肌红蛋白 2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老人的急性心肌梗死第53页限制和缩小心肌梗死面积药品治疗办法主要有那几个n溶栓剂n硝酸酯类药品n-受体阻滞剂nACEI老人的急性心肌梗死第54页老人的急性心肌梗死第55页